肺血栓栓塞癥的診治專家講座

肺血栓栓塞癥診治煙臺市煙臺山醫(yī)院康麗君肺血栓栓塞癥的診治第1頁基本概念肺栓塞(PE)1肺血栓栓塞癥(PTE)2深靜脈血栓形成(DVT)3靜脈血栓栓塞癥(VTE)4肺梗死（PI）5肺血栓栓塞癥的診治第2頁內(nèi)容危險原因流行病學(xué)輔助檢驗預(yù)防臨床表現(xiàn)診療和治療VTE肺血栓栓塞癥的診治第3頁血栓形成要素血液淤滯

靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)肺血栓栓塞癥的診治第4頁流行病學(xué)肺血栓栓塞癥的診治第5頁流行病學(xué)VTE發(fā)病率逐年增高

VTE在西方國家已經(jīng)成為主要醫(yī)療保健問題，DVT和PTE年發(fā)病率分別是1‰和0.5‰。最近資料顯示，美國VTE年新發(fā)病例數(shù)約60萬，其中DVT37.6萬，PTE27.3萬，因VTE死亡病例數(shù)超出29萬。歐洲每年VTE病例150,其中PTE為43.5萬，因VTE死亡病例數(shù)超出54萬。發(fā)展中國家每年有3000萬～6000萬例PTE－DVT發(fā)生。

肺血栓栓塞癥的診治第6頁流行病學(xué)PTE病死率高

急性PTE誤診率、病殘率高，3個月內(nèi)再發(fā)率為7.9%，病死率為17.4%，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多數(shù)發(fā)生在2周內(nèi)。

美國心血管病患者中，PTE病死率僅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方國家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者首位死因。我國當(dāng)前相關(guān)PTE－DVT流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。

北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%，解放軍總醫(yī)院病理資料為2.1%，誤診率高達81.6%，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料表明段以上肺動脈PTE占心血管疾病11%。

肺血栓栓塞癥的診治第7頁流行病學(xué)VTE流行病學(xué)改變國家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診療和治療”等研究表明，近年來診療PTE病例有增多趨勢。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院在20世紀90年代前，每年診療病例數(shù)約10例，而近年診療達100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)從屬醫(yī)院1972年至年全部出院診療為PTE病例共163例，規(guī)范化治療前（1972－.5）40例，而規(guī)范化治療后（.6－.12）123例。PTE－DVT診療病例增多原因環(huán)境原因：飲食習(xí)慣和生活方式改變診療意識診療水平提升：漏、誤診病例顯著降低

肺血栓栓塞癥的診治第8頁國內(nèi)外研究狀況肺血栓栓塞癥的診治第9頁國內(nèi)VTE診療實際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達九成首診漏診或誤診后，屢次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能主動開展預(yù)防肺血栓栓塞癥的診治第10頁近年來研究進展近年來PTE診療和防治研究進展

對VTE整體性認識：VTE=PTE+DVT同一疾病，不一樣發(fā)病部位，不一樣階段不一樣表現(xiàn)輔助檢驗技術(shù)進步：心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢驗、血漿Ｄ－二聚體測定和螺旋CT肺動脈造影等一些無創(chuàng)檢驗在臨床診療上廣泛應(yīng)用，降低了過去較多使用靜脈造影、肺動脈造影等創(chuàng)傷性檢驗。PTE－DVT診療指南：美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會、英國胸科協(xié)會、國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE－DVT診療和防治指南，我國也出臺了VTE診療治療和預(yù)防指南及相關(guān)檢驗操作規(guī)程，從而使PTE－DVT臨床研究到達了新水平。肺血栓栓塞癥的診治第11頁我國VTE研究現(xiàn)實狀況當(dāng)前我國已完成較系統(tǒng)國人研究

