肝移植病例分析

肝移植病例分析第1頁/共27頁肝移植術(shù)中心跳驟停5例分析第2頁/共27頁

我院自2002年4月至2004年4月完成肝移植手術(shù)186例，其中5例在術(shù)中發(fā)生心跳驟停，現(xiàn)就肝移植術(shù)中發(fā)生心跳驟停的原因以及防治措施總結(jié)分析如下，供同仁參考。第3頁/共27頁l

病例1，男性，47歲，良性終末期肝?。ǜ斡不Т鷥敚蠴LT（背馱式）術(shù)前：心電圖：大致正常，X光顯示：雙肺紋理增粗。心臟彩超：主動脈瓣鈣化，兩室舒張功能下降，左室輕度增大，無肝前期及無肝期血液動力學(xué)穩(wěn)定，PH、BE在可接受范圍，離子濃度基本正常。冷灌后體溫下降至34，開放下腔靜脈時一過性血溫最低達30.9。，病人血壓急劇下降，心臟驟停。立即膈下心臟按摩，靜注腎上腺素1mg，約1-2分鐘心臟復(fù)跳，5分鐘內(nèi)抽查血氣及生化，PH7.272、BE-4.6、K+3.49、Na+136、Ca22.19,以后麻醉手術(shù)經(jīng)過順利。一、典型病例：第4頁/共27頁

病例2，男性，40歲，良性終末期肝?。馗危?背馱術(shù)式,術(shù)前：心電圖顯示：ST段改變.心臟彩超：兩室收縮及舒張功能下降，無肝前期及無肝期血液動力學(xué)基本穩(wěn)定。新肝期恢復(fù)血流時，體溫34,中心溫度31,開放過快，同時伴大出血，引起血壓下降，心臟停搏，經(jīng)心外按壓，靜注腎上腺素1mg，同時快速輸液、輸血，約3分鐘復(fù)跳。5分鐘內(nèi)抽血查血氣及生化PH7.29、BE–0.5、K+3.46 Na+137、Ca2+3.2GLU9,以后手術(shù)麻醉經(jīng)過順利。第5頁/共27頁

病例3，男性，56歲，良性終末期肝病并糖尿病,經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式。術(shù)前檢查：心電圖：大致正常；彩超：兩室舒張功能減退，收縮功能正常；肺功能：肺通氣限制性減低。病人一般情況差，表情淡漠,伴腹水2500ml，胸水。無肝前期，血液動力學(xué)平穩(wěn)，無肝期需血管活性藥維持循環(huán)。血糖波動在8-10mmol/L，新肝恢復(fù)血流即刻血壓下降至心臟停搏，立即膈下心臟按壓，靜脈分次注射腎上腺素2mg，約2分鐘復(fù)跳。立抽血查血氣及生化，PH7.12、BE-10、K+4.2、Na+141、Cl-102、iCa2+1.19、Glu15.5以后手術(shù)麻醉經(jīng)過順利。

第6頁/共27頁

病例4，男性，56歲，行二次肝移植術(shù),經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式,術(shù)前：心電圖：ST段改變，彩超：心臟收縮功能及舒張功能減退。一般情況差，無肝期需大量血管活性藥物維持，酸中毒不易糾正。入室后PH7.21BE-7,對各種血管活性藥物不敏感,開放下腔靜脈后,心臟停搏,持續(xù)心外按壓5分鐘,靜脈分次注射腎上腺素4mg后心臟復(fù)跳,5分鐘內(nèi)抽血氣及生化PH7.01、BE–12、K+4.1、Cl-103、iCa2+1.1,新肝期60分鐘后，情況好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，以后麻醉經(jīng)過順利。第7頁/共27頁

病例5，男性，59歲，原發(fā)性肝癌,經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式術(shù)前：心電圖：大致正常。心臟彩超：主動脈瓣鈣化，肺動脈瓣返流，雙室舒張功能減退，下肢彩超：雙下肺動脈粥樣硬化斑塊。腹部CT：門靜脈癌栓。X線胸片：雙肺清晰。術(shù)中病肝觀察，肝左和肝中靜脈被瘤栓堵塞，下肢靜脈內(nèi)亦有少量腫瘤組織。無肝期歷時60分鐘，開放下腔靜脈10分鐘后，突然心跳加快，BP急劇下降，ETCO221，Spo2降至80%，約2分鐘后心臟停跳。第8頁/共27頁

