胰島素治療姚軍

胰島素治療姚軍第1頁(yè)/共55頁(yè)歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson第2頁(yè)/共55頁(yè)TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后第3頁(yè)/共55頁(yè)1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)第4頁(yè)/共55頁(yè)胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第5頁(yè)/共55頁(yè)第6頁(yè)/共55頁(yè)動(dòng)物胰島素的缺點(diǎn)與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體純度較差，易引起過(guò)敏反應(yīng)容易引起注射部位脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良:萎縮或肥大規(guī)格少，不能滿足患者的需求第7頁(yè)/共55頁(yè)人胰島素的優(yōu)點(diǎn)

與人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，不易產(chǎn)生抗體

純度高，不易引起過(guò)敏反應(yīng)規(guī)格齊全，可滿足廣大患者的需求十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，安全性高第8頁(yè)/共55頁(yè)常用胰島素種類(lèi)

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素：大腸桿菌、酵母

胰島素類(lèi)似物

超短效胰島素LisproAspart慢作用長(zhǎng)效胰島素DetemirGlargin第9頁(yè)/共55頁(yè)胰島素按作用時(shí)間分類(lèi)超短效：Aspart(諾和銳）Lispro（優(yōu)泌樂(lè)）

短效胰島素R-Insulin：動(dòng)物、諾和靈R、優(yōu)泌林R

中效胰島素NPH：動(dòng)物、諾和靈N、優(yōu)泌林N

預(yù)混胰島素：諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林70/30

長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液：PZI（動(dòng)物）長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物：Detemir，Glargin第10頁(yè)/共55頁(yè)第11頁(yè)/共55頁(yè)第12頁(yè)/共55頁(yè)第13頁(yè)/共55頁(yè)第14頁(yè)/共55頁(yè)胰島素劑型及保存胰島素劑型：注射用：400U/10ml/瓶40U/ml筆芯：300U/3ml/瓶100U/ml胰島素的保存：0-4C冷藏未開(kāi)啟的胰島素，避免冷凍或高溫已經(jīng)打開(kāi)的胰島素可以室溫保存一個(gè)月注意核對(duì)過(guò)期時(shí)間第15頁(yè)/共55頁(yè)胰島素應(yīng)用的指征全部1型DMDM急性并發(fā)癥，特別是酮癥及高滲綜合征或昏迷DM急性應(yīng)激狀況：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染等2型DM經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法或口服降糖藥物治療無(wú)效者2型DM血糖過(guò)高者，或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌梗塞etc.

繼發(fā)性DM（胰腺切除，慢性鈣化性胰腺炎，皮質(zhì)醇增多癥等）及外源性或內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多時(shí)合并肺結(jié)核及存在嚴(yán)重肝腎疾病等嚴(yán)重疾病時(shí)第16頁(yè)/共55頁(yè)治療目的改善生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防長(zhǎng)期的大血管和微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生第17頁(yè)/共55頁(yè)胰島素的治療方法胰島素的補(bǔ)充療法胰島素的替代療法第18頁(yè)/共55頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療----

口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療白天口服降糖藥+睡前NPH

：改善空腹血糖第19頁(yè)/共55頁(yè)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2單位/Kg體重監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量在2~4單位空腹血糖控制在6~8mmol/L第20頁(yè)/共55頁(yè)睡前聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生、降低空腹血糖中效胰島素的最大活性在用藥后的8小時(shí)，正好抵消次日清晨出現(xiàn)的“黎明現(xiàn)象”最低的血糖水平在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快速第21頁(yè)/共55頁(yè)胰島素替代治療

適應(yīng)癥-----內(nèi)生胰島功能極差-----口服藥治療無(wú)效/禁忌癥要求-----符合生理模式40單位/日

基礎(chǔ)+餐前大劑量基礎(chǔ)：1單位/小時(shí)，約24單位/日（無(wú)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)）餐前大劑量：6~8單位/餐前（進(jìn)餐合理及胰島素敏感性好）第22頁(yè)/共55頁(yè)替代治療的方法----每日2次注射每天兩次注射兩次預(yù)混（70/30、50/50）或自己混合短效+中長(zhǎng)效早餐前：用總量的2/3晚餐前：用總量的1/3第23頁(yè)/共55頁(yè)替代治療的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)

NPH量大時(shí)：0Am~3Am低血糖

NPH量小時(shí)：空腹血糖控制不好第24頁(yè)/共55頁(yè)替代治療的方法----每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH為目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者（NPH14~16單位）第25頁(yè)/共55頁(yè)替代治療的方法----

每日5次或更多次注射

五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH兩次NPH占30~50%日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式胰島素泵治療（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各15%第26頁(yè)/共55頁(yè)胰島素初始劑量的確定按病情輕重估計(jì)全胰切除病人日需要40~50單位多數(shù)病人可從每日18~24單位開(kāi)始

