肺部疾病的資料

肺部疾病的資料第1頁(yè)/共97頁(yè)肺部疾病肺大皰支氣管擴(kuò)張的外科治療肺結(jié)核的外科治療部分肺棘球蚴病侵襲性肺部真菌感染的外科治療肺和支氣管腫瘤第2頁(yè)/共97頁(yè)第一節(jié)：肺大皰

（Pulmonarybulla）（一）概念因肺泡內(nèi)壓力↗，泡壁破裂互相融合→巨大的囊泡狀改變。是一種局限性肺氣腫。第3頁(yè)/共97頁(yè)肺大皰

（Pulmonarybulla）第4頁(yè)/共97頁(yè)肺大皰

（Pulmonarybulla）第5頁(yè)/共97頁(yè)第一節(jié)：肺大皰

（Pulmonarybulla）（二）病因病理：繼發(fā)于小支氣管的炎性病變（臨床上常與肺氣腫并存）特發(fā)性肺大皰（病因不清）第6頁(yè)/共97頁(yè)第一節(jié)：肺大皰

（Pulmonarybulla）三種病理類型：I型：窄基底肺大皰II型：寬基底部表淺肺大皰III型：寬基底部深位肺大皰第7頁(yè)/共97頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)與診斷無(wú)特征性癥狀，診斷:主要依靠X線片，巨大肺大皰應(yīng)與氣胸鑒別，CT有助于鑒別，大的肺大皰可發(fā)生自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?。?頁(yè)/共97頁(yè)（四）治療1、無(wú)癥狀者可不手術(shù)2、體積大者需手術(shù)切除肺大泡3、有過(guò)自發(fā)性氣胸者一般應(yīng)手術(shù)4、復(fù)發(fā)性肺大皰，肺氣腫可行肺減容第9頁(yè)/共97頁(yè)手術(shù)治療一、適應(yīng)癥（1）巨大肺大皰局限在一個(gè)肺段、肺葉或一側(cè)肺，其余肺組織基本正常（2）大皰在咳嗽、深吸氣時(shí)有增大趨勢(shì)，纖維支氣管鏡檢查或支氣管造影發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并支擴(kuò)、狹窄、腫瘤或肉芽組織等，非手術(shù)治療無(wú)效。（3）大皰合并感染、出血、破裂，導(dǎo)致氣胸反復(fù)發(fā)作的（4）懷疑有隱匿性肺癌的（5）張力性大皰超過(guò)一側(cè)體積1/2,有劇烈咳嗽或近期有進(jìn)行性呼吸困難。特別是年齡小于55周歲。第10頁(yè)/共97頁(yè)手術(shù)治療二、手術(shù)方式（1）肺大皰切除術(shù)（單孔胸腔鏡）（2）肺大皰外引流術(shù)（胸腔閉式引流）（3）肺減容手術(shù)（減少無(wú)效腔通氣）第11頁(yè)/共97頁(yè)第二節(jié)：支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）一、病因（一）先天性1、大的結(jié)構(gòu)缺陷2、超微結(jié)構(gòu)的缺陷3、新陳代謝缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）獲得性1、原發(fā)感染2、支氣管堵塞繼發(fā)感染（三）免疫病的伴發(fā)紊亂（自身免疫，過(guò)敏）（四）支擴(kuò)本身的進(jìn)展，反復(fù)或持久感染第12頁(yè)/共97頁(yè)二、病理：柱狀囊狀混合型干性支擴(kuò)

濕性支擴(kuò)第13頁(yè)/共97頁(yè)支氣管擴(kuò)張三、臨床表現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，咳血或大咯血反復(fù)發(fā)作的呼吸道及肺部感染

貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和杵狀指（趾）四、診斷支氣管造影可確診，一般需手術(shù)時(shí)才造影第14頁(yè)/共97頁(yè)第15頁(yè)/共97頁(yè)第16頁(yè)/共97頁(yè)第17頁(yè)/共97頁(yè)需考慮以下因素：1、有無(wú)癥狀，癥狀輕重，反復(fù)肺部感染歷史。2、有無(wú)咯血史3、病變范圍4、年齡5、合并癥6、全身情況7、生活，工作，醫(yī)療條件8、病人本人及家屬意見支氣管擴(kuò)張的外科治療第18頁(yè)/共97頁(yè)治療包括：1、抗生素2、合并癥治療（營(yíng)養(yǎng)支持）3、對(duì)癥治療（痰量小于50毫升）4、手術(shù)切除或肺移植5、呼吸訓(xùn)練、理療第19頁(yè)/共97頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病變局限，有明顯癥狀（2）雙側(cè)病變：1重1輕作重的一側(cè)（3）雙側(cè)局限較重病變——分期手術(shù)（4）大咯血的急癥切除（5）雙側(cè)廣泛病變——肺移植五、預(yù)后：意見不一。術(shù)后癥狀消失或改善者約占90%。第20頁(yè)/共97頁(yè)第三節(jié)肺結(jié)核肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)癥研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：（一）空洞性肺TB1、抗結(jié)核初治和復(fù)治規(guī)則治療18個(gè)月，空洞無(wú)明顯變化或增大。2、有明顯臨床癥狀（反復(fù)咯血、感染）藥物治療無(wú)效3、不除外癌性空洞4、非典型分支桿菌，高度耐藥第21頁(yè)/共97頁(yè)肺結(jié)核第22頁(yè)/共97頁(yè)第23頁(yè)/共97頁(yè)（二）結(jié)核瘤1、規(guī)則抗結(jié)核18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性、咯血2、不除外肺癌3、直徑大于2cm（三）毀損肺經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血、繼發(fā)感染（四）肺門淋巴結(jié)核1、規(guī)則抗結(jié)核、病灶擴(kuò)大。2、病灶壓迫氣管、支氣管3、病灶穿破氣管、支氣管4、不除外縱隔腫瘤第24頁(yè)/共97頁(yè)（五）大咯血急診手術(shù)1、24h>600毫升2、出血部位明確3、心肺功、全身許可4、反復(fù)大咯血（六）自發(fā)性氣胸手術(shù)1、氣胸多次發(fā)作（2-3次以上）2、胸腔閉式引流2周以上仍漏氣3、液氣胸有感染跡象4、血?dú)庑睾蠓挝磸?fù)張5、氣胸側(cè)并明顯肺大泡6、一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸者應(yīng)及早手術(shù)第25頁(yè)/共97頁(yè)禁忌癥結(jié)核正擴(kuò)展或活動(dòng)期，全身癥狀重，或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病灶一般情況和心肺代償能力差臨床檢查組及肺功能測(cè)定提示術(shù)后將嚴(yán)重影響患者的呼吸功能的合并肺外其他臟器結(jié)核，經(jīng)系統(tǒng)治療病情仍進(jìn)展或惡化的年齡大不是禁忌癥！！第26頁(yè)/共97頁(yè)手術(shù)方法：部分切、肺段、葉切除，復(fù)合切除，全肺切除，雙側(cè)肺切除。胸廓成形注意明確：手術(shù)僅是結(jié)核綜合治療的一部分，術(shù)后需長(zhǎng)期服用（1-2年）抗癆藥。第27頁(yè)/共97頁(yè)并發(fā)癥（1）結(jié)核播散（2）支氣管胸膜瘺（3）殘腔形成（4）膿胸（發(fā)生率最高）其治療按膿胸處理第28頁(yè)/共97頁(yè)胸廓成形術(shù)主要作用①使病肺松馳和壓縮以減小局部的運(yùn)動(dòng)幅度病肺得到休息②使空洞壁相互靠近，消滅殘腔，促進(jìn)愈合③減緩局部血流和淋巴回流，減少毒素吸收，局部缺氧，不利于結(jié)核桿菌繁殖此方法僅用于少數(shù)不宜做肺切除的病人及無(wú)條件開胸的基層醫(yī)療單位。第29頁(yè)/共97頁(yè)胸廓成形術(shù)適應(yīng)癥病人不能耐受手術(shù)的雖單葉肺空洞但其他葉亦有結(jié)核灶，全肺切除創(chuàng)傷過(guò)大，且患者不能耐受僅做單葉肺切除造成其他肺代償性鼓脹，導(dǎo)致殘留病灶惡化?？赏诨蚍制诩幼鞔耸中g(shù)。第30頁(yè)/共97頁(yè)禁忌癥1、張力性空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔的空洞2、結(jié)核球形病灶或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張3、青少年病人。第31頁(yè)/共97頁(yè)肺棘球蚴病西北牧區(qū)常見寄生蟲病肝、肺等臟器中形成囊腫（包蟲?。┒酁閱伟l(fā)，右肺多于左肺，下葉多于上葉臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀，咳嗽、胸痛、咯血、氣急等過(guò)敏可致死第32頁(yè)/共97頁(yè)診斷+預(yù)防、治療接觸史胸片+CT（邊界清楚、邊緣整齊圓形陰影）超聲實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，棘球蚴液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）+。預(yù)防+治療注意衛(wèi)生手術(shù)（內(nèi)囊摘除、囊腫摘除、肺葉或肺段切除）第33頁(yè)/共97頁(yè)侵襲性肺部真菌感染外科治療真菌引起的支氣管肺部感染（致病性真菌或條件致病真菌）多見于體弱及免疫缺陷病人第34頁(yè)/共97頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥正規(guī)治療3-6月無(wú)效無(wú)法鑒別者累及周圍組織反復(fù)呼吸道癥狀者預(yù)防出血手術(shù)方式同肺部占位第35頁(yè)/共97頁(yè)術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥繼續(xù)抗真菌治療第36頁(yè)/共97頁(yè)肺癌