經(jīng)心臟按壓，腎上腺素2mg靜推,5分鐘后心跳恢復(fù)Spo2<90%，Etco219，Pvco2>100，Pvo2<70mmHg，PH<7.0，考慮為急性肺動脈栓塞，經(jīng)搶救后生命體征好轉(zhuǎn)，繼續(xù)手術(shù)，吻合膽道時，再次心跳驟停，經(jīng)心臟復(fù)蘇約10分鐘復(fù)跳，此后SPO270-85%，PCO2110-170mmHg，PH<7.0，BP88-74mmHg/55-40mmHg之間，術(shù)中胸片提示可疑肺栓塞。術(shù)后病人處于昏迷狀態(tài)，術(shù)后復(fù)查胸片，符合肺栓塞改變。第9頁/共27頁

肝移植手術(shù)病人由于病情復(fù)雜，創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多，內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化快。因此，極易招致心血管方面的問題。輕者血壓下降、心律失常；嚴重者可導(dǎo)致心臟驟停。據(jù)天津一中心醫(yī)院杜洪印報道660例肝移植手術(shù)病人，術(shù)中發(fā)生心臟驟停15例，心臟驟停發(fā)生率為2.3%。我院186例肝移植手術(shù)病人，術(shù)中發(fā)生心臟驟停5例，心臟驟停發(fā)生率為2.6%，遠遠高于其它手術(shù)術(shù)中心臟驟停的發(fā)生率。究其原因，除其它手術(shù)中導(dǎo)致心臟驟停的一般因素外，肝移植手術(shù)病人又有其特殊誘發(fā)因素。二、肝移植手術(shù)中心臟驟停的原因分析第10頁/共27頁1、術(shù)前并存疾病的進一步加重：擬行肝移植手術(shù)的病人不少已處于肝病晚期或急性肝功能衰竭，術(shù)前即已合并心血管系統(tǒng)疾病、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征等多臟器功能的衰竭，如不及早手術(shù)治療，短期內(nèi)可能危及病人的生命。此類病人手術(shù)時，由于麻醉和手術(shù)等多種因素的打擊，可能導(dǎo)致病人心臟驟停。第11頁/共27頁

我院有一例急性肝壞死病人。術(shù)前已昏迷并合并急性呼吸衰竭，在病房行緊急氣管插管后入手術(shù)室擬行肝移植手術(shù)，在麻醉醫(yī)生為其連接各種監(jiān)測設(shè)備時，發(fā)現(xiàn)患者血壓和血氧飽和度急劇下降，心律先快后慢，趨于停跳，并從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出大量黃色泡沫痰。后經(jīng)呼氣末正壓通氣、靜注強心利尿藥和血管活性藥等處理，血壓仍不穩(wěn)定而停止手術(shù)，回病房后第二天即死亡。第12頁/共27頁2、外科手術(shù)刺激：肝臟移植手術(shù)是外科手術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)，不但手術(shù)創(chuàng)傷大，而且術(shù)者某些操作步驟對心血管系統(tǒng)的影響也非常明顯，尤其是腹腔內(nèi)探查牽拉肝門，壓迫或阻斷下腔等操作時循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)尤為突出。我院一例慢性肝硬化合并嚴重肺動脈高壓的病人（術(shù)前肺動脈血壓83mmHg），在腹腔內(nèi)探查時，發(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)心臟復(fù)蘇處理后復(fù)跳，但血壓和心律均難以維持穩(wěn)定，而且對血管活性藥物不敏感，又因肺動脈壓太高而停止手術(shù)。第13頁/共27頁

3、肺栓塞：引起肺栓塞的栓子可能來自空氣，病人靜脈系統(tǒng)的血栓或癌栓脫落?？諝馑ㄗ涌山?jīng)過靜脈輸液管道、頸內(nèi)靜脈穿刺管道、V-V轉(zhuǎn)流泵的管道系統(tǒng)以及腔靜脈切口進入肺動脈。血栓可來自于病人靜脈系統(tǒng)的血栓形成，也可來自于V-V轉(zhuǎn)流泵的管道系統(tǒng)。在肝移植手術(shù)的病人中有相當一部分病人是因肝癌晚期而行移植治療，在這些病人中，有些腫瘤已侵犯到周圍血管系統(tǒng)，尤其是門脈和下腔靜脈。例5就是由于下腔靜脈癌栓脫落而引起肺栓塞，導(dǎo)致心臟驟停的典型病例。第14頁/共27頁4、體溫過低：肝移植手術(shù)由于切口大，時間長，腹腔臟器長時間暴露散熱，加之大量輸血輸液，冷供肝的放入以及病肝產(chǎn)熱功能的低下等因素，均可引起體溫下降。在我院的病例中，有兩例的鼻咽溫降至34○C以下，中心溫度降至31○C以下。體溫過低，不但可引起心肌收縮力下降，還可引起心律失常。如果中心溫度低于28○C，就可能引起心臟驟停。當然，單純因體溫過低而引起心臟驟停的病例極為少見，但體溫過低合并其它誘發(fā)因素時就可增加心臟驟停的發(fā)生機率。在我院5例心臟驟停的病例中，有兩例顯然與體溫過低有關(guān)。第15頁/共27頁5、再灌注綜合征：再灌注綜合征是引起心臟驟停的主要原因，在我們報道的5例心臟驟停的病人中，有4例發(fā)生在新肝再灌注即刻。因此，新肝再灌注即刻是肝移植手術(shù)中發(fā)生心臟驟停的高發(fā)期，須引起足夠重視。引起再灌注綜合征的原因很多，大多學(xué)者認為供肝血管開放后，將原積存于供肝內(nèi)帶有高鉀、酸性代謝物、低溫的血帶入循環(huán)造成心臟抑制。也有學(xué)者認為可能與血管和左室容量突然增加刺激左室機械感受器而引起心血管系統(tǒng)抑制有關(guān)。不管何種原因引起，再灌注綜合征均可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的激烈變化，如低血壓、嚴重心律失常甚至心臟驟停。第16頁/共27頁