～：國家十五科技攻關(guān)課題——肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法研究得出了我國VTE初步流行病學(xué)依據(jù)明確了各項診療方法價值，定位與技術(shù)體系建立起適于國人規(guī)范化治療方法：50mgr-tPA溶栓法等基礎(chǔ)研究為VTE發(fā)生發(fā)展機制提供了主要線索

——為制訂適合中國國情VTE診療規(guī)范提供了依據(jù)肺血栓栓塞癥的診治第12頁危險因素肺血栓栓塞癥的診治第13頁危險原因危險原因VTE是一個受遺傳和環(huán)境原因影響多基因、多原因疾病。絕大多數(shù)VTE患者都存在可引發(fā)血栓形成危險原因。原發(fā)性危險原因（參加凝血、抗凝、纖溶過程一些蛋白基因突變）繼發(fā)性危險原因（外科手術(shù)與創(chuàng)傷,惡性腫瘤,其它內(nèi)科疾病,妊娠和避孕藥,醫(yī)源性和環(huán)境相關(guān)危險原因）肺血栓栓塞癥的診治第14頁原發(fā)性危險原因原發(fā)性危險原因

參加凝血、抗凝、纖溶過程一些蛋白基因突變，可使血栓形成風(fēng)險增加，被認為是VTE原發(fā)性危險原因。它們多以常染色體顯性方式遺傳，有顯著種族差異。西方國家中，V因子Leiden突變引發(fā)活化蛋白C抵抗（APC－R）和凝血酶原基因G0A（PTG0A）突變是白種人發(fā)生VTE最常見原因。我國人群中，蛋白S缺乏是VTE發(fā)生最常見原發(fā)性危險原因；另外還可見蛋白C基因、抗凝血酶基因突變等。

肺血栓栓塞癥的診治第15頁繼發(fā)性危險原因外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時間>30分鐘大型手術(shù)、疝修補術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%~30%）、髖部骨折（50%~75%）、脊髓損傷（50%~100%）惡性腫瘤存在腫瘤轉(zhuǎn)移患者90%存在1項或以上血液凝血指標異常。其它內(nèi)科疾病腦卒中（30%~60%），急性心梗（5%~35%），急性心衰（>12%），急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等肺血栓栓塞癥的診治第16頁繼發(fā)性危險原因妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個月和產(chǎn)褥期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達國家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因。醫(yī)源性危險原因制動、中心靜脈置管、機械通氣、血管活性藥品、血液透析、藥品鎮(zhèn)靜或肌松劑等其它危險原因臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等肺血栓栓塞癥的診治第17頁臨床表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治第18頁臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)特點

急性PTE是VTE最嚴重表現(xiàn)，缺乏特異性臨床癥狀，其癥狀輕重與以下影響原因相關(guān)：栓子機械阻塞肺動脈程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)釋放）發(fā)病前患者心肺功效狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個段肺動脈栓塞引發(fā)呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無癥狀）到十幾個段肺動脈栓塞引發(fā)急性肺源性心臟病、右心功效不全和休克，甚至猝死。

肺血栓栓塞癥的診治第19頁臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀

呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其它原因解釋進行性呼吸困難應(yīng)想到PTE可能。

胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作

咯血：提醒肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生

暈厥：常見于主肺動脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診療肺栓塞“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時存在者僅占20%左右。急性PTE體征

發(fā)燒(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達40～50次每分)；心動過速或心律失常，可能有肺動脈高壓或右心衰表現(xiàn)

肺血栓栓塞癥的診治第20頁急性PTE臨床表現(xiàn)分析癥狀％體征％呼吸困難88.6呼吸急促51.7

胸痛59.9發(fā)紺34.5

胸膜炎性45.2頸動脈充盈20.2心絞痛性30.0濕啰音25.4咳嗽56.2哮鳴音8.5咯血26.0心動過速7.8心悸32.9三尖瓣區(qū)雜音41.9暈厥13.0P2亢進41.9驚慌和瀕死感15.3單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫28.9下肢靜脈曲張13.6表1516例急性PTE臨床表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治第21頁

