血?dú)夥治龊退釅A分類專家講座

血?dú)夥治鰬?yīng)用湖南省兒童醫(yī)院肖政輝血?dú)夥治龊退釅A分類第1頁(yè)

機(jī)體組織必須在氧供給與酸堿平衡環(huán)境中才能進(jìn)行正常生命活動(dòng)。在臨床上很多疾病能夠引發(fā)缺氧和酸堿失衡，而缺氧與酸堿失衡又能夠加重病情，兒科疾病愈加如此。所以，正確及時(shí)地判斷缺氧及治療酸堿失衡經(jīng)常是治療成敗關(guān)鍵，臨床醫(yī)務(wù)工作者必須掌握血?dú)夥治龊退釅A失衡正確判斷方法。血?dú)夥治龊退釅A分類第2頁(yè)一﹑血?dú)夥治霾僮餮獨(dú)夥治龊退釅A分類第3頁(yè)

血?dú)夥治鲋饕扇?dòng)脈血標(biāo)本，在心胸外科、ICU病房也常采肺動(dòng)脈混合靜脈血以及其它特定部位血標(biāo)原來(lái)進(jìn)行分析。當(dāng)動(dòng)脈采血困難時(shí)，臨床也常采毛細(xì)血管動(dòng)脈化血來(lái)代替動(dòng)脈血進(jìn)行分析。血?dú)夥治龊退釅A分類第4頁(yè)

（一）血?dú)鈽?biāo)本采集1．動(dòng)脈采血部位所選動(dòng)脈應(yīng)該是淺表、易于定位、有側(cè)枝循環(huán)不會(huì)因采血發(fā)生動(dòng)脈痙攣或血栓而造成組織壞死、易于止血、周圍沒(méi)有主要神經(jīng)及其它特殊組織而穿刺安全。血?dú)夥治龊退釅A分類第5頁(yè)（1）橈動(dòng)脈：該動(dòng)脈位置淺表，雖肉眼不能看見(jiàn)，但較易觸及其搏動(dòng)，可正確定位，且與尺動(dòng)脈間存在著交通支（橈動(dòng)脈掌淺支與尺動(dòng)脈掌淺弓，尺動(dòng)脈掌深支與橈動(dòng)脈形成掌深弓），動(dòng)脈貼近橈骨，易于壓迫止血。該動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為橈側(cè)腕屈肌腱，外側(cè)為肱橈肌，沒(méi)有神經(jīng)與之毗鄰，十分安全，是臨床最常選取動(dòng)脈。（2）足背動(dòng)脈：該動(dòng)脈特點(diǎn)與橈動(dòng)脈相同，淺表、觸摸易定位，與足底外側(cè)動(dòng)脈間存在足底動(dòng)脈弓，易于止血，亦可選取。血?dú)夥治龊退釅A分類第6頁(yè)（3）顳動(dòng)脈：該動(dòng)脈十分淺表，尤其是在早產(chǎn)兒、新生兒其分支清楚可見(jiàn)，它供給頭面部軟組織血液，側(cè)支循環(huán)豐富，周圍無(wú)主要器官，下為顱骨，易于壓迫止血。在耳屏前方顴弓根部，易于觸及，向上延伸為其頂支，向前發(fā)出顳支，新生兒多項(xiàng)選擇擇其分支穿刺，安全且成功率高。血?dú)夥治龊退釅A分類第7頁(yè)