第37頁(yè)/共97頁(yè)概述

肺癌是最常的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。第38頁(yè)/共97頁(yè)病因與以下因素有關(guān)：1、吸煙2、大氣污染3、職業(yè)因素4、人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等。第39頁(yè)/共97頁(yè)病理起源于支氣管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上葉多于下葉。中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。第40頁(yè)/共97頁(yè)

中心型周圍型第41頁(yè)/共97頁(yè)1、分類鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高。多為中心型肺癌。多在35~60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。（有神經(jīng)內(nèi)分泌特性）大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。（男性、吸煙）第42頁(yè)/共97頁(yè)2、轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可造成支氣管腔部分或完全阻塞。癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內(nèi)其他器官。第43頁(yè)/共97頁(yè)淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在的部位，到達(dá)肺門或器官隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。第44頁(yè)/共97頁(yè)縱隔和氣管旁淋巴結(jié)以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，也可以在對(duì)側(cè)，所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第45頁(yè)/共97頁(yè)血行轉(zhuǎn)移晚期表現(xiàn)小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌常見通常癌細(xì)胞侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移至全身各處組織，常見有肝、骨、腦、腎上腺等第46頁(yè)/共97頁(yè)臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫侵犯臨近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。早期常無(wú)癥狀，多在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。第47頁(yè)/共97頁(yè)刺激性咳嗽：多數(shù)為干咳，無(wú)痰或少痰。繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰血痰：多數(shù)為痰中帶血絲或斷續(xù)少量咯血，大咯血少見支氣管不同程度的阻塞引起胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀第48頁(yè)/共97頁(yè)表現(xiàn)晚期肺癌病人轉(zhuǎn)移癥狀如劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，頸交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗，Horner綜合征），膈肌麻痹，吞咽困難，胸腔積液，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等。第49頁(yè)/共97頁(yè)表現(xiàn)由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關(guān)節(jié)病綜合癥、Cushing綜合癥、重癥肌無(wú)力等。第50頁(yè)/共97頁(yè)診斷診斷第51頁(yè)/共97頁(yè)X線診斷

是診斷的重要手段。包括有包括透視、平片、體層片、CT、支氣管造影等多種方法。第52頁(yè)/共97頁(yè)診斷普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、受壓、管內(nèi)腫物等情況。第53頁(yè)/共97頁(yè)診斷CT在了解病變位置、與周圍臟器關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。第54頁(yè)/共97頁(yè)各型肺癌的X線表現(xiàn)第55頁(yè)/共97頁(yè)中心型肺癌第56頁(yè)/共97頁(yè)

平片

左上葉中心型肺癌

胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。第57頁(yè)/共97頁(yè)支氣管體層

左肺上葉中心型肺癌

支氣管體層（上圖）示左肺上葉支氣管完全閉塞，阻塞端呈杯口狀（黑箭頭）。第58頁(yè)/共97頁(yè)支氣管造影

左肺上葉中心型肺癌

支氣管造影（下圖）示碘油不能進(jìn)入阻塞的左上葉支氣管（箭頭）。第59頁(yè)/共97頁(yè)

CT

左上葉中心型肺癌

CT平掃肺窗（上圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細(xì)短棘狀突起。增強(qiáng)縱隔窗（下圖）示腫塊略有強(qiáng)化，密度不均，強(qiáng)化程度明顯低于鄰近的左肺動(dòng)脈。手術(shù)及病理證實(shí)為低分化鱗癌。第60頁(yè)/共97頁(yè)周圍性肺癌FG第61頁(yè)/共97頁(yè)

平片

右肺下葉周圍型肺癌

胸片（上圖）示右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。第62頁(yè)/共97頁(yè)