急性肺血栓栓塞癥分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg,連續(xù)15分鐘以上。2、非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準即未出現(xiàn)休克和低血壓PTE。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功效不全或超心動圖表現(xiàn)有右心室運動功效減弱（右心室前壁運動幅度〈5mm）屬次大面積PTE。肺血栓栓塞癥的診治第22頁急性DVT癥狀和體征急性DVT癥狀和體征

急性DVT可發(fā)于全身任何部位靜脈，以下肢深靜脈最多見亦最主要，其中又以左下肢DVT更多見。

DVT依據(jù)發(fā)生部位分為下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類。不一樣類型DVT臨床特點不一樣（見后頁）

需要注意是，50%－80%DVT并無臨床表現(xiàn)（以久臥床DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期）。因為近50%下肢近端DVT可引發(fā)急性PTE，90%以上PTE血栓起源于DVT，故DVT又被稱為無聲殺手。DVT主要遠期并發(fā)癥主要是血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）。肺血栓栓塞癥的診治第23頁不一樣類型DVT1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及對應(yīng)淺靜脈擴張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成返回上頁肺血栓栓塞癥的診治第24頁相關(guān)檢查肺血栓栓塞癥的診治第25頁輔助檢驗及特異性檢驗輔助檢驗1.深靜脈多普勒超聲(DVUS)2.下肢深靜脈核素顯像(RDV)3.CT靜脈造影(CTV)4.磁共振靜脈造影(MRV)5.肢體阻抗容積圖(IPG)6.X線靜脈造影(CV)特異性檢驗1.血漿D-二聚體測定2.動脈血氣分析和肺功效檢驗3.心電圖(ECG)4.X線胸片(CXR)5.超聲心動圖(UCG)1.螺旋CT肺動脈造影(CTPA)2.核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)3.磁共振肺動脈造影(MRPA)4.肺動脈造影(PAA)PTE相關(guān)影像學(xué)檢驗DVT相關(guān)影像學(xué)檢驗肺血栓栓塞癥的診治第26頁輔助性檢驗血漿D-二聚體測定血漿DD是特異纖溶過程標識物血漿DD在急性PTE或DVT時可異常增高大于500μg/L血漿DD檢驗<500μg/L對急性VTE臨床低度、中度可能門急診患者有排除診療價值，尤其是對未合并其它基礎(chǔ)疾病，既往無VTE史而且VTE樣癥狀出現(xiàn)時間短較年輕患者，無需做深入影像學(xué)檢驗。動態(tài)監(jiān)測異常增高血漿DD有利于了解急性VTE病情發(fā)展。

診療敏感度較高，但特異性較差

肺血栓栓塞癥的診治第27頁輔助檢驗心電圖(ECG)

急性PTE患者心電圖多可見異常，但對診療既不特異也不敏感EKG右心室負荷增加征象對PTE診療有提醒意義，可與急性心肌梗死相判別右束支阻滯，電軸右偏，心動過速或新發(fā)房顫，SⅠQⅢTⅢ征屢次心電圖檢測觀察動態(tài)改變并結(jié)合臨床分析對提醒PTE有更大意義約25%急性PTE患者ECG無異常表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治第28頁肺血栓栓塞癥的診治第29頁輔助檢驗X線胸片(CXR)胸片在約80%PTE患者有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性肺動脈阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）肺動脈高壓及右心擴大征象：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴大肺組織繼發(fā)改變：“Hampton征”（駝峰征）胸腔積液可提供心肺全方面情況，經(jīng)濟且便于隨訪，對疑診急性PTE和判別其它胸部疾病有很大幫助

肺血栓栓塞癥的診治第30頁肺血栓栓塞癥的診治第31頁輔助檢驗超聲心動圖(UCG)

床旁行經(jīng)胸UCG(TTE)或食管UCG是對疑診急性大面積PTE(尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有休克)或圍手術(shù)期疑診PTE患者首要檢驗，也是對急性PTE臨床中度或高度疑診患者主要篩查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。

