肝性腦病專家共識

肝性腦病專家共識第1頁/共34頁一、肝性腦病的概念及其發(fā)展過程史肝性腦病(hepaticencephalopathy)是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈一體循環(huán)分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy)常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的輕微型肝性腦病和(或)肝性腦病，是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。過去所稱的肝昏迷(hepaticcoma)，只是肝性腦病中程度嚴(yán)重的一級，并不能代表肝性腦病的全部。肝性腦病的命名和分類曾比較混亂，阻礙了肝性腦病的I臨床診療和科學(xué)研究的發(fā)展。直至1998年，維也納第11屆世界胃腸病大會(WorldCongressofGastroenterology，WCOG)成立工作小組對肝性腦病進(jìn)行了討論總結(jié)，并于2002年在美國肝病學(xué)會的學(xué)會雜志上發(fā)表了《肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析》。同時，美國胃腸病學(xué)學(xué)會實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(thePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology)于2001年發(fā)布了《肝性腦病的實(shí)踐指南》這兩份指南的發(fā)布對于肝性腦病的命名和分類規(guī)范化起到了重要的推動作用。第2頁/共34頁2009至2011年國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(InternationalSocietyforHepaticEncephalopathyandNitrogenMetabolism，ISHEN)從肝性腦病的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、神?jīng)生理研究、神經(jīng)生理檢測、影像學(xué)檢測及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面頒布了系列的實(shí)踐指導(dǎo)和共識，進(jìn)一步規(guī)范了肝性腦病的診治。印度國家肝病研究學(xué)會(theIndianNationalAssocmtionforStudyoftheLiver)于2010年發(fā)布了輕微型肝性腦病的診療共識，對于輕微型肝陛腦病的流行病學(xué)、診斷評價、發(fā)病機(jī)制、自然史以及治療給出了推薦意見，進(jìn)一步提高了對輕微型肝性腦病的認(rèn)識例。為進(jìn)一步規(guī)范我國肝性腦病的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會和肝病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了((中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)》。本共識旨在幫助醫(yī)師在肝性腦病診療和預(yù)防工作中做出合理決策，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和可應(yīng)用的醫(yī)療資源，認(rèn)真分析患者具體病情，以制訂全面合理的診療方案。共識推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級描述見表1例。證據(jù)等級分為：高質(zhì)量(1級)：進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量(2級)：進(jìn)一步研究很可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變評估結(jié)果；低質(zhì)量(3級)：進(jìn)一步研究極有可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且很可能改變評估結(jié)果，評

估結(jié)果改變是不確定的。推薦強(qiáng)度分為：強(qiáng)烈推薦(A)：高質(zhì)量證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利大于弊，或者弊大于利