（4）股動(dòng)脈：該動(dòng)脈粗大，在股三角區(qū)位置易暴露，在急癥采血時(shí)便于操作。但此處該動(dòng)脈外側(cè)為粗大股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，易損傷股神經(jīng)，且易誤采靜脈血。因位置較深，不易壓迫止血而形成血腫，壓迫過(guò)久又易形成血栓，極難建立側(cè)支循環(huán)，且新生兒髖關(guān)節(jié)軟組織微弱，垂直進(jìn)針有刺入關(guān)節(jié)囊危險(xiǎn)，故應(yīng)盡可能不用。凝血機(jī)制障礙者為絕對(duì)禁用。血?dú)夥治龊退釅A分類第8頁(yè)2．Allen試驗(yàn)在橈動(dòng)脈取血前必須做此試驗(yàn)，以了解尺動(dòng)脈供血能力。方法：受檢者掌心向上，用力握拳并置于心臟水平以上，檢驗(yàn)者用指用力壓迫尺、橈二動(dòng)脈，使其停頓搏動(dòng)，數(shù)秒鐘后讓其伸開(kāi)手掌，可見(jiàn)手掌因缺血而變蒼白。檢驗(yàn)者松開(kāi)壓迫尺動(dòng)脈手指，并使受檢者手低于心臟水平，并觀察手掌顏色，若15秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅為陰性反應(yīng)，說(shuō)明尺動(dòng)脈通暢，橈動(dòng)脈采血是安全。反之，15秒內(nèi)不能轉(zhuǎn)紅為陽(yáng)性反應(yīng)，不能做橈動(dòng)脈穿刺。血?dú)夥治龊退釅A分類第9頁(yè)

3．動(dòng)脈采血操作步驟：（1）準(zhǔn)備：①消毒用具：絡(luò)合碘、棉簽。②采血器具：細(xì)小針頭或一次性使用頭皮針（棄去或剪短塑料管），連接肝素化，干燥注射器或毛細(xì)玻璃管。在國(guó)外已經(jīng)有專為采集血?dú)夥治鰳?biāo)本設(shè)計(jì)自動(dòng)采血器。③選好血管，并初步定位。如選取橈動(dòng)脈，則先做Allen試驗(yàn)。消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。血?dú)夥治龊退釅A分類第10頁(yè)

（2）穿刺：左手食指定位，拇指與其它三指固定位置，右手持穿刺針于動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺針與皮膚夾角分別為橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈45o，股動(dòng)脈45～60o或90o（新生兒慎用90o），顳動(dòng)脈15～30o。成功標(biāo)志是可見(jiàn)血液順利流出，甚至能感覺(jué)到針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。若穿刺針尾部?jī)H見(jiàn)少許血跡，多為穿刺過(guò)深，針尖已橫穿動(dòng)脈，應(yīng)勻速稍向外拔出，即有血液流出。小兒因血管較細(xì)，退出太快易退出血管外，太慢有時(shí)針頭內(nèi)血液可能凝固而堵塞，最終造成操作失敗。如穿刺針未見(jiàn)絲毫血跡，多未刺中血管，但兒科也有少數(shù)情況是已穿透血管，亦應(yīng)勻速退出。如一直未見(jiàn)血跡，則為未刺中，應(yīng)仔細(xì)定位后再行穿刺。血?dú)夥治龊退釅A分類第11頁(yè)

（3）壓迫：拔針后應(yīng)用無(wú)菌紗布或棉球壓迫局部止血，壓迫點(diǎn)應(yīng)在穿刺進(jìn)針點(diǎn)近側(cè)端，以免發(fā)生皮下血腫。不一樣部位動(dòng)脈壓迫強(qiáng)弱及時(shí)間多不一致。成人股動(dòng)脈10分鐘，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈5分鐘，小兒普通為3～5分鐘即可。壓迫止血后仍出血不止者，應(yīng)加壓包扎至完全止血。血?dú)夥治龊退釅A分類第12頁(yè)

（4）并發(fā)癥：出血、巨大血腫、動(dòng)脈痙攣及感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥，亦可發(fā)生損傷神經(jīng)以及周圍組織可能。以下情況應(yīng)予注意：①高凝狀態(tài)；②出血傾向或抗凝治療期間；③Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不能行橈動(dòng)脈采血；④該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一供血起源應(yīng)慎用，不能重復(fù)穿刺取血。血?dú)夥治龊退釅A分類第13頁(yè)