肺血栓栓塞癥的診治第32頁PTE相關(guān)特異性檢驗1CTPA敏感性(80%~95%)和特異性(86%~96%)高2無創(chuàng)檢驗，安全性好(也適合重度肺動脈高壓或老年患者）3操作簡便，經(jīng)濟螺旋CT肺動脈造影(CTPA)所以CTPA已經(jīng)成為最慣用急性PTE確診伎倆和非大面積急性PTE首選檢驗，基本可替換肺動脈造影。肺血栓栓塞癥的診治第33頁肺血栓栓塞癥的診治第34頁PTE相關(guān)特異性檢驗核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)肺(V/Q)為無創(chuàng)檢驗，對段或亞段肺動脈栓塞診療有獨到價值敏感性高，特異性低，僅能在約半數(shù)可疑患者中診療或排除PTE。肺(V/Q)經(jīng)典征象：呈肺段分布肺灌注缺損，與肺通氣顯像或胸片不區(qū)配。結(jié)果分類：1.PTE高度可能：≧2個肺段肺灌注缺損2.正常或靠近正常：可排除PTE3.非診療性異常：適合用于既往無嚴重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常疑診PTE患者診療（防止假陽性造成PTE過診）肺血栓栓塞癥的診治第35頁PTE相關(guān)特異性檢驗1可直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致低灌注區(qū)2對肺動脈段以上肺栓塞診療敏感性(85%)特異性(96%)較高3作為PTE二線檢驗方法用于有腎功嚴重受損或碘造影劑過敏患者。磁共振肺動脈造影(MRPA)肺血栓栓塞癥的診治第36頁PTE相關(guān)特異性檢驗肺動脈造影(PAA)PAA為診療PTE“金標準”和參比喻法，敏感性94%，特異性96%。血管造影結(jié)果正常能夠有效除外PE有創(chuàng)性檢驗，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率1.5%和死亡率0.5%僅用于其它無創(chuàng)檢驗無法確診PTE及與復(fù)雜心肺血管判別診療主要改進：造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、數(shù)字減影血管造影（DSA）肺血栓栓塞癥的診治第37頁DVT相關(guān)影像學(xué)檢驗診療DVT敏感性和特異性均達90%，可與肺灌注顯像聯(lián)合進行，簡化VTE診療過程。可作為下肢DVT初篩檢驗，尤其適合于對有癥狀下肢DVT診療，敏感性95%，特異性98%。診療DVT敏感性97%，特異性100%，優(yōu)于DVUS但接觸射線量多。DVUSRDVCTV肺血栓栓塞癥的診治第38頁DVT相關(guān)影像學(xué)檢驗因為IPG可能引發(fā)醫(yī)源性DVT，現(xiàn)臨床已極少應(yīng)用。1.對急性DVT診療敏感性及特異性均可高達99%～100%2.對無癥狀DVT診療亦有良好臨床應(yīng)用前景。1.診療DVT“金標準”，敏感性和特異性靠近100%。2.為有創(chuàng)檢驗，不宜作為篩查伎倆。MRVIPGCV肺血栓栓塞癥的診治第39頁輔助檢驗及特異性檢驗小結(jié)