6、內(nèi)環(huán)境紊亂：由于肝病晚期本身的病理生理改變，長時間的麻醉和手術(shù)打擊，大量的輸血輸液、低溫等均可引起內(nèi)環(huán)境的改變，尤其高鉀、低鈣、酸中毒、低體溫等，如不能及時調(diào)控，可引起心血管系統(tǒng)的功能紊亂，嚴重者導(dǎo)致心臟驟停。第17頁/共27頁

如果對肝移植手術(shù)中發(fā)生心臟驟停的原因有清醒的認識，做到早預(yù)防、早治療，及時調(diào)控、降低其發(fā)生率是能夠做到的。我們認為應(yīng)做好以下幾方面的工作。三、肝移植手術(shù)中心臟驟停的防治第18頁/共27頁1、嚴格掌握肝移植手術(shù)的適應(yīng)癥：隨著肝移植手術(shù)技巧的不斷改進和各種配套措施的日臻完善，肝移植手術(shù)的適應(yīng)癥有不斷擴大的趨勢。為了提高手術(shù)成功率和術(shù)后存活率，節(jié)約肝源，我們認為：術(shù)前合并多臟器功能衰竭、難以控制的感染、晚期肝癌已侵犯周圍臟器（尤其是下腔靜脈有癌栓者）；嚴重肺動脈高壓等高危因素者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。第19頁/共27頁2、術(shù)前即著手將病人的各種生理指標調(diào)整到最佳狀態(tài)，尤其是心、肺、腎功能、凝血功能、低蛋白血癥、血氣、電解質(zhì)等，以提高患者術(shù)中承受各種打擊的能力。第20頁/共27頁3、完善術(shù)中麻醉監(jiān)測和實驗室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時調(diào)控。第21頁/共27頁

4、做好術(shù)中保暖，防止體溫過低：手術(shù)室的溫度不應(yīng)過低，輸血輸液應(yīng)經(jīng)過加溫處理，患者的后背及四肢應(yīng)采取保暖措施。第22頁/共27頁5、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：肝移植手術(shù)病人內(nèi)環(huán)境變化急劇，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種監(jiān)測和實驗室檢查結(jié)果，隨時調(diào)整水、電解質(zhì)的平衡，并根據(jù)血氣檢查結(jié)果調(diào)整PH值，呼吸通氣模式，力爭做到各種檢測結(jié)果接近正常水平。第23頁/共27頁6、努力減輕新肝再灌注時對循環(huán)的影響：①對側(cè)枝循環(huán)差、下腔阻斷后難以維持血壓者應(yīng)采用V-V轉(zhuǎn)流，以保持無肝期血流動力學(xué)的平穩(wěn)和減輕腎臟損害。②調(diào)整鉀、鈣、氯、鎂、PH值接近正常。③保持鼻咽溫在36○C以上。④下腔開放前先從肝下下腔吻合口處放血300—500ml，以沖洗新肝內(nèi)帶有高鉀、酸性代謝物、低溫的血。⑤松開腔靜脈夾閉鉗時應(yīng)緩慢開放。⑥使用血管活性藥物及時調(diào)控血壓。第24頁/共27頁7、麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師的密切配合：麻醉醫(yī)師應(yīng)將病人術(shù)中情況及時通報外科醫(yī)師，外科醫(yī)師應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師維持患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，不能各行其事。第25頁/共27