4．毛細(xì)血管動(dòng)脈化血標(biāo)本采集經(jīng)過(guò)溫化局部皮膚，使毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈短路通道大量開(kāi)放，以使毛細(xì)血管血液成份最大程度靠近動(dòng)脈血。從而代替動(dòng)脈血標(biāo)本。因?yàn)槠浣Y(jié)果受溫化程度，采血速度等原因影響，且標(biāo)本中易混入氣泡，易發(fā)生凝血，只用于動(dòng)脈采血困難時(shí)。血?dú)夥治龊退釅A分類第14頁(yè)

（1）部位：應(yīng)選擇血液豐富部位。普通可選擇靠近耳垂部位耳輪，無(wú)名指端近兩側(cè)部分，足跟外側(cè)。（2）操作：先熱敷患者耳垂，如為手指或足跟，則可行熱水浴，以40～45o為宜，5～10分鐘后，即可消毒采血，采血針進(jìn)入深度為3mm，使血液自動(dòng)流出呈滴狀，再用肝素化毛細(xì)玻璃管取血，應(yīng)預(yù)防血液中混合氣泡。血?dú)夥治龊退釅A分類第15頁(yè)（二）血?dú)鈽?biāo)本處理1．用于血?dú)夥治鲅獦?biāo)本必須在無(wú)氧條件下取得，并馬上封閉與空氣隔絕。因?yàn)榭諝庵醒醴謮嚎拷?0kPa，而二氧化碳分壓靠近0，當(dāng)血標(biāo)本與空氣或混入氣泡接觸后PaO2將會(huì)大大升高，而PCO2則顯著下降，其升降程度取決于混入氣泡多少以及與空氣接觸時(shí)間長(zhǎng)短。血?dú)夥治龊退釅A分類第16頁(yè)

2．標(biāo)本必須馬上送檢，如超出10分鐘，則應(yīng)將標(biāo)本放于冰塊中保持0℃低溫，于2小時(shí)內(nèi)測(cè)定。因?yàn)樵谑覝叵?，每過(guò)10分鐘標(biāo)本中氧將消耗1ml/L（PO213.33kPa），或PO2下降1/3，PCO2升高0.133kPa，PH下降0.01。而在0℃低溫下，血球代謝顯著降低，各種參數(shù)改變則很小，2小時(shí)內(nèi)結(jié)果無(wú)顯著改變。3．肝素是唯一可用抗凝劑，每毫升生理鹽水中應(yīng)含肝素100u，每次只用0.05～0.1ml肝素鹽水覆蓋注射器內(nèi)表面，過(guò)肝素鹽水可影響檢驗(yàn)結(jié)果。血?dú)夥治龊退釅A分類第17頁(yè)

（三）血?dú)夥治鰞x操作伴隨電子技術(shù)發(fā)展，血?dú)夥治鰞x也得到了不停發(fā)展和更新。由過(guò)去單一功效發(fā)展到多功效，自動(dòng)化程度越來(lái)越高，而操作也越來(lái)越簡(jiǎn)便。當(dāng)前許多血?dú)夥治鰞x除測(cè)定PO2、PCO2、PH外，還能同時(shí)測(cè)定Hb、血糖、乳酸以及血電解質(zhì)等。還有體積微小便攜式儀器等。所計(jì)算參數(shù)也顯著增多，使得臨床使用日趨方便。血?dú)夥治龊退釅A分類第18頁(yè)

1．血?dú)夥治鰞x基本結(jié)構(gòu)：①有PH電極與PH參考電極、二氧化碳分壓電極、氧分壓電極三大電極；②循環(huán)水吸引系統(tǒng)；③微型電子計(jì)算機(jī)；④其它：進(jìn)樣組件、測(cè)置室、各種試劑、熱敏打印機(jī)、定標(biāo)氣等。血?dú)夥治龊退釅A分類第19頁(yè)

