肝功能評(píng)測(cè)方法和臨床意義

肝功能評(píng)測(cè)方法和臨床意義第1頁/共30頁肝功能評(píng)測(cè)方法和臨床意義第2頁/共30頁肝臟的主要功能合成功能：蛋白質(zhì)、脂肪、凝血因子等。代謝功能：如糖、脂肪、激素等。轉(zhuǎn)運(yùn)功能：如膽紅素及膽汁酸。解毒功能：如對(duì)各種化合物。第3頁/共30頁一、反映肝實(shí)質(zhì)損害的指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）：是最常用的敏感指標(biāo)，1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，血清ALT水平即可升高1倍。在組織器官中的分布大致為：肝>腎>心>肌肉。第4頁/共30頁谷草轉(zhuǎn)氨酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）：在組織器官中的分布大致為：心>肝>肌肉>腎。大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)，所以對(duì)肝細(xì)胞損傷的敏感度不如ALT；AST持續(xù)升高，數(shù)值超過ALT往往提示肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，是慢性化程度加重的標(biāo)志。第5頁/共30頁雖然肝內(nèi)AST絕對(duì)值超過ALT，AST/ALT比值為2.5:1。正常人血清AST/ALT比值>1，平均為1.15。比值<1提示慢性、重癥損傷，急性早期患者或肝炎輕型患者，比值下降至0.56，阻塞性黃疸患者常<1；肝硬化患者上升到1.44；慢活肝患者也常高于正常值。第6頁/共30頁肝癌患者比值上升，病程越長，比值越高，臨死前絕大部分超過1.5。酒精性肝炎AST/ALT>2，另外要排除口服聯(lián)苯雙酯、五酯膠囊、雙環(huán)醇藥物，因?yàn)槁?lián)苯雙酯、五酯膠囊、雙環(huán)醇降A(chǔ)LT明顯，對(duì)AST效果差。AST/ALT>1時(shí)要排除肌病。第7頁/共30頁臨床意義ALT、AST升高提示肝細(xì)胞被破壞、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)淤積線粒體損傷。ALT顯著升高見于各種肝炎急性期患者、藥物性肝損傷患者；中度升高見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心肌梗塞患者；輕度升高見于脂肪肝、阻塞性黃疸及膽道炎癥患者。第8頁/共30頁AST顯著升高可見于心肌梗塞急性發(fā)作、各種急性肝炎患者、術(shù)后病人、藥物中毒性肝細(xì)胞壞死者；中度升高見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心肌炎患者。輕度升高見于肌炎、胸膜炎、腎炎、腦炎及肺炎患者。第9頁/共30頁乳酸脫氫酶（LDH）LDH在人體內(nèi)分布很廣，主要分布在心肌、橫紋肌、腦、肝、腎、淋巴、胰和肺等組織內(nèi)。腫瘤組織及正常人血清中也有存在。紅細(xì)胞內(nèi)LDH含量較血漿可多出150倍甚至1000倍。正常人血清中LDH主要來自紅細(xì)胞、腎和骨骼肌。LDH至少有五種同工酶，分別稱為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。含量按以下順序依次遞減LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。第10頁/共30頁臨床意義任何原因引起的肝細(xì)胞損害均可引起血清LDH升高，急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期患者，LDH常顯著或中度升高。LDH進(jìn)行性升高或反復(fù)波動(dòng)，常提示有某種并發(fā)癥存在。肝硬化患者若LDH升高，應(yīng)疑及并發(fā)腫瘤。第11頁/共30頁LDH測(cè)定對(duì)肝病診斷缺乏特異性，而LDH同工酶則有相對(duì)的組織特異性，故測(cè)定LDH同工酶有助于對(duì)病變的定位。1、急性心肌梗塞患者，LDH1和LDH2明顯升高，尤其LDH1升高顯著，LDH1/LDH2>1作為終端心肌梗塞的特異指標(biāo)。二肝炎患者LDH4和LDH5明顯顯著升高，且LDH5>LDH4，LDH5主要來自肝臟和骨骼肌。第12頁/共30頁2、慢性肝病和肝硬化患者，其他肝功能正常而僅LDH5升高，提示部分患者LDH5程度較其他肝功能試驗(yàn)敏感，隨不起加重LDH也隨之升高。3、膽道疾病患者多數(shù)LDH4>LDH5，與肝炎患者不同。但膽道患者合并肝嚴(yán)重?fù)p傷者LDH5升高。肝癌患者LDH升高，同工酶測(cè)定顯示原發(fā)性肝癌LDH5>LDH4，而轉(zhuǎn)移性肝癌患者則相反。第13頁/共30頁二、反映肝排泄功能的指標(biāo)總膽紅素：膽紅素示血液中紅細(xì)胞分解、破壞的產(chǎn)物，分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素3種。肝細(xì)胞受到損傷時(shí)，直接和間接膽紅素明顯升高。膽道疾病，尤其是膽囊結(jié)石、膽道息肉、膽囊炎等，直接膽紅素顯著升高。溶血性疾病使血液中的膽紅素來源增加，肝處理不及時(shí)，造成間接膽紅素明顯增加。第14頁/共30頁血膽汁酸是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，其代謝情況主要受肝控制，當(dāng)肝功能損害示，其升高往往比膽紅素早而明顯，因此能更敏感地反映肝損害。第15頁/共30頁三、反映肝膽汁淤積的指標(biāo)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要來自肝臟，和ALP被稱為膽道梗阻酶。由于在人體內(nèi)分布廣，且易受藥物誘導(dǎo)，以致其特異性不如ALP。其臨床意義在于：1、判斷血清中升高的ALP來自肝或者骨，γ-GT在骨病患者正常。2、在急性肝炎患者，γ-GT恢復(fù)至正常較ALT、AST遲，如γ-GT持續(xù)升高，提示轉(zhuǎn)為慢性肝病。第16頁/共30頁3、慢性肝病患者，尤其是肝硬化患者，γ-GT持續(xù)低值，則提示預(yù)后不良。4、對(duì)肝外癌腫患者，動(dòng)態(tài)觀察γ-GT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，如γ-GT持續(xù)正常，幾乎可除外肝轉(zhuǎn)移。5、酒精性肝病γ-GT明顯升高，故有助于診斷酒精性肝病。6、實(shí)驗(yàn)性肝癌的癌前期細(xì)胞團(tuán)中，γ-GT為正常肝組織的40倍，有助于肝癌的早期診斷。第17頁/共30頁γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3、γ-GT4。正常人以γ-GT3為主，各同工酶活力大小依次為γ-GT3>γ-GT2>γ-GT1。肝膽病患者的血清γ-GT升高，若病變局限于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，則以γ-GT1升高為主；若為肝外膽道疾病，則以γ-GT2升高為主，也可見到γ-GT4。第18頁/共30頁堿性磷酸酶臨床意義1、鑒別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。一般肝外阻塞者高于肝內(nèi)阻塞者，肝細(xì)胞性黃疸患者低于阻塞性黃疸患者。2、協(xié)助診斷肝內(nèi)浸潤性的或占位性的病變，肝癌患者ALP升高，，轉(zhuǎn)移性肝癌患者ALP升高百分率高于原發(fā)性肝癌患者。在無黃疸病人，如血清ALP異常升高，應(yīng)警惕有肝內(nèi)浸潤性的或占位性的病變，尤其是有肝癌的可能性。在肝外癌腫病人，如ALP升高，可能已有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。第19頁/共30頁3、診斷無黃疸性膽系疾病，在不全性得到梗阻、膽囊炎和膽石癥患者，血清ALP常升高。4、協(xié)助判斷肝病患者預(yù)后，有嚴(yán)重而彌漫的肝損傷者，血清ALP活性反而下降。因此在肝病患者中，如血清總膽紅素逐漸升高而ALP不斷降低，則提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重；反之，則表示肝細(xì)胞有再生現(xiàn)象。5、另外要排除骨骼、肌肉疾病、血液病、腫瘤，兒童、青少年可見ALP生理性升高。第20頁/共30頁在測(cè)定血清ALP的同時(shí)檢測(cè)γ-GT、