微弱推薦(B)：利弊關(guān)系不確定(因?yàn)樽C據(jù)質(zhì)量低或利弊相當(dāng))時，不能確定為合理利

用資源的干預(yù)措施。第3頁/共34頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級表1：((中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)》推薦意見所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級證據(jù)等級水平描述Ia證據(jù)來自大樣本臨床RCT，或來自多個隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)性評價(包括Meta分析)，至少應(yīng)相當(dāng)于一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床RCT中獲得的證據(jù)lb證據(jù)來自至少一項(xiàng)“全或無”的高質(zhì)量隊(duì)列研究，研究采用常規(guī)治療方法，“全”部患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法則一些患者生存或治療有效；或者在這一研究中用常規(guī)方法，許多患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法，“無”一例死亡或治療失敗lc證據(jù)來自至少一項(xiàng)中等樣本量的RCT，或者來自對一些小樣本試驗(yàn)(匯集的病例數(shù)應(yīng)達(dá)到中等數(shù)量)所做的Meta分析ld證據(jù)來自至少一項(xiàng)RCT2a證據(jù)來自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的非隨機(jī)性隊(duì)列研究(有或沒有接受新療法)2b證據(jù)來自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的病例對照研究2c證據(jù)來自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的病例系列報道3來自專家的意見，沒有參考文獻(xiàn)或上面所提到的證據(jù)注：RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)第4頁/共34頁二、病因及誘發(fā)因素(一)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病各種原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因，占90％以上。目前，在我國引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其中HBV約占80％～85％，其次是藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。對臨床反復(fù)發(fā)作的肝性腦病及治療依賴性肝性腦病，要重視篩查在肝硬化基礎(chǔ)上是否存在明顯的門一體分流異常。(二)門一體分流異?；颊叽嬖诿黠@的門一體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙。(三)其他代謝異常尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異?；蚱渌魏卧?qū)е卵鄙?，如先天性尿素循環(huán)障礙，均可誘發(fā)肝性腦病，而肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)正常。(四)肝性腦病的誘發(fā)因素常見肝性腦病的誘發(fā)因素包括消化道出血、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)、大量放腹水、過度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)及使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物。第5頁/共34頁三、發(fā)病機(jī)制與病理生理肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)的發(fā)病機(jī)制與病理生理較復(fù)雜，迄今未完全闡明。存在以下幾種學(xué)說一、氨中毒學(xué)說二、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)三、γ一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說四、其他學(xué)說第6頁/共34頁(一)氨中毒學(xué)說約100年前提出的氨中毒學(xué)說目前仍然是肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制。(1)氨使星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加，細(xì)胞變性。而腦水腫及顱內(nèi)高壓主要見于急性肝功能衰竭所致的肝性腦病。(2)氨促進(jìn)谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化應(yīng)激及氮化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細(xì)胞能量代謝障礙，損害細(xì)胞內(nèi)信號通路，促進(jìn)神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。(3)氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加；改變重要基因(如細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、水通道AQP4蛋白)表達(dá)，損害顱內(nèi)血流的自動調(diào)節(jié)功能。第7頁/共34頁(二)細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物——硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)，細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等，損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能及影響γ一氨基丁酸(v-aminobutyricacid)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。肝性腦病患者的炎性標(biāo)志物水平明顯增加，腫瘤壞死因子刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)一1、IL-6等細(xì)胞因子，而腫瘤壞死因子、IL-l及IL-6都能影響血一腦屏障的完整性。(三)γ一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ一氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，表現(xiàn)為神志改變和昏迷等。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織，經(jīng)β一羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競爭，使其不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)。沈陽哪家人流好/沈陽人流醫(yī)院/dysj/沈陽人流哪家好/fkyz/第8頁/共34頁其他學(xué)說：1．低鈉血癥：可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙，血一腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。2．錳中毒：80％的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體內(nèi)，損傷線粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進(jìn)神經(jīng)類固醇的合成，增強(qiáng)γ一氨基丁酸的作用；并且錳能產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺（6-羥多巴胺)，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞。3．乙酰膽堿減少：在肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致乙酰膽堿減少，與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)。第9頁/共34頁共識意見1．各種原因引起的急．慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因【2b，A】。2．大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因【2b，A】出血、感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。3．氨中毒學(xué)說依然是肝性腦病、輕微型肝性腦病的主要機(jī)制。多種因素相互協(xié)同。相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)了肝性腦?。p微肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展【2b

，B】。第10頁/共34頁四、臨床流行病學(xué)肝性腦病確切的發(fā)生率尚難評估，主要原因可能是導(dǎo)致肝性腦病的病因和疾病嚴(yán)重程度差異較大，以及報道時是否包括了輕微型肝性腦病。急性肝功能衰竭中肝性腦病的流行病學(xué)尚缺乏系統(tǒng)報道。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的肝性腦病。據(jù)國外資料報道，肝硬化患者伴發(fā)肝性腦病的發(fā)生率至少為30％～45%；在疾病進(jìn)展期其發(fā)生率可能更高。我國報道的肝性腦病發(fā)生率從10％至50％不等。TIPS術(shù)后肝性腦病的總體發(fā)生率為25％～45％；我國報道較低。慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預(yù)后不良，其1年生存率低于50％，3年生存率低于25％。第11頁/共34頁國外報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率為30％～84％。國內(nèi)報道肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為29.2％～57.1％，但是國內(nèi)報道的診斷方法大多用數(shù)字連接試驗(yàn)(numberconnec'tiontest，NCT)單項(xiàng)異常為標(biāo)準(zhǔn)，也未對肝硬化患者的嚴(yán)重度進(jìn)行區(qū)分。最近，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病協(xié)作組對全國13個省市、自治區(qū)16家三級醫(yī)院住院的519例肝硬化患者(63％由慢性乙型肝炎引起)進(jìn)行調(diào)查，以NCT．A及數(shù)字符號試驗(yàn)(digit-symboltest，DST)兩者均異常診斷為輕微型肝性腦病，結(jié)果顯示輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9％，其中Child-PughA級者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8％，B級者為39.4%，C級者為56.1％例。輕微型肝性腦病的發(fā)生與病因無明顯相關(guān)性，但是隨著肝硬化失代償程度的加重，其發(fā)生率增加，并且有輕微型肝性腦病病史的患者發(fā)展為肝性腦病的可能性大。輕微型肝性腦病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，表現(xiàn)為駕駛能力降低、高空作業(yè)受限等；并且有研究發(fā)現(xiàn)患者的抑郁及焦慮狀態(tài)發(fā)生率也增加.第12頁/共34頁共識意見1．失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增