2．操作步驟：（1）檢驗(yàn)儀器狀態(tài)：如為故障應(yīng)馬上排除，只有儀器為準(zhǔn)備狀態(tài)時(shí)才能進(jìn)行測(cè)量。（2）檢驗(yàn)注入標(biāo)本：確定血標(biāo)本未凝，其內(nèi)沒(méi)有其它異物。血?dú)夥治鰞x操作時(shí)，當(dāng)屏顯為“準(zhǔn)備”時(shí)即表示為準(zhǔn)備狀態(tài)，說(shuō)明能夠注入標(biāo)本。儀器隨即將自動(dòng)進(jìn)行測(cè)定。（3）將病人參數(shù)輸入，血?dú)夥治鰞x將自動(dòng)完成計(jì)算，顯示與打印匯報(bào)。血?dú)夥治龊退釅A分類第20頁(yè)(四)﹑血?dú)夥治鰩讉€(gè)主要指標(biāo)生理意義血?dú)夥治龊退釅A分類第21頁(yè)1、血PH值

表示血內(nèi)氫離子濃度指標(biāo)。正常人血PH值為7.35~7.45。機(jī)體經(jīng)過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)、肺和腎進(jìn)行調(diào)整代償，以保持血PH值在正常范圍，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

血?dú)夥治龊退釅A分類第22頁(yè)2、動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）

是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)CO2分子所產(chǎn)生張力，它可直接反應(yīng)肺通氣功效，是了解呼吸性酸堿平衡主要指標(biāo)。

血?dú)夥治龊退釅A分類第23頁(yè)3、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）

是指物理溶解在動(dòng)脈血中氧分子所產(chǎn)生張力。

血?dú)夥治龊退釅A分類第24頁(yè)4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）血?dú)夥治龊退釅A分類第25頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）

是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，（即體溫在37~38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，用PaCO25.32KPa（40mmHg）氣體平衡）所測(cè)得血漿HCO3ˉ含量。

因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化后HCO3ˉ不受呼吸原因影響，所以是判斷代謝原因指標(biāo)。

血?dú)夥治龊退釅A分類第26頁(yè)實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicardonate，AB）

是指隔絕空氣血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得血漿HCO3ˉ濃度。

AB受呼吸和代謝兩方面原因影響。血?dú)夥治龊退釅A分類第27頁(yè)

正常情況PaCO2為5.32KPa（40mmHg）時(shí)AB=SB；假如AB>SB，則表明PaCO2>5.32KPa（40mmHg），可見(jiàn)于呼吸性酸中毒及代償后代謝性堿中毒；反之AB<SB，則表明PaCO2<5.32KPa（40mmHg），見(jiàn)于呼吸性堿中毒或代償后代謝性酸中毒。血?dú)夥治龊退釅A分類第28頁(yè)5、緩沖堿（bufferbase，BB）

是指血液中一切含有緩沖作用負(fù)離子總和。血?dú)夥治龊退釅A分類第29頁(yè)6、堿剩下（BE）

全血BE正常值范圍為0±3.0mmol/L，BE不受呼吸原因影響，是代謝成份指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加。

BE也可由全血BB和BB正常值（NBB）算出

BE=BB—NBB=BB—48血?dú)夥治龊退釅A分類第30頁(yè)

7、O2CT（血氧總含量）

指動(dòng)脈血中溶解氧和血紅蛋白結(jié)合氧總和。正常人O2CT為19.3~19.9ml/100ml血。它也是機(jī)體是否缺氧指標(biāo)之一。血?dú)夥治龊退釅A分類第31頁(yè)8、SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）

Hb實(shí)際含量其計(jì)算公式=---------------------×100%Hb正常含量血?dú)夥治龊退釅A分類第32頁(yè)

