妊娠合并心臟病培訓(xùn)

妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病培訓(xùn)第1頁妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%-3.0%是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥孕產(chǎn)婦死亡原因第2位其死亡主要原因心衰安全辦法多學(xué)科評定、分級管理及早診療，合理用藥，控制誘發(fā)原因適時(shí)終止妊娠前言妊娠合并心臟病培訓(xùn)第2頁妊娠期心血管改變血容量增加：妊娠6周開始，32-34W達(dá)高峰心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)高峰心率增加：妊娠中晚期出現(xiàn)心臟：向左上移位，有輕度收縮期雜音妊娠合并心臟病培訓(xùn)第3頁為心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期血容量增加：每次宮縮約有250ml-500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán)心排出量增加：每次宮縮時(shí)增加24％血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注分娩期心血管改變?nèi)焉锖喜⑿呐K病培訓(xùn)第4頁產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)改變尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài)產(chǎn)褥期心血管改變?nèi)焉锖喜⑿呐K病培訓(xùn)第5頁心功效評定（NYHA)I級：普通體力活動(dòng)不受限制II級：普通體力活動(dòng)略受限制活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無癥狀I(lǐng)II級：普通體力活動(dòng)顯著受限制休息時(shí)無不適，輕微日?；顒?dòng)即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史IV級：任何輕微活動(dòng)時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心悸、氣急等心衰表現(xiàn)有條件時(shí)行心臟超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)、測心房心室大小和心臟射血分?jǐn)?shù)等客觀指標(biāo)心功效分級應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，每個(gè)月一次，以決定可否妊娠、分娩時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后妊娠合并心臟病培訓(xùn)第6頁心臟病患者孕前評定適宜妊娠心臟病變較輕，心功效Ⅰ-Ⅱ級既往無心衰史，亦無其它并發(fā)癥者不宜妊娠心臟病較重，心功效Ⅲ級或Ⅲ級以上既往有心衰史，有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常等年紀(jì)>35歲，心臟病病程長者妊娠合并心臟病培訓(xùn)第7頁妊娠合并心臟病風(fēng)險(xiǎn)評定年CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)：

CardiacDiseaseinPregnancy年ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)：

ZwangerschapbijAangeborenHARtAfwijkingen年WHO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)：世界衛(wèi)生組織修訂關(guān)于妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)年心臟病患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及管理要求中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組教授共識妊娠合并心臟病培訓(xùn)第8頁CARPREG評分系統(tǒng)發(fā)生心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)原因心功效>Ⅱ級或者紫紺（氧飽和度＜90%）左心室收縮功效不全（心臟射血分?jǐn)?shù)＜40%）左心室流出道梗阻二尖瓣面積＜2.0cm2；主動(dòng)脈瓣面積＜1.5cm2；左室流出道壓力梯度>30mmHg妊娠前發(fā)生心臟不良事件評分結(jié)果：敏感性87%，陰性預(yù)測值99%危險(xiǎn)原因各占1分若評分為0分、1分、＞1分，患者發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分別為5%、27%、75%妊娠合并心臟病培訓(xùn)第9頁一些高危原因未納入風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)馬方綜合癥伴主A根部擴(kuò)張長久使用抗凝劑機(jī)械瓣膜替換術(shù)后沒包含孕20周前終止妊娠和流產(chǎn)患者因肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層等高危原因需醫(yī)源性終止妊娠等研究基線資料相對有些陳舊CARPREG評分系統(tǒng)不足妊娠合并心臟病培訓(xùn)第10頁ZAHARA評分系統(tǒng)Logistic回歸分析建立分值，評分：機(jī)械瓣膜置換術(shù)（4.25分）左心室流出道梗阻（2.5分）孕前心律失常（1.5分）和孕前心臟藥品治療（1.5分）紫紺型先天性心臟病（1分）心功效>Ⅱ級（0.75分）復(fù)雜性先天性心臟病伴隨中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分）評分結(jié)果(發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn))＜0.50分（2.9%）0.50～1.50分(7.5%)>1.50～2.50分(17.5%)>2.50～3.50分(43.1%)>3.50分(70%)妊娠合并心臟病培訓(xùn)第11頁更適合于臨床：系統(tǒng)覆蓋全方面心臟病疾病分類詳細(xì)介紹孕前及孕期心血管事件發(fā)生基本評定條件包含妊娠禁忌癥Ⅰ度：妊娠風(fēng)險(xiǎn)無顯著增加無合并癥輕度肺動(dòng)脈狹窄、小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或者二尖瓣脫垂房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流修補(bǔ)術(shù)后輕度房性或室性早搏WHO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)（1）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第12頁Ⅱ度：孕婦發(fā)病率和病死率輕度增加未手術(shù)房間隔缺損或室間隔缺損法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后Ⅱ～Ⅲ度：妊娠風(fēng)險(xiǎn)取決于孕婦個(gè)體情況差異包含輕度左室收縮功效下降肥厚性心肌病先天性或者組織性瓣膜疾病馬方綜合征（主動(dòng)脈直徑＜40mm）二葉式主動(dòng)脈瓣疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑＜45mm）修復(fù)后主動(dòng)脈縮窄WHO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)（2）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第13頁Ⅲ度：孕婦發(fā)病率和病死率顯著增加機(jī)械瓣膜置換術(shù)后右室體循環(huán)系統(tǒng)Fontan循環(huán)未修復(fù)紫紺性心臟病復(fù)雜性先天性心臟病馬方綜合征（主動(dòng)脈直徑40～45mm）二葉式主動(dòng)脈瓣膜疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑45～50mm）WHO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)（3）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第14頁Ⅳ度：屬于妊娠禁忌證肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重左室功效下降（心功效Ⅲ/Ⅳ級或者EF＜30%）伴有左心室功效下降圍產(chǎn)期心肌病嚴(yán)重二尖瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄馬方綜合征（主A直徑>45mm）二葉式主動(dòng)脈瓣膜疾?。ㄖ鰽直徑>50mm）先天性重度主動(dòng)脈縮窄WHO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)（4）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第15頁三種評定系統(tǒng)比較CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)對于高危人群易高估發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過ROC（receiveroperatingcharacteristiccurve）曲線下面積（areaundercurve，AUC）衡量三種評定系統(tǒng)，結(jié)果顯示W(wǎng)HO風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)是預(yù)測妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)最正確模型妊娠合并心臟病培訓(xùn)第16頁Khairy等右心室射血功效下降和（或）重度肺A瓣關(guān)閉不全、吸煙史Song等心功效分級>=3級，右心室擴(kuò)張，肺A高壓Kampman等孕20周N末端B型腦鈉肽前體>128ng/L，孕前右心室功效下降，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后Liu等孕前發(fā)生過不良心臟事件，肺A高壓國內(nèi)外其它高危原因研究妊娠合并心臟病培訓(xùn)第17頁Ⅰ級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）無合并癥輕度肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑≤3mm）已手術(shù)修補(bǔ)不伴有肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常單源、偶發(fā)室上性或室性早搏就診醫(yī)院級別二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院二級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及分層管理（1）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第18頁Ⅱ級（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加）未手術(shù)不伴有肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后且無殘余心臟結(jié)構(gòu)異常不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)心律失常就診醫(yī)院級別二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院二級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及分層管理（2）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第19頁Ⅲ級（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積＞1.5cm2）Marfan綜合征（無主動(dòng)脈擴(kuò)張）二葉式主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑＜45mm）主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因造成輕度肺動(dòng)脈高壓（＜50mmHg）輕度左心功效障礙或者左心射血分?jǐn)?shù)40%～49%就診醫(yī)院級別三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院三級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