肝性腦病講解

肝性腦病講解第1頁(yè)/共33頁(yè)

第十節(jié)肝性腦病

(hepaticencephalopathy,HE)第2頁(yè)/共33頁(yè)目的和要求1、了解肝性腦病的病因和發(fā)病機(jī)制；2、熟悉發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估方法；3、掌握其護(hù)理措施。第3頁(yè)/共33頁(yè)一、概述1、肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE):以稱肝性昏迷以嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的,以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。第4頁(yè)/共33頁(yè)2、相關(guān)名詞門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病第5頁(yè)/共33頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制1、病因：任何彌漫性肝病終末期均可引起。1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常見(jiàn);2)改善門靜脈高壓的門體分流術(shù);3)各種肝炎;4)原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染。第6頁(yè)/共33頁(yè)

兩個(gè)最基本的病理基礎(chǔ)各種原因嚴(yán)重的肝臟病變肝臟解毒功能下降側(cè)支循環(huán)形成毒性物質(zhì)濃度的增加，進(jìn)入血腦屏障增加,血氨、GABA、酪胺和苯乙胺

第7頁(yè)/共33頁(yè)氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)第8頁(yè)/共33頁(yè)（1）血氨的來(lái)源：腸道、腎、骨骼肌1)腸內(nèi)產(chǎn)氨：血氨主要來(lái)源（4g/d）：尿素分解產(chǎn)氨：血中尿素15-30%彌散入腸道。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。氨的吸收：非離子氨（NH3）

NH4+

NH3（有毒性入腦屏）+H+

腸腔內(nèi)PH>6時(shí)，NH3→血

PH<6時(shí)，NH3→NH4+

→

腸OHH+第9頁(yè)/共33頁(yè)2)腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場(chǎng)所（1）在腎小管上皮內(nèi)谷氨酰胺（腎血流內(nèi)）

谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān)。尿液酸性排氨多且快尿液堿性排氨少谷氨酰胺酶第10頁(yè)/共33頁(yè)（2）氨的去路

1)合成尿素：氨尿素（無(wú)毒）

2)合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)）

α-酮戊二酸+NH3

谷氨酸（無(wú)毒）谷氨酸+NH3

谷氨酰胺（無(wú)毒）

3)腎、肺排出少量氨烏氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP第11頁(yè)/共33頁(yè)（3）氨增高的原因:生成多，消除少。誘因

1、攝入過(guò)多蛋白

2、低鉀性堿中毒

3、低血容量與缺氧

4、便秘

5、感染

6、低血糖

7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等。原因：進(jìn)食少、腹瀉、排鉀利尿劑、放腹水機(jī)制：尿排鉀減少，H+排出增多，PH值，NH3通過(guò)血腦屏障機(jī)制：低血容量致腎前性氮質(zhì)血癥；缺氧能腦對(duì)氨的耐受性組織分解代謝增加，產(chǎn)氨增多糖是大腦產(chǎn)生能量的原料低能血量糖少腦的去氨活動(dòng)停滯第12頁(yè)/共33頁(yè)（4）氨的毒性作用氨干擾腦的能量代謝。干擾腦中三羧循環(huán)，能量供應(yīng)不足。干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能。氨+α-酮戊=酸谷氨酸谷氨酸+NH3

谷氨酰胺谷氨酸↓→腦抑制谷氨酰胺↑→腦水腫

α-酮戊二酸↓→能量供應(yīng)不足ATP谷氨酰胺酶ATP第13頁(yè)/共33頁(yè)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制第14頁(yè)/共33頁(yè)三、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙，行為失常和昏迷。意識(shí)障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)四期（各期的分界不清）腦電圖改變?nèi)Q于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因第15頁(yè)/共33頁(yè)一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖正常。二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主，認(rèn)知功能下降如定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂。精神癥狀。有明顯的神經(jīng)體征。EGG有特征性改變。第16頁(yè)/共33頁(yè)三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，神經(jīng)系統(tǒng)體征加重，腦電圖異常。四期（昏迷期）：神志完全喪失，昏迷程度從淺逐漸加深。第17頁(yè)/共33頁(yè)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血氨：正常人40-70ug/dl，慢性HE多↑，急性多正常2.腦電圖：節(jié)律變慢，慢波4-7次/秒θ波3.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價(jià)值,常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn).。第18頁(yè)/共33頁(yè)五、診斷要點(diǎn)①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體靜脈側(cè)支循環(huán)