5’NT核苷酸酶（5’NT），后兩種酶在骨病患者不升高，僅在肝膽疾病和妊娠者升高，。有報(bào)道，如果γ-GT/ALP≥2.5，提示升高的ALP來源于肝；如果γ-GT/ALP<2.5，則ALP可能來源于骨和胎盤。第21頁/共30頁5’核苷酸酶（5’NT）臨床意義：5’NT廣泛存在肝和各種組織中，所以血清5’NT活性升高主要見于肝膽、胰系統(tǒng)疾病及某些惡性腫瘤，故有較特異性的診斷價(jià)值。肝膽疾病患者的血清

5’NT升高，但骨病患者不升高，故對(duì)肝膽疾病的診斷價(jià)值比ALP大。正常妊娠者5’NT也升高。肝癌患者有87.6%5’NT升高，而肝硬化患者僅有23.8%升高。第22頁/共30頁四、反映肝解毒功能的指標(biāo)血氨：氨在體內(nèi)主要由肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素被排出。肝損害時(shí)鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素形成減少引起氨中毒，門-體靜脈短路，氨直接進(jìn)入體循環(huán)，也可導(dǎo)致氨中毒。第23頁/共30頁五、反映肝合成功能的指標(biāo)1、白蛋白：是反映肝合成功能最常用的指標(biāo)，僅由肝細(xì)胞制造，體液中總量為300~500g，每日合成11~14.7g，半衰期月20天，每日降解約4%。2、前白蛋白：對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義，病情越嚴(yán)重值越低。3、膽堿酯酶（ChE）：主要由肝臟合成，半衰期10天，能敏感反映肝合成功能，有一定特異性。第24頁/共30頁膽堿酯酶臨床意義肝病患者血清ChE活力降低，急性病毒性肝炎患者血清ChE降低與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與黃疸程度不一定平行。若活力持續(xù)降低，常提示預(yù)后不良。代償期肝硬化患者ChE多為正常，失代償期患者，則血清ChE活力明顯下降；亞急性重型肝炎患者特別是肝昏迷病人，血清ChE活力明顯降低，其降低程度與血清白蛋白大致相似，且多呈持續(xù)性降低。第25頁/共30頁肝外膽道梗阻性黃疸患者，血清ChE活力正常，若伴有膽汁性肝硬化則下降，血清ChE與白蛋白、前白蛋白均可作為判斷肝儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，但它并不比白蛋白為優(yōu)，對(duì)輕型肝炎或早期肝硬化診斷意義不大。第26頁/共30頁凝血酶原時(shí)間（PT）肝能合成凝血因子Ⅲ及因子a鏈以外的全部凝血因子，在維持正常凝血功能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均減少，臨床可出現(xiàn)牙齦、鼻黏膜充血，皮膚瘀斑、嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。一般最早出現(xiàn)、減少最多的是凝血因子Ⅶ，其次是凝血因子Ⅱ和Ⅹ，最后出現(xiàn)、減少最少的是凝血因子Ⅴ。第27頁/共30頁P(yáng)T：正常值為11~15秒，較正常對(duì)照延長3秒以上有意義。急性肝炎及輕型慢性肝炎PT正常，嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死及肝硬化患者PT明顯延長。PT是反映肝細(xì)胞損害程度及判斷預(yù)后較敏感的指標(biāo)。凝血酶原活動(dòng)度（PTA）正常值為80%~100%