腎臟超聲導(dǎo)向的AKI早期診斷

腎臟超聲導(dǎo)向的AKI早期診斷第1頁/共39頁內(nèi)容提要重癥超聲臨床應(yīng)用AKI的早期診斷腎臟超聲方法與診斷腎臟超聲指導(dǎo)AKI診斷第2頁/共39頁心臟超聲：監(jiān)測到治療心臟功能評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測、休克復(fù)蘇第3頁/共39頁肺部超聲：診斷到治療氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變ARDS診斷與鑒別肺復(fù)張效果評(píng)估第4頁/共39頁超聲引導(dǎo)下血管穿刺：定位到引導(dǎo)導(dǎo)管定位血管定位穿刺針及導(dǎo)絲定位第5頁/共39頁AKI中性粒細(xì)胞浸潤單核細(xì)胞聚集細(xì)胞凋亡ROS：氧化應(yīng)激病原菌破壞血腦屏障、損傷內(nèi)皮炎性介質(zhì)釋放神經(jīng)內(nèi)分泌：P物質(zhì)、促黑素淋巴引流和腸粘膜屏障影響細(xì)菌和炎性介質(zhì)移行產(chǎn)生急性期蛋白腎臟灌注重分布對(duì)炎性介質(zhì)易感ROS：氧化應(yīng)激低容量心肌細(xì)胞損傷NOCritCareMed2007;35器官灌注：超聲從實(shí)驗(yàn)到臨床第6頁/共39頁腎臟超聲：從腎臟灌注到AKI診斷第7頁/共39頁KIDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐尿量1期升高至基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)<0.5ml·kg-1·h-1，，>6h2期升高至基礎(chǔ)值的2~2.9倍<0.5ml·kg-1·h-1，，>12h3期升高至基礎(chǔ)值的3倍或增加到4mg/dl(≥353.6μmol/L)或開始RRT或<18歲的患者eGFR降至35ml.min.1.73m-2<0.3ml·kg-1·h-1，，>24h或無尿>24hRiskInjuryFailureLossESKDIncreasedcreatinine×1.5orGFRdecrease>25%EndStageKidneyDisease(>3months)GFR尿量UO<0.3ml/kg/h×24hrorAnuria×12hrsUO<0.5ml/kg/h×12hrUO<0.5ml/kg/h×6hrIncreasedcreatinine×2orGFRdecrease>50%Increasecreatinine×3orGFRdecrease>75%PersistentARF**=completelossofkidneyfunction>4weeksADQI推薦RIFLE分級(jí)AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI的診斷第8頁/共39頁肌酐（sCr）的局限性與腎功能呈非線性關(guān)系年齡、肝功能、容量、營養(yǎng)GFR下降達(dá)60-80%（125→25ml/min），血清肌酐上升AnnInternMed.1999;130:461-470.男性女性第9頁/共39頁尿量（UO）的局限性正常腎臟：少尿是一種生理反應(yīng)少尿可能提示著一種病理反應(yīng)AKI：容量調(diào)節(jié)能力下降，可不表現(xiàn)為少尿GFR明顯降低才表現(xiàn)出少尿第10頁/共39頁生物標(biāo)記物第11頁/共39頁理想的AKI診斷CHEST2012;141(6):1584–1594生物標(biāo)記物傳統(tǒng)檢測開始RRT理想AKI診斷第12頁/共39頁請(qǐng)幫我減負(fù)！腎臟預(yù)防和保護(hù)！AKI的治療時(shí)機(jī)2012年KIDIGO指南強(qiáng)調(diào)：第13頁/共39頁KIDIGO-AKI診斷順序Pre-AKI（暫時(shí)性）腎臟灌注不足3d內(nèi)恢復(fù)梗阻輸尿管或腎盂結(jié)石、積水持續(xù)性AKI3d仍未恢復(fù)腎臟血流與阻力？腎臟超聲第14頁/共39頁腎臟超聲診斷方法B型超聲多普勒超聲（Doppler）能量多普勒超聲（PDU）彩色多普勒血流成像（CDFI）超聲造影（CEU）第15頁/共39頁CurrDrugTargets.2009December;10(12):1184–1189.B型超聲正常腎臟超聲急性腎損傷慢性腎臟病糖尿病腎病排除梗阻第16頁/共39頁P(yáng)ulsatilityindex（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.6～1）Resistiveindex：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）/vascular/images/body/renal.jpg彩色多普勒血流成像（CDFI）監(jiān)測腎臟段與葉的血流弓形動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈PI與RI相關(guān)性好，r=0.92PI的變異率大于RI：9-22%vs4-7%IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760第17頁/共39頁P(yáng)I和RI反映腎臟血流和腎血管阻力組織灌注↓交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮素釋放腎素系統(tǒng)激活內(nèi)臟、腎臟血管收縮維持腎小球動(dòng)脈血壓入球動(dòng)脈舒張，阻力↓出球動(dòng)脈收縮，阻力↑腎血管阻力（RVR）↑腎臟血流↓休克、sepsis、創(chuàng)傷CO↓第18頁/共39頁RI=0.55RI=0.83RI監(jiān)測腎臟血流無失血性休克失血性休克Radiology2011:；260:112–118多發(fā)傷的超聲規(guī)范化流程：focusassessmentsonographyfortrauma(FAST)腎皮質(zhì)血流正常腎皮質(zhì)血流減少第19頁/共39頁RI測量步驟IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760腹部超聲（探頭）B超，側(cè)腹部，腎臟長軸彩色多普勒確定腎臟血管采樣門：定位弓形動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈脈沖多普勒設(shè)置：最小采樣窗：2-5mm；重復(fù)頻率最低；增益最大3-5個(gè)重復(fù)脈沖波形測量最大和最小流速計(jì)算RI算RI平均值測量對(duì)側(cè)腎臟第20頁/共39頁技術(shù)要求高彩色多普勒血流成像技術(shù)要求第21頁/共39頁能量多普勒（PDU）第22頁/共39頁2分3分PDU評(píng)價(jià)腎臟灌注PDU半定量4級(jí)評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0分檢查不到腎臟血管1分腎門可見少許血管2分大部分腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見葉間血管3分整個(gè)腎臟可見腎血管至弓狀動(dòng)脈水平患者采用平臥位經(jīng)側(cè)腹部取冠狀面和橫斷面第23頁/共39頁CurrDrugTargets.2009;10(12):1184–1189.腎臟超聲造影（CEU）通過外周靜脈（肘靜脈）注入造影劑（微氣泡）微泡所在部位回聲信號(hào)增強(qiáng)（改變超聲波與組織間的吸收、反射、折射和散射等）通過時(shí)間強(qiáng)度曲線、

曲線下面積、平均通過時(shí)間反映腎臟血流灌注變化評(píng)價(jià)腎臟微循環(huán)（小葉間與毛細(xì)血管）反映腎皮質(zhì)與髓質(zhì)灌注第24頁/共39頁CurrDrugTargets.2009;10(12):1184–1189.Sequential腎臟超聲造影評(píng)價(jià)腎臟灌注動(dòng)態(tài)、定量A：注射造影劑后約2min達(dá)穩(wěn)態(tài)B：高能量脈沖，微氣泡在腎組織內(nèi)破壞C：造影劑從腎組織中清除后，微氣泡再現(xiàn)D：微氣泡依次出現(xiàn)在腎段、弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈和毛細(xì)血管Meantransittime(mTT)Relativebloodvolume(rBV)Perfusionindex(=rBV/mTT)第25頁/共39頁多普勒超聲技術(shù)臨床價(jià)值腎臟灌注診斷AKI?第26頁/共39頁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科ICU診斷AKI的40例患者根據(jù)2012年KIDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)PDU診斷AKI血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定6h內(nèi)超聲檢查第27頁/共39頁ATNPre-AKI其他CDFI測定RI鑒別ARF原因曲線下面積=0.8791例ARF患者排除慢性腎功能不全診斷ARF24h內(nèi)超聲檢測第28頁/共39頁IntensiveCareMed(2006)32:1553–155935例septicshock患者入ICUD1：CDFI（RI）MAP>60mmHg（多巴胺或NE）D5：AKI（RIFLE）D5若D1：RI>0.74，D5發(fā)生AKI陽性可能3.3（95%CI1.1~35）AKINon-AKIRI早期預(yù)測septicAKI靈敏度78%，特異度77%第29頁/共39頁RI診斷持續(xù)性AKIRI>0.795是診斷持續(xù)性AKI的閾值靈敏度92%，特異度85%52例ICU重癥機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定超聲監(jiān)測D3判斷AKINon-AKI暫時(shí)性AKI持續(xù)性AKIIntensiveCareMed2011,37:68-76Dewitteetal.CriticalCare2012,16:R165第30頁/共39頁RI診斷AKI的準(zhǔn)確性優(yōu)于尿液檢測IntensiveCareMed2011,37:68-7652例ICU重癥機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定超聲監(jiān)測D3：判斷AKIRI診斷價(jià)值優(yōu)于尿鈉/尿素排泄分?jǐn)?shù)第31頁/共39頁RI判斷AKI價(jià)值優(yōu)于Cys28例sepsis+30例多發(fā)傷入ICUD1Ucys、Scys、RI、sCrD3：AKI分級(jí)D1：Ucys、Scys、RI、sCr兩組間均有差異僅D1的RI是預(yù)測D3AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，閾值為0.707第32頁/共39頁RI升高=腎血流↓？JUltrasoundMed2000;19:303–314血管僵硬度和順應(yīng)性MAP胸腹腔壓力脈壓指數(shù)分析影響因素：第33頁/共39頁RI不高≠AKI？137例septicAKI動(dòng)物研究RVR變化結(jié)果并不一致NephronPhysiol2006;104:p1–p11159例septicAKI動(dòng)物研究62%RBF↓，38%不變或↑第34頁/共39頁AKI與腎臟微循環(huán)CO↓RBF↓GFR↓hyperemicAKIpre-AKIAKICO正?；颉黂BF正?；颉黂VR↑RVR無變化或↓入球和出球小動(dòng)脈擴(kuò)張失調(diào)微循環(huán)障礙：皮質(zhì)向髓質(zhì)分流體循環(huán)微循環(huán)第35頁/共39頁60歲患者冠脈分流術(shù)后繼發(fā)AKI（stageI），CEU結(jié)果術(shù)前術(shù)后術(shù)后變化CriticalCare2011,15:157腎臟超聲造影診斷AKI：微循環(huán)水平術(shù)后AKI患者：mTT延長，rBV減少，灌注指數(shù)下降，提示