9、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）

即肺泡空氣中氧分壓與人體動(dòng)脈血PaO2差值，是判斷肺泡換氣彌散功效主要指標(biāo)，是早期診療肺水腫、肺廣泛出血和呼吸窘迫綜合癥（ARDS）主要指標(biāo)，其計(jì)算公式：肺泡氧分壓=（760—空氣中水蒸汽壓力47）×輸入氧濃度（FiO2）。

血?dú)夥治龊退釅A分類第33頁(yè)10、TCO2存在于血漿中幾個(gè)形式CO2總量，正常值為25.4mmol/L。血?dú)夥治龊退釅A分類第34頁(yè)二、血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)正常值（見(jiàn)下表）

血?dú)夥治龊退釅A分類第35頁(yè)血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)正常值

項(xiàng)目新生兒~2歲~14歲

成人血PH值7.30~7.407.30~7.407.35~7.457.35~7.45PaCO2分壓

mmHg30~3530~3535~4535~45AB（HCO3）

mmol/L20~2220~2222~2422~27BEmmol/L—6~+2—6~+2—4~+2—3~+3PaO2mmHg60~9080~10080~10080~100SaO2%90~9696~9796~9896~98血?dú)夥治龊退釅A分類第36頁(yè)三、血?dú)獯鷥旑A(yù)測(cè)值計(jì)算其步驟：1、先詳細(xì)了解原發(fā)病性質(zhì)和癥狀發(fā)展出現(xiàn)次序，呼吸系統(tǒng)疾病呼衰，呼吸性酸堿改變?yōu)樵l(fā)；嘔吐、腹瀉、休克、腎衰、酮中毒等則多以代謝性酸堿改變?yōu)樵l(fā)；參數(shù)血?dú)庵校℉CO3）ˉ與PaCO2異常何者改變大，以判斷原發(fā)病產(chǎn)生酸堿失衡為呼吸性或代謝性。血?dú)夥治龊退釅A分類第37頁(yè)2、繼之以下表對(duì)代償預(yù)測(cè)值進(jìn)行計(jì)算和分析，并作出診療（見(jiàn)下表）。血?dú)夥治龊退釅A分類第38頁(yè)原發(fā)異常原發(fā)改變繼發(fā)代償預(yù)測(cè)代償應(yīng)達(dá)值代償時(shí)限代償極限代酸HCO3↓↓PaCO2↓HCO3ˉ下降1mmol/LPaCO2應(yīng)下降1~1.5mmHg12~二十四小時(shí)10mmHg代堿HCO3↑↑PaCO2↑（HCO3）ˉ上升1mmol/LPaCO2應(yīng)上升0.5~1.0mmHg12~二十四小時(shí)55mmHg呼酸(急性指2天以內(nèi)病程)PaCO2↑↑HCO3ˉ↑PaCO2升高10mmHgHCO3ˉ應(yīng)上升1~1.5mmol/L數(shù)分鐘至6小時(shí)30mmol/L呼酸(慢性指病程長(zhǎng)于2天)PaCO2↑↑HCO3ˉ↑PaCO2上升10mmHgHCO3ˉ應(yīng)上升2~5mmol/L3~4天42~45mmol/L呼堿(急性指2天以內(nèi)病程)PaCO2↓↓HCO3ˉ↓PaCO2下降10mmHgHCO3ˉ應(yīng)下降2~2.5mmol/L數(shù)分鐘至6小時(shí)18mmol/L呼堿(慢性病程在2天以上)PaCO2↓↓HCO3ˉ↓PaCO2下降10mmHgHCO3ˉ應(yīng)下降4~5mmol/L2~3天12~15mmol/L血?dú)夥治龊退釅A分類第39頁(yè)

四、人體對(duì)酸堿平衡調(diào)整血?dú)夥治龊退釅A分類第40頁(yè)酸堿平衡正常調(diào)整機(jī)體經(jīng)過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)如（HCO3）ˉ/H2CO3等進(jìn)行調(diào)整，其調(diào)整公式為：（HCO3）ˉ腎代謝20PH（7.35~7.45）=PK（6.1）+10g----------------=---=-------=-----H2CO3