;②精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷、撲翼樣震顫;③肝性腦病的誘因

;④明顯肝功能損害或血氨增高

;⑤典型的腦電圖改變。第19頁(yè)/共33頁(yè)六、治療要點(diǎn)三個(gè)關(guān)鍵：去除誘因、飲食和藥物治療1.消除誘因：1)禁用或慎用藥物：麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物如嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類；異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。2)控制感染和上消化道出血。3)避免大量排鉀利尿和放腹水。4)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第20頁(yè)/共33頁(yè)2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收①飲食:禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白為主。②灌腸或?qū)a:清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物,生理鹽水或弱酸性溶液灌腸或33%硫酸鎂導(dǎo)瀉。③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng):新霉素2~4g/d或甲硝唑0.2g,4次/d。第21頁(yè)/共33頁(yè)六、治療要點(diǎn)3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝紊亂①降氨：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜滴;②糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。③人工肝：活性炭、樹(shù)脂等進(jìn)行血液灌流。第22頁(yè)/共33頁(yè)六、治療要點(diǎn)4.對(duì)癥治療①糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡:液體總?cè)肓咯?500ml/d。肝硬化腹水者尿量加l000ml。低鉀和堿中毒者補(bǔ)充kcl或靜滴精氨酸溶液。②保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽。③保持呼吸道通暢:深昏迷者，氣管切開(kāi)、給氧④防治腦水腫：靜滴高滲糖、甘露醇等脫水劑。5.肝移植：各種終末期肝病的有效方法

。第23頁(yè)/共33頁(yè)2．照顧者角色困難(1)與照顧者建立良好的關(guān)系，讓其了解本病特點(diǎn)，做好充分的心理準(zhǔn)備。增強(qiáng)其信心。(2)與照顧者一起討論護(hù)理問(wèn)題，幫助合理安排時(shí)間，制定一個(gè)切實(shí)可行的照顧計(jì)劃。(3)關(guān)心照顧者的健康。(4)與照顧者討論其他可能的資源和社會(huì)支持。。第24頁(yè)/共33頁(yè)八、常用護(hù)理診斷1.意識(shí)模糊

與血氨增高,干擾腦細(xì)胞能

量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2.照顧者角色困難

與病人意識(shí)障礙、照

顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)

濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。第25頁(yè)/共33頁(yè)九、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理：1、觀察病情：意識(shí)障礙的程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。2、保護(hù)腦細(xì)胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗。第26頁(yè)/共33頁(yè)九、護(hù)理措施3、飲食：高熱量、高維生素(B6不宜)

、低脂肪，限制蛋白質(zhì)或禁食蛋白（支鏈）。禁食或限食者,避免發(fā)生低血糖。4、保持大便通暢：灌腸和導(dǎo)瀉生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,忌用肥皂水。亦可口服或鼻飼25％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，減少氨的吸收。VitB6可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，有利于通便。碳水化合物為主的食物脂肪可延緩胃的排空第27頁(yè)/共33頁(yè)九、護(hù)理措施（二）安全護(hù)理：加床欄,適時(shí)用約束帶（三）心理護(hù)理：安慰病人,尊重病人的

人格,表示關(guān)心和信任,給予情

感上的支持

第28頁(yè)/共33頁(yè)（四）用藥護(hù)理：1、應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀，注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉鹽。應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，不宜與堿性溶液配伍使用。２、應(yīng)用乳果糖時(shí)從小劑量開(kāi)始。第29頁(yè)/共33頁(yè)３、服用新霉素不宜超過(guò)一個(gè)月。４、大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第30頁(yè)/共33頁(yè)5、去除和避免誘發(fā)因素：①避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥等②防止大量輸液，致低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。③避免快速利尿和大量放腹水