加，并提示預(yù)后不良【2a，A】。2．我國住院肝硬化患者中。輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39.9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加,且與病因無明顯相關(guān)性【2a，A】。3．不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗(yàn)的選擇，異常值的確定)的影響而不同【2a，B】。第13頁/共34頁五、臨床表現(xiàn)和診斷(一)臨床表現(xiàn)與分類分級肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因不同而很不一致。主要包括腦病和肝病兩大方面，可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。早期常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)，即輕微型肝性腦??；進(jìn)一步可發(fā)展為肝性腦病。1．肝性腦病的分類：1998年維也納第1l屆WCOG將肝性腦病重新分類，包含了肝病的類型、神經(jīng)異常表現(xiàn)特征及其持續(xù)時間等內(nèi)容。按肝病類型可將肝性腦病分為A、B和C型3種類型，見表2。第14頁/共34頁肝性腦病分類(1998年，維也納）表2：第11屆世界胃腸病大會推薦的肝性腦病分類(1998年，維也納）肝性腦病類型定義亞類亞型A型

急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病無無B型

門靜脈--體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝病無無C型

肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈--體循環(huán)分流發(fā)作型肝性腦病伴誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性持續(xù)性肝性腦病輕型重型治療依賴型輕微型肝性腦病無第15頁/共34頁A型肝性腦病發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。B型肝性腦病由門一體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。C型肝性腦病患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。第16頁/共34頁肝性腦病的分級肝性腦病的分級：目前West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛，將肝性腦病分為0至4級(表3)分級臨床要點(diǎn)0級沒有能覺察的人格或行為變化無撲翼樣震顫1級輕度認(rèn)知障礙欣快或抑郁注意時間縮短加法計(jì)算能力降低可引出撲翼樣震顫2級倦怠或淡漠輕度定向異常(時間和空間定向)輕微人格改變行為錯亂，語言不清減法計(jì)算能力異常容易引出撲翼樣震顫3級嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)意識模糊明顯的定向障礙撲翼樣震顫可能無法引出4級昏迷(對語言和強(qiáng)刺激無反應(yīng)第17頁/共34頁由于West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)很難區(qū)別0級和1級，特別是1級肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時間縮短等征象難以識別。因此，近年ISHEN指南認(rèn)為，慢性肝病患者發(fā)生肝性腦病是一個連續(xù)的過程，因此又制定了稱為SONIC的分級標(biāo)準(zhǔn)，即將輕微型肝性腦病和West-Haven分級1級的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者(West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4級肝性腦病)定義為“顯性肝性腦病(overthepaticencephalopathy)，但是在中國缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，因此，本共識內(nèi)容仍按輕微型肝性腦病及肝性腦病分類。(編者注：在符合West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)l級的患者中，大部分無撲翼樣震顫，按SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)屬于隱匿性肝陛腦??；少部分有撲翼樣震顫，按SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)屬于顯性肝勝腦病。兩種分級方式的大致對應(yīng)關(guān)系見圖1和表4)。隱匿性肝性腦病顯性肝性腦病-------------------------------------——^—————-------------------------------------------、---------------------------———-------------------——^—————----------認(rèn)知功能逐漸惡化-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------→無損害輕微型肝性1級肝性腦病2級肝性3級肝性4級肝性腦腦病腦病腦病腦病病(昏迷)圖1West-Haven分級與SONIC分級的對應(yīng)關(guān)系第18頁/共34頁表4：肝性腦病的神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜(SONIC)肝性腦病分級精神狀態(tài)特殊診斷撲翼樣震顫無無損害無損害無隱匿性肝性腦病無損害損害無顯性肝性腦病從定向障礙到昏迷不是必須但會出現(xiàn)有（除昏迷外）(二)輔助檢查1．肝功能試驗(yàn)：如膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動度明顯降低等，提示有肝功能嚴(yán)重障礙。2．血氨：空腹靜脈血氨酶法測定正常值為18～72umol／L，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2.0倍，空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動脈氨分壓可能比血氨濃度能更好地反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。