肺呼吸1血?dú)夥治龊退釅A分類第41頁(yè)酸堿平衡基本理論公式—Henderson-Hasselbalch方程式血?dú)夥治龊退釅A分類第42頁(yè)

正常人動(dòng)脈血漿PH值為：

[HCO3ˉ] PH=PKa+log————[H2CO3]24=6.1+log------------0.03×4020=6.1+log-----=7.401血?dú)夥治龊退釅A分類第43頁(yè)能夠?qū)⑸鲜龇匠淌胶?jiǎn)化為

HCO3ˉPH∝————H2CO3血?dú)夥治龊退釅A分類第44頁(yè)五、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用1、血?dú)獗O(jiān)測(cè)用于呼衰和成人型呼吸窘迫綜合癥診療2、血?dú)庵蠵H值和PaO2是危重病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后主要指標(biāo)血?dú)夥治龊退釅A分類第45頁(yè)3、血?dú)饪蓭椭釅A失衡診療血?dú)夥治龊退釅A分類第46頁(yè)1）單純型酸堿平衡紊亂單純型各類酸堿紊亂比較(見(jiàn)下表)血?dú)夥治龊退釅A分類第47頁(yè)病因獲酸通氣障礙獲堿通氣過(guò)分丟堿吸入CO2過(guò)多丟酸、低氯、低鉀發(fā)病步驟原發(fā)性NaHCO3↓原發(fā)性HCO3↑原發(fā)性NaHCO3↑原發(fā)性HCO3↓

（HCO3↓）（PaCO3↑）（HCO3ˉ↑）（PaCO3↓）PH↓↓↑↑[H+]+]↑↑↓↓HCO3ˉ↓↓↑（代償性）↑↑↓（代償性）PaCO3↓（代償性）↑↑↑（代償性）↓↓BB↓↓↑↑↑↓BE負(fù)值↑正值↑正值↑負(fù)值↑CL-↑或-↓（CL-進(jìn)入RBC）↓↑K+↑↑↓↓呼吸深快功效障礙減慢呼吸過(guò)分腎排酸保堿↑同左排酸保堿↓同左主要影響心血管功效障礙基本同左中樞神經(jīng)系統(tǒng)（+）

CO2直接擴(kuò)血管氧離曲線左移基本同左中樞神經(jīng)系統(tǒng)（-）肺性腦病血Ca2+↓→抽搐治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)堿，每負(fù)1個(gè)改進(jìn)通氣功效后生理鹽水氯化鉀紙袋呼吸

BE需補(bǔ)慎補(bǔ)堿乙酰唑胺或吸入5%CO20.3mmol/LNaHCO3/Kg氣體,鎮(zhèn)靜分次補(bǔ)給代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒血?dú)夥治龊退釅A分類第48頁(yè)2、混合型酸堿紊亂血?dú)夥治龊退釅A分類第49頁(yè)

類型原因舉例特點(diǎn)診療治療標(biāo)準(zhǔn)

HCO3-PaCO2pH二重相加型呼酸+代酸肺部感染+缺O(jiān)2↓↑↓↓代償預(yù)測(cè)公式改進(jìn)通氣適量補(bǔ)堿呼堿+代堿高熱+嘔吐↑↓↑↑代償預(yù)測(cè)公式去病因通氣(-)補(bǔ)Cl-，補(bǔ)K+

二重相消型呼酸+代堿肺部感染+濫用NaHCO3↑↑不一定代償預(yù)測(cè)公式改進(jìn)通氣補(bǔ)Cl-

呼堿+代酸糖尿病+發(fā)燒↓↓不一定代償預(yù)測(cè)公式治療原發(fā)病補(bǔ)堿

代酸+代堿嚴(yán)重胃腸炎改變改變改變病史治療原發(fā)病

嘔吐、腹瀉、低鉀不大不大不大ΔAG>ΔHCO3-糾脫水、低鉀

三重型呼酸+代酸+代堿肺部感染+缺O(jiān)2+嘔吐不一定普通↓不一定病史、AG↑潛在HCO3>預(yù)計(jì)值去病因依據(jù)血?dú)?、癥狀處理