影像學(xué)檢驗是急性PTE－DVT確實診和排除主要依據(jù)，應(yīng)恰當(dāng)選擇檢驗伎倆，互補各種檢驗方法優(yōu)劣，親密結(jié)合患者發(fā)生PTE－DVT臨床可能性，綜合分析各種檢驗結(jié)果。CTPA聯(lián)合下肢深靜脈多普勒超聲，可作為急性PTE－DVT影像學(xué)最正確檢驗方法；下肢靜脈超聲檢驗配合UGG可及時發(fā)覺DVT和右室功效障礙存在，大大提升超聲檢驗在急性PTE，尤其在大面積和次大面積急性PTE中診療價值（敏感性79.6%，特異性100%）；CTPA和CTV聯(lián)合掃描技術(shù)或肺V／Q聯(lián)合RDV顯像以及MRPA和MRV聯(lián)合掃描均可簡化VTE診療流程，提升PTE－DVT診療率有創(chuàng)PAA檢驗僅用于經(jīng)過無創(chuàng)檢驗仍不能確診PTE疑難病例和進行介入治療肺血栓栓塞癥的診治第40頁相關(guān)檢驗診療方法PTE臨床可能性排除PTE低度中度高度PAA正常√√√肺灌注掃描正?！獭獭萄獫{DD<500ng/L√√X肺灌注掃描非PTE診療性異常及下肢近端靜脈超聲陰性√XXCTPA正常及下肢近端靜脈超聲陰性√√XCPTA正常XXX注：√表示能夠排除PTE，X表示不能排除PTE表2依據(jù)臨床可能確診PTE標準肺血栓栓塞癥的診治第41頁相關(guān)檢驗診療方法PTE臨床可能性診療PTE低度中度高度PAA提醒PTE√√√肺灌注掃描PTE高度可能√√√下肢近端靜脈超聲檢驗提醒DVT√√√CTPA提醒PTE√√√注：√表示能夠診療PTE，X表示不能診療PTE表2依據(jù)臨床可能確診PTE標準肺血栓栓塞癥的診治第42頁診斷肺血栓栓塞癥的診治第43頁診療策略四三二一尋找急性PTE成因劃分急性PTE臨床類型確診急性PTE急性PTE臨床可能性評定PTE診療策略肺血栓栓塞癥的診治第44頁急性PTE診療流程圖難以解釋呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血氣分析等VTE危險原因PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿DD<500μg/LUCG、下肢深靜脈超聲檢驗CTPA或V／Q不確定排除PTEPAAPTE肺血栓栓塞癥的診治第45頁治療肺血栓栓塞癥的診治第46頁治療普通處理1搶救辦法2抗凝治療3溶栓治療4其它治療5肺血栓栓塞癥的診治第47頁治療治療

普通處理：對高度可疑或確診PTE患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，并給予對癥治療。2.搶救辦法：呼吸循環(huán)支持治療?？鼓委煟哼m合用于絕大多數(shù)急性PTE和DVT，是急性PTE和DVT基本治療方法。主要抗凝藥品有普通肝素、低分子肝素和華法林。溶栓治療5.肺動脈血栓摘除術(shù):6.肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓:肺血栓栓塞癥的診治第48頁

治療抗凝治療

適應(yīng)癥：非大面積急性PTE和臨床高度疑診急性PTE等候診療性檢驗結(jié)果時，或已確診急性DVT者，如無抗凝治療禁忌證均可馬上開始抗凝治療。

禁忌癥：活動性出血、凝血機制障礙、嚴重未控制高血壓等。

肺血栓栓塞癥的診治第49頁抗凝慣用藥品：1、普通肝素：3000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg.h)連續(xù)靜滴。依據(jù)APTT調(diào)量，使APTT維持正常值1.5~2.5倍。亦可皮下注射給藥，普通先給3000~5000IU負荷量靜注，然后按250IU/kg劑量每12h皮下注射，依據(jù)APTT調(diào)量，使APTT維持正常值1.5~2.5倍。2、低分子肝素：慣用那屈肝素鈣（速避凝）、依諾肝素鈉（克塞）0.1ml/10kgQ12h皮下注射。3、華法林：在肝素應(yīng)用第1~3天加用華法林，初使劑量為3~5mg，與肝素重合應(yīng)用4~5天，連續(xù)兩天測定PT（INR）到達2.5(2~3)時,方可停用肝素。

肺血栓栓塞癥的診治第50頁溶栓治療適應(yīng)癥：1、大面積PTE。2、次大面積PTE，若無禁忌癥，可考慮溶栓,但存在爭議。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌癥：1、2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或