及分層管理（3）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第20頁Ⅳ級（孕婦死亡率顯著增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）需要教授咨詢假如繼續(xù)妊娠，需通知風(fēng)險(xiǎn)需要產(chǎn)科和心臟科教授在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況就診醫(yī)院級別有良好心臟專科三級甲等綜合性醫(yī)院綜合實(shí)力強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)中心心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及分層管理（4）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第21頁Ⅴ級（極高孕婦死亡率和嚴(yán)重母兒并發(fā)癥）屬妊娠禁忌證假如妊娠，須討論終止問題假如繼續(xù)妊娠，需充分通知風(fēng)險(xiǎn)需由產(chǎn)科和心臟科教授在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況就診醫(yī)院級別有良好心臟?？迫壖椎染C合性醫(yī)院綜合實(shí)力強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)中心心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級及分層管理（5）妊娠合并心臟病培訓(xùn)第22頁妊娠期和分娩期血流動(dòng)力學(xué)改變增加心臟負(fù)擔(dān)貧血、低蛋白血癥、感染等造成心功效下降雙胎、羊水過多和子癇前期誘使心臟病加重嚴(yán)重并發(fā)癥：心衰、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象、心源性休克、栓塞、死亡妊娠合并心臟病對母親影響妊娠合并心臟病培訓(xùn)第23頁妊娠合并心臟病對胎兒影響母體心功效不好者：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)病率增加母體心功效良好者：胎兒相對安全抗心臟病藥品對胎兒潛在毒性部分先心可遺傳妊娠合并心臟病培訓(xùn)第24頁妊娠合并心臟病種類結(jié)構(gòu)異常性先天性心臟病：常見，已躍居首位瓣膜性心臟?。鹤畛Ｒ娫蚴秋L(fēng)濕性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤功效異常性各種無心血管結(jié)構(gòu)異常心律失常妊娠特有妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌?。喝焉锿砥谥廉a(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生妊娠合并心臟病培訓(xùn)第25頁妊娠合并心臟病診療病史：妊娠期心臟病及風(fēng)濕熱病史癥狀：心功效異常相關(guān)體征：浮腫、心動(dòng)過速，紫紺、杵狀指、連續(xù)性頸靜脈怒張心臟聽診：舒張期2級以上雜音或粗糙全收縮期3級以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等心電圖：嚴(yán)重心律失常，如房顫、房撲、ST-T改變胸片及超聲心動(dòng)圖：顯著地心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常妊娠合并心臟病培訓(xùn)第26頁先天性心臟病紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，不宜妊娠無紫紺型：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，多能忍受無分流型先天性心臟病肺動(dòng)脈口狹窄：>60%不宜妊娠主動(dòng)脈狹窄：預(yù)后差。死亡率為3.5%-9%馬凡氏綜合征：死亡率高，40-50%妊娠合并心臟病培訓(xùn)第27頁風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（占2/3-3/4）易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰病變重伴肺動(dòng)脈高壓者不宜妊娠無血流動(dòng)力學(xué)改變輕型患者可耐受妊娠二尖瓣關(guān)閉不全：單純型多能耐受妊娠及分娩主動(dòng)脈瓣狹窄輕型可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥重型可發(fā)生心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：多能耐受妊娠合并心臟病培訓(xùn)第28頁妊娠期高血壓疾病性心臟病概念：妊娠期高血壓孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主全心衰竭者。病史：發(fā)生心衰前常有干咳，夜間顯著，易誤診為上感而延誤病情。預(yù)后：經(jīng)主動(dòng)治療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后病因消除，病情會逐步緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病妊娠合并心臟病培訓(xùn)第29頁圍生期心肌病既往無心血管疾病，妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn)：既往無心血管疾病史，出現(xiàn)心肌收縮功效障礙和充血性心力衰病因：可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良等原因相關(guān)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮腫等胸片：心臟增大、肺淤血。