肝硬化講訴的學(xué)習(xí)資料

肝硬化講訴的學(xué)習(xí)資料第1頁/共74頁消化系統(tǒng)總圖第2頁/共74頁第3頁/共74頁第4頁/共74頁第5頁/共74頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟第6頁/共74頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織第7頁/共74頁肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition分類Classification發(fā)病機理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預(yù)后Prognosis第8頁/共74頁

定義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因第9頁/共74頁分類：

Classification

病因分類病理分類第10頁/共74頁病因分類：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物的抵抗力第11頁/共74頁病因分類◆膽汁淤滯

◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第12頁/共74頁◆代謝紊亂

◆營養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

病因分類：自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物或藥物中毒性肝病KF環(huán)第13頁/共74頁◆血吸蟲病性肝纖維化原因不明隱源性肝硬化病因分類◆第14頁/共74頁肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓形成發(fā)病機理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成第15頁/共74頁病理分類大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第16頁/共74頁壞死后性肝硬化肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。第17頁/共74頁病理分類再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第18頁/共74頁臨床表現(xiàn)代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀第19頁/共74頁肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨床表現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：第20頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦乏力肝病面容黃疸納差第21頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第22頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第23頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放

點擊放大第24頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第25頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機制：門靜脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效循環(huán)血量不足抗利尿激素、醛固酮分泌增加等第26頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥門-腔側(cè)支循環(huán)開放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張脾腎分流脾大第27頁/共74頁門脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大第28頁/共74頁肝硬化腹壁靜脈曲張?第29頁/共74頁?第30頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診第31頁/共74頁臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢大結(jié)節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣第32頁/共74頁并發(fā)癥◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門脈高壓性胃病第33頁/共74頁并發(fā)癥◆肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥◆肝肺綜合征嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第34頁/共74頁并發(fā)癥◆原發(fā)性肝癌◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病◆門靜脈血栓形成第35頁/共74頁總結(jié)：Summary

肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)門脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥第36頁/共74頁

血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進時白細胞血小板PT延長ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細胞為主血性：結(jié)核癌變實驗室檢查:第37頁/共74頁其他檢查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT或MRI:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)

第38頁/共74頁診斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門V高壓表現(xiàn)4.B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常，病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷

肝性腦病上消化道出血第39頁/共74頁鑒別診斷:慢粒、淀粉樣變性2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病第40頁/共74頁鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

第41頁/共74頁治療:代償期：針對病因，加強一般治療，原則及目的緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥第42頁/共74頁1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿

治療:一般治療第43頁/共74頁治療:乙肝后肝硬化代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗纖維化治療失代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋丙肝后肝硬化代償期：干擾素加利巴韋林失代償期：苦參素、中藥、肝移植第44頁/共74頁治療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降＜0.5kg/天原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀：：第45頁/共74頁治療:腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等每放1000ml腹水，輸注白蛋白80g第46頁/共74頁5．腹水濃縮回輸6．（1）腹腔－頸靜脈引流單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治療:

腹水的治療禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病第47頁/共74頁治療:

頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS肝移植第48頁/共74頁

1．上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測2）補充血容量，糾正休克3）止血措施：a．藥物止血:垂體后葉素，生長抑素、凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d．手術(shù)治療第49頁/共74頁２．自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂白蛋白的應(yīng)用第50頁/共74頁治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺5）避免用有損腎功能的藥物第51頁/共74頁治療:門脈高壓的手術(shù)治療目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術(shù)、斷流術(shù)，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥第52頁/共74頁治療肝移植第53頁/共74頁預(yù)防第54頁/共74頁1.預(yù)后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級A級最好C級最差3.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥第55頁/共74頁Child-Pugh肝臟疾病嚴重程度記分與分級

指標異常程度記分123肝性腦病無1～23～4腹水無輕中度以上血清膽紅素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原時間(秒)≤1415～17≥18注：A級：5～6分，B級7～9分，C級10～15分第56頁/共74頁疼惜自己從肝臟開始Thanks第57頁/共74頁門體分流手術(shù)之TIPS第58頁/共74頁門脈系統(tǒng)交通支第59頁/共74頁X線蟲蝕樣改變X線檢查:第60頁/共74頁食管靜脈曲張內(nèi)鏡檢查第61頁/共74頁CT檢查第62頁/共74頁腹腔鏡檢查：第63頁/共74頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機制為鈉、水潴留

①、門靜脈壓力增高

②、低蛋白血癥

③、淋巴液生成過多

④、繼發(fā)性醛固酮增多

⑤、抗利尿激素分泌增多

⑥、有效血容量不足第64頁/共74頁并發(fā)癥杵狀指缺氧發(fā)紺第65頁/共74頁腹腔－頸靜脈引流第66頁/共74頁食管靜脈套扎術(shù)第67頁/共74頁上消化道出血原因糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍第68頁/共74頁思考題1、肝硬化的演變發(fā)展過程包括那幾個方面？2、肝硬化的病理改變有何特征？3、肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)有哪些？4、門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？5、肝硬化腹水的形