肝性腦病尤其是門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無確切關(guān)系。標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)方法及能否及時檢測都可能影響血氨結(jié)果。因此，采集血氨標(biāo)本應(yīng)該注意：止血帶壓迫時間不可過長，采血時不能緊握拳頭，標(biāo)本需要低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2h內(nèi)檢測。第19頁/共34頁3．神經(jīng)生理學(xué)檢測：包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測出特征性三相波，不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。以聽覺誘發(fā)電位P300診斷肝陛腦病的效能較高，而視覺誘發(fā)電位P300檢測結(jié)果的可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測的優(yōu)點(diǎn)是沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對特異，但缺點(diǎn)是需要專用設(shè)備且敏感性差，與神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果一致性差。不推薦用于早期肝性腦病診斷。4．影像學(xué)檢查：(1)頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時在A型肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)腦水腫。(2)磁共振質(zhì)譜分析(magneticresoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，診斷肝性腦病的效能尚處于研究階段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷。第20頁/共34頁5．神經(jīng)心理學(xué)測試：對于輕微型肝性腦病的患者，神經(jīng)心理學(xué)測試能發(fā)現(xiàn)一系列異常，主要反映注意和處理速度功能的異常。主要的測試方法如下。(1)傳統(tǒng)的紙一筆測試：維也納第11屆WCOG推薦使用肝性腦病心理學(xué)評分(psychometrichepaticencephalopathyscore，PHES)診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT—A、NCT—B、DST、軌跡描繪試驗(yàn)(1ine-tracingtest)和系列打點(diǎn)試驗(yàn)(serialdottingtest)5個子測試項(xiàng)目。目前國際上常用NCT-A及DST兩項(xiàng)測試方法陽性即可診斷輕微型肝性腦病。由于NCT-A及DST受年齡和教育程度的影響，因此，測試結(jié)果要參考相應(yīng)年齡和教育程度的健康對照者的結(jié)果進(jìn)行判斷。NCT-A為將隨機(jī)排列的l至25數(shù)字按順序連接起來，見圖2。如果連接過程中出現(xiàn)錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值(均值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，用時>34.3s；35～44歲，用時>45.7s；45～54歲，用時>52.8s；55～64歲，用時>61.9sDST是由數(shù)字1～9以及每個數(shù)字相對應(yīng)的符號所組成，受試者按照這種對應(yīng)關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應(yīng)符號，每填對1格記1分(圖3)。計(jì)算90s內(nèi)的總得分。異常值(均值一2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，得分<40.5分；35～44歲，得分<35分；45～54歲，得分<28.5分；55～64歲，得分<26分。沈陽男科醫(yī)院/沈陽男科醫(yī)院哪好/沈陽性病醫(yī)院/沈陽男科醫(yī)院哪家好/第21頁/共34頁(2)可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)(repeatablebatteryfortheassessmentofneuropsychologicalstatus，RBANS)：是ISHEN指南推薦的兩個神經(jīng)心理測查工具之一(另一為PHES)；測查內(nèi)容包括即時記憶、延遲記憶、注意、視覺空間能力和語言能力，已用于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)份性腦損傷，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測。上述神經(jīng)心理學(xué)檢測及解釋均需要一定的訓(xùn)練。(3)控制抑制試驗(yàn)(inhibitorycontroltest，ICT)和臨界閃爍頻率(criticalflickerfrequency)的檢測：雖然lCT和臨界閃爍頻率的檢測及解釋易于掌握，但是在我國應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。ICT檢測受患者的病情、教育水平及文化背景的影響。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(centmlnervoussystemvitalsigns，CNSVS)已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，被認(rèn)為是診斷輕微型肝性腦病的可靠、方便、敏感的方法，但是國內(nèi)尚無應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步研究。第22頁/共34頁(三)診斷、鑒別診斷及病情評估1．診斷要點(diǎn)：(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)可以采用West-Haven分級法對肝性腦病分級，對3級以上者可進(jìn)一步采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度。(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。第23頁/共34頁格拉斯哥昏迷評分表附：格拉斯哥昏迷評分表眼 開啟 自發(fā)的 4