1型病人按0.5~0.8U/Kg體重，不超過(guò)1.0U/Kg體重2型初始劑量按0.3~0.8U/Kg體重0.4U/Kg體重60Kg=24U早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小R25~30%R25~20%R20~25%NPH20%

8U6U6U4U第27頁(yè)/共55頁(yè)非常好

未變

非常不好02468100123456總體的健康感(與6個(gè)月前相比)患者的數(shù)量(n=21)轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化

TaylorRetal.:DiabetMed,1994第28頁(yè)/共55頁(yè)胰島素領(lǐng)域新進(jìn)展第29頁(yè)/共55頁(yè)常規(guī)人胰島素胰島素的解離時(shí)間胰島素類(lèi)似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第30頁(yè)/共55頁(yè)速效胰島素類(lèi)似物作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸如Aspart:B28脯氨酸天門(mén)冬氨酸Lispro:B28脯氨酸賴(lài)氨酸B29賴(lài)氨酸脯氨酸使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---吸收快,代謝快,作用時(shí)間短第31頁(yè)/共55頁(yè)Aspart－單個(gè)氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1第32頁(yè)/共55頁(yè)胰島素類(lèi)似物的特性獨(dú)特的人胰島素類(lèi)似物使用基因技術(shù)重組而成B28位的脯氨酸(Pro)被天門(mén)冬氨酸(Asp)或者賴(lài)氨酸(Lys)所替代減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于胰島素泵第33頁(yè)/共55頁(yè)速效胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)更好的降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖較少發(fā)生低血糖更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效第34頁(yè)/共55頁(yè)慢作用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物Detemir，Glargin可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，Detemir也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。Detemir-白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了其半衰期臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。第35頁(yè)/共55頁(yè)慢作用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物-InsulinDetemir

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈(Myristicacid)Thr第36頁(yè)/共55頁(yè)InsulinDetemir作用機(jī)理HSA:人血清百蛋白擴(kuò)散吸收受體作用第37頁(yè)/共55頁(yè)給藥系統(tǒng)的進(jìn)展筆型注射系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)注射器電子筆型注射器將血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射一起進(jìn)行的裝置更加方便、價(jià)格便宜的胰島素泵系統(tǒng)吸入式胰島素人工胰腺第38頁(yè)/共55頁(yè)胰島素泵

持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量人工胰腺

一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素第39頁(yè)/共55頁(yè)胰島素泵治療中的護(hù)理問(wèn)題

評(píng)價(jià)病人的認(rèn)知和接受能力裝藥:溫度給藥過(guò)程:管路堵塞血糖檢測(cè):空腹、三餐前、三餐后2H、睡前、夜間藥物剩余量、電池消耗量胰島素的種類(lèi)第40頁(yè)/共55頁(yè)注射部位-皮下1.腹部-吸收最快2.上臂3.大腿4.臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位第41頁(yè)/共55頁(yè)注射部位輪流間距2.5cm,(約兩個(gè)手指的寬度)不要在距臍部5cm的范圍內(nèi)注射胰島素12345678~12345

第42頁(yè)/共55頁(yè)1.選擇部位2.消毒:等酒精完全揮發(fā)3.使注射部位皮膚拉緊4.插入針頭(保持垂直)5.快速注射6.數(shù)到5并拔出針頭8.壓迫注射部位(不要按摩)胰島素注射

第43頁(yè)/共55頁(yè)清潔包裝首先確定兩種胰島素的總劑量首先在中/長(zhǎng)效胰島素（混濁）瓶?jī)?nèi)注入氣體，隨后在短效胰島素（澄清）瓶?jī)?nèi)注入氣體抽出短效胰島素（澄清）抽出中/長(zhǎng)效胰島素（混濁）如果混合錯(cuò)誤則應(yīng)丟棄，并重新配制排出氣泡混合2種胰島素：短效+中/長(zhǎng)效

第44頁(yè)/共55頁(yè)胰島素治療的不良反應(yīng)常見(jiàn)

低血糖反應(yīng) 胰島素性水腫（4～6周） 眼屈光不正

體重增加罕見(jiàn)

皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過(guò)敏 胰島素耐藥第45頁(yè)/共55頁(yè)胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長(zhǎng)缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)嚴(yán)格的治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時(shí)就餐,藥物過(guò)量運(yùn)動(dòng)近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應(yīng))肝腎功能異常藥物作用改換注射部位第46頁(yè)/共55頁(yè)低血糖顫抖出汗饑餓頭疼視力改變心率加快麻木/口周麻刺感疲勞暴躁煩惱

世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目

第47頁(yè)/共55頁(yè)低血糖處理半杯果汁半聽(tīng)汽水1杯牛奶6或7塊糖果3湯匙糖2湯匙葡萄干3湯匙蜂蜜

世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目

第48頁(yè)/共55頁(yè)注射部位的反應(yīng)第49頁(yè)/共55頁(yè)胰島素治療與體重改變

胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織體重指數(shù)(LeanBod