體層攝影

右肺下葉周圍型肺癌

體層攝影（上圖）示腫塊內(nèi)有厚壁空洞，空洞內(nèi)壁有結(jié)節(jié)陰影向腔內(nèi)凸出。第63頁(yè)/共97頁(yè)CT

左上肺周圍型肺癌

CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長(zhǎng)的細(xì)線影與側(cè)胸壁胸膜相連。第64頁(yè)/共97頁(yè)細(xì)支氣管肺泡癌

第65頁(yè)/共97頁(yè)

平片

細(xì)支氣管肺泡癌（結(jié)節(jié)型）

胸片（上圖）示右上肺第二前肋間病變陰影淡，輪廓模糊。第66頁(yè)/共97頁(yè)

平片

細(xì)支氣管肺泡癌（廣泛型）

胸片示兩肺廣泛分布的粟粒性結(jié)節(jié)陰影，右肺病變較為密集第67頁(yè)/共97頁(yè)

體層攝影

細(xì)支氣管肺泡癌（結(jié)節(jié)型）

示腫塊邊緣呈細(xì)小毛刺，密度不均，其間見多個(gè)小的透亮區(qū)第68頁(yè)/共97頁(yè)CT

細(xì)支氣管肺泡癌（廣泛型）

CT平掃肺窗（上圖）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶?？v隔窗（下圖）示主-肺動(dòng)脈窗部淋巴結(jié)增大，部分肺結(jié)節(jié)內(nèi)含有小的空腔。痰檢病理證實(shí)為細(xì)支氣管肺泡癌。第69頁(yè)/共97頁(yè)其他檢查方法痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡、胸腔鏡檢查放射性核素肺掃描檢查（PET-CT）、超聲（EBUS）、MRI經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查第70頁(yè)/共97頁(yè)鑒別診斷第71頁(yè)/共97頁(yè)1、與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆粟粒型肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌混淆肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中心型肺癌混淆第72頁(yè)/共97頁(yè)左圖體層片顯示腫塊邊緣圓滑，內(nèi)有鈣化和空洞，提示結(jié)核球表現(xiàn)。右圖平片顯示右中下肺腫塊邊緣毛刺狀，提示肺癌表現(xiàn)。第73頁(yè)/共97頁(yè)左圖粟粒性肺結(jié)核與右圖彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌易混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物有效。第74頁(yè)/共97頁(yè)左圖肺門淋巴結(jié)結(jié)核與右圖肺中心型肺癌易混淆。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，少有咯血。第75頁(yè)/共97頁(yè)2、與肺部炎癥鑒別支氣管肺炎肺膿腫第76頁(yè)/共97頁(yè)

支氣管肺炎

胸片示雙肺中下肺野，斑片狀、片絮狀陰影，沿支氣管分布，經(jīng)抗炎治療．三周后完全吸收第77頁(yè)/共97頁(yè)右上葉肺膿腫

肺膿腫急性期有明顯感染癥狀，痰量多，膿性。X片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面。第78頁(yè)/共97頁(yè)3、與肺部其他腫瘤鑒別肺部良性腫瘤支氣管腺瘤，一種低度惡性腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷不明確者應(yīng)盡早剖胸探查。第79頁(yè)/共97頁(yè)

前下縱隔胸腺瘤，呈圓形或橢圓形．向一側(cè)凸出，邊緣光滑銳利．有淺分葉第80頁(yè)/共97頁(yè)4、與縱隔淋巴肉瘤鑒別可與中心型肺癌混淆?？v隔淋巴肉瘤生長(zhǎng)迅速，常伴有發(fā)熱和其他部位淋巴結(jié)腫大。對(duì)放射療法敏感?？v隔鏡檢查有助于明確診斷第81頁(yè)/共97頁(yè)第82頁(yè)/共97頁(yè)第83頁(yè)/共97頁(yè)第84頁(yè)/共97頁(yè)治療第85頁(yè)/共97頁(yè)治療外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療靶向治療中醫(yī)中藥治療免疫治療第86頁(yè)/共97頁(yè)外科治療非小細(xì)胞癌的首選治療選擇適當(dāng)?shù)牟±?，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵術(shù)前必須對(duì)病人的一般情況、心肺功能狀態(tài)、病變范圍作出正確的評(píng)價(jià)第87頁(yè)/共97頁(yè)適應(yīng)癥經(jīng)各種檢查確診的I、Ⅱ期非小細(xì)肺癌病變局限于一側(cè)胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌臨床高度懷疑或不能排除肺癌，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計(jì)病灶能切除者原無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)綜合治療病灶明顯縮小、全