聽到言語或口頭命令時 3

有疼痛刺激時 2

無反應(yīng) 1最佳的運(yùn)動反應(yīng)對口頭命令 能遵從 6

對疼痛刺激 指出疼處 5

回撤反應(yīng) 4

異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3

異常伸展（去小腦強(qiáng)直） 2

無反應(yīng) 1最佳的言語反應(yīng) 能朝向發(fā)音的方向 5

錯亂的會話 4

不合適的言詞 3

不理解聲音 2

無反應(yīng) 1按表計(jì)分小于8者為重度顱腦損傷；9～12者為中度損傷；13～15者為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時內(nèi)“眼開啟”項(xiàng)計(jì)分小于3者，傷后6個月會有40～0%死亡或變?yōu)橹参锶?；傷?2小時“最佳運(yùn)動反應(yīng)”項(xiàng)僅1～2分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨摺５?4頁/共34頁鑒別診斷2．需要鑒別診斷的主要疾?。?1)精神疾病，以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。(2)中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等?？赏ㄟ^追尋相應(yīng)病史和(或)相應(yīng)毒理學(xué)檢測進(jìn)行鑒別診斷。(3)其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等?？赏ㄟ^對相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血液生物化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，做出鑒別診斷。(4)顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結(jié)合影像學(xué)、腦電圖等檢查做出相應(yīng)診斷。第25頁/共34頁3．病情監(jiān)測與評估：由于肝性腦病是程度較深和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，尤其是C型肝性腦病，具有可逆性或進(jìn)展性，因此需特別重視肝眭腦病病情的動態(tài)評估。在肝性腦病病情監(jiān)測和評估中，除了采用傳統(tǒng)的WestHaven分級標(biāo)準(zhǔn)外，ISHEN指南還推薦使用SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察評估病情變化。肝性腦病的診斷及評估流程見圖4。第26頁/共34頁圖4：肝性腦病診斷與病情評估流程肝臟基礎(chǔ)疾病或門靜脈-體循環(huán)分流有神經(jīng)精神狀態(tài)改變無神經(jīng)精神狀態(tài)改變神經(jīng)心理學(xué)檢測(肝性腦病心理學(xué)評分)，其中數(shù)字連接試驗(yàn)一A及數(shù)字符號試驗(yàn)兩項(xiàng)均陽性可診斷輕微型肝陛腦病排除精神病、代謝性腦病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)感染、中毒性腦病等West-Haven標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級3級以上患者按Glasgow昏迷量表進(jìn)行評估A型、B型、C型尋找誘因第27頁/共34頁共識意見1：嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病【1b，A】。2：根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A．B，C型【1d，A】。3：West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級方法【1b，A】。4：肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集．轉(zhuǎn)運(yùn)及檢測程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性【1b。A】．第28頁/共34頁5：腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備，專業(yè)人員的限制。多用于臨床研究[1b，A】。6：頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外，腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷【1b，A】。7：MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進(jìn)一步研究【2c，B】。8：輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽性可診斷輕微型肝性腦瘸【1b，A】第29頁/共34頁六、治療(一)治療原則肝性腦病是肝病患者主要死亡原因之一，早期識別、及時治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病。由于肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，故應(yīng)從多個環(huán)節(jié)采取綜合性治療措施，二者治療原則基本相同。主要有以下原則：(1)尋找和去除誘因。(2)減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當(dāng)營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個體化的治療方案。A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施，以下治療措施主要針對發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上的C型肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)。第30頁/共34頁(二)去除誘因大部分肝性腦?。p微型肝性腦病有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦?。p微型肝性腦病常能自行緩解。因此，尋找及去除誘因?qū)τ诟涡阅X?。p微型肝性腦病的治療非常重要。對于有肝性腦病的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對于消化道出血，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)的積血。過度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會誘發(fā)肝性腦病；