心電圖：左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)降低心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細(xì)胞變性壞死伴炎性細(xì)胞浸潤妊娠合并心臟病培訓(xùn)第30頁心肌炎既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)與發(fā)燒不相當(dāng)連續(xù)性心動(dòng)過速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變預(yù)后：慢性心肌炎及擴(kuò)張型心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰危險(xiǎn)極大，普通不宜妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在親密監(jiān)護(hù)下妊娠妊娠合并心臟病培訓(xùn)第31頁通知妊娠風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期動(dòng)態(tài)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評定增加產(chǎn)前檢驗(yàn)次數(shù)孕期補(bǔ)充葉酸進(jìn)行遺傳咨詢聯(lián)合管理：產(chǎn)科和心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同評定心臟病嚴(yán)重程度及心功效及時(shí)轉(zhuǎn)診能夠妊娠心臟病患者處理妊娠合并心臟病培訓(xùn)第32頁不宜妊娠心臟病患者處理早孕期：是終止妊娠最正確時(shí)間，尤其是心衰控制后中孕期：鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn)晚孕期：引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn)頑固性心衰者：與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下剖宮產(chǎn)術(shù)妊娠合并心臟病培訓(xùn)第33頁風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅰ～Ⅱ級且心功效Ⅰ級者可妊娠至足月風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅲ級且心功效Ⅰ級者可妊娠至34～35周風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅳ級但依然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功效Ⅰ級，也提議在妊娠32～34周終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅴ級者屬妊娠禁忌證，一旦診療需要盡快終止妊娠妊娠合并心臟病終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠合并心臟病培訓(xùn)第34頁陰道分娩心功效Ⅰ-Ⅱ級胎兒不大，胎位正常宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)心功效Ⅲ及Ⅳ級者有產(chǎn)科指征者妊娠合并心臟病終止妊娠方式妊娠合并心臟病培訓(xùn)第35頁以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡可能防止急診手術(shù)孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2天麻醉科會診，選擇適當(dāng)麻醉方法術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量不宜妊娠者同時(shí)行輸卵管結(jié)扎妊娠合并心臟病剖宮產(chǎn)妊娠合并心臟病培訓(xùn)第36頁心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅰ～Ⅱ級且心功效Ⅰ級者分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者自覺癥狀、心肺情況防止產(chǎn)程過長可使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動(dòng)力學(xué)影響盡可能縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩胎兒娩出后，腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰妊娠合并心臟病陰道分娩妊娠合并心臟病培訓(xùn)第37頁撫慰、勉勵(lì)，消除擔(dān)心情緒防止長時(shí)間仰臥位吸氧、監(jiān)測生命體征、胎兒監(jiān)護(hù)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，注意不能抑制新生兒呼吸依據(jù)情況給西地蘭預(yù)防性應(yīng)用抗生素：產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周控制液體入量及液體速度產(chǎn)程進(jìn)展不佳，及早手術(shù)終止妊娠第一產(chǎn)程處理妊娠合并心臟病培訓(xùn)第38頁第二、三產(chǎn)程處理第二產(chǎn)程會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后，腹部置沙袋預(yù)防腹壓驟降誘發(fā)心衰第三產(chǎn)程產(chǎn)后可給予地西泮10mg或注射嗎啡、哌替啶及時(shí)給予縮宮素10-20u，禁用麥角新堿，防靜脈壓升高腹部壓沙袋，控制液體速度妊娠合并心臟病培訓(xùn)第39頁產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰危險(xiǎn)時(shí)期產(chǎn)后應(yīng)充分休息并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染心功效Ⅲ級，不宜哺乳不宜妊娠者，在產(chǎn)后一周行絕育術(shù)產(chǎn)褥期處理妊娠合并心臟病培訓(xùn)第40頁妊娠期心力衰竭預(yù)防定時(shí)產(chǎn)檢，及早發(fā)覺早期征象。孕36-38周住院待產(chǎn)防止過勞或情緒激動(dòng)，確保休息(10h)高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。20周后補(bǔ)充鐵劑，控制體重主動(dòng)預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功效原因動(dòng)態(tài)觀察心臟功效：定時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)妊娠合并心臟病培訓(xùn)第41頁妊娠期心力衰竭診療早期：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率>110次/分鐘，呼吸>20次/分鐘夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出