呼堿+代酸+代堿腎衰+高熱+嘔吐不一定普通↑不一定病史、AG↑潛在HCO3>預(yù)計(jì)值去病因依據(jù)血?dú)狻Y狀處理

血?dú)夥治龊退釅A分類第50頁(yè)3、酸堿平衡紊亂臨床診療思維

分五個(gè)步驟（即五看）就能夠有條理地分析好酸堿平衡紊亂病例。下面介紹五看詳細(xì)步驟：血?dú)夥治龊退釅A分類第51頁(yè)（1）一看PH定酸、堿：

表5酸中毒和堿中毒程度

程度

酸血癥

堿血癥

輕PH7.35~7.30PH7.45~7.50

中PH7.30~7.20PH7.50~7.60

重PH7.20~7.10PH7.60~7.70

極重PH7.10~7.00PH7.70~7.80

極限PH6.8PH7.8血?dú)夥治龊退釅A分類第52頁(yè)（2）二看原發(fā)性原因定“代、呼”

A)從病史可推測(cè)原發(fā)性原因B)病史不清情況分別看PaCO2和

HCO3ˉ改變率血?dú)夥治龊退釅A分類第53頁(yè)3）三看繼發(fā)性改變定“單、混”

①繼發(fā)性改變方向性：②繼發(fā)性改變幅度：血?dú)夥治龊退釅A分類第54頁(yè)

普通病例經(jīng)過(guò)上述三看，基本上可作出明確診療。比如，某患兒入院后放置了導(dǎo)尿管，兩天后發(fā)覺(jué)患者有低血壓和高熱，尿中含大量白細(xì)胞和細(xì)菌，血?dú)庵笜?biāo)：PH7.32，PaO280mmHg，PaCO220mmHg，HCO3ˉ10mmol/L。血?dú)夥治龊退釅A分類第55頁(yè)

該患者三個(gè)變量均PH、[HCO3ˉ]、PaCO2↓，依據(jù)一看PH值和二看病史，該病例符合敗血癥性休克發(fā)生乳酸酸中毒，所以[HCO3ˉ]↓為原發(fā)性改變，而且是首先直接引發(fā)PH↓原因，[H2CO3]↓方向相同，似乎是失代償性代謝性酸中毒。

血?dú)夥治龊退釅A分類第56頁(yè)

但深入看繼發(fā)性改變幅度，依據(jù)代謝性酸中毒代償預(yù)測(cè)公式計(jì)算：ΔPaCO2=Δ[HCO3ˉ]×1.2±2=[24-10]×1.2±2=16.8±2=14.8-18.8（mmHg）故預(yù)測(cè)PaCO2=40-16.8=23.2±2=21.2-25.2（mmHg）

PaCO2實(shí)測(cè)值為20mmHg，比預(yù)計(jì)值最小值21.2mmHg還低，說(shuō)明除代謝性酸中毒外還有呼吸性堿中毒。故本患者應(yīng)診療為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。血?dú)夥治龊退釅A分類第57頁(yè)（四）四看AG定二重、三重血?dú)夥治龊退釅A分類第58頁(yè)

依據(jù)AG改變可將代謝性酸中毒分成高AG性正常血氯性代謝性酸中毒和正常AG性血氯增高性代謝性酸中毒。AG>16，提醒可能有高AG性代謝性酸中毒；AG>30必定有高AG性代謝性酸中毒。

血?dú)夥治龊退釅A分類第59頁(yè)

當(dāng)單純高AG性代酸時(shí)，其AG升高數(shù)