Ⅱ型糖尿病的外科治療

Ⅱ型糖尿病外科治療樂山市人民醫(yī)院外一科Ⅱ型糖尿病的外科治療第1頁序言糖尿?。―iabetesMellitus）是由各種病因引發(fā)以慢性高血糖為主要特征代謝紊亂，一直是威脅人類健康主要疾病之一。

其中，90%以上是Ⅱ型糖尿?。。、蛐吞悄虿〉耐饪浦委煹?頁序言世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者人數(shù)為1．8億。據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年全球糖尿病患者將到達(dá)3．66億。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)人口中，糖尿病患者人數(shù)大約是4109萬。2025年，中國可能成為糖尿病人口第二大國。Ⅱ型糖尿病的外科治療第3頁序言當(dāng)前糖尿病多采取內(nèi)科治療,包含：飲食控制運(yùn)動(dòng)與生活方式干預(yù)口服各種降糖藥品注射胰島素僅能夠控制血糖，延緩其并發(fā)癥發(fā)生，不能根治，需終生用藥，且效果不理想,易致生活質(zhì)量下降。Ⅱ型糖尿病的外科治療第4頁序言胰腺移植和胰島細(xì)胞移植方法因移植排異、免疫抑制劑副作用及手術(shù)并發(fā)癥等很多原因制約了其臨床應(yīng)用及效果。胚胎干細(xì)胞和胰腺干細(xì)胞,又分別受到倫理學(xué)爭論及取材不便影響。Ⅱ型糖尿病的外科治療第5頁序言2型糖尿?。═2DM）外科治療源于肥胖外科。1982年,Pories等在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)偶然發(fā)覺合并有2型糖尿病患者接收減肥手術(shù)后,體重顯著減輕同時(shí)血糖也快速恢復(fù)了正常,且不再需要采取任何降糖辦法維持。

開創(chuàng)2型糖尿病治療新路徑——外科手術(shù)治療。Ⅱ型糖尿病的外科治療第6頁序言國外采取手術(shù)治療Ⅱ型糖尿病經(jīng)大樣本遠(yuǎn)期隨訪，療效確切。美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）將外科手術(shù)治療糖尿病納入糖尿病治療指南。Ⅱ型糖尿病的外科治療第7頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制2型糖尿病之所以能被外科治療，與胃腸道所分泌、和胰島素相關(guān)激素術(shù)后改變相關(guān)，這些激素與胰島素組成“腸-胰島素軸”(enteroinsularaxis)。包含：生長激素釋放多肽(Ghrelin)抑胃肽(GIP)胰高血糖素樣肽-l(GLP-1)胃腸激素肽YY(peptideYY,PYY)瘦素(leptin)等Ⅱ型糖尿病的外科治療第8頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制胃生長激素釋放多肽(Ghrelin)促進(jìn)食欲，產(chǎn)生定時(shí)饑餓感和進(jìn)食欲望，拮抗胰島素介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)糖代謝信號(hào)機(jī)制,降低外周糖利用消化道激素分泌及作用血糖Ⅱ型糖尿病的外科治療第9頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制十二指腸、近段空腸抑胃肽（GIP）刺激胰島素合成與分泌，GIP水平增高,產(chǎn)生過多胰島素,形成胰島素抵抗消化道激素分泌及作用血糖K細(xì)胞Ⅱ型糖尿病的外科治療第10頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制GLP-1外周抑制胃酸分泌和胰腺外分泌，而且延遲食物經(jīng)過盲腸時(shí)間；中樞性抑制食欲，并促使體重下降消化道激素分泌及作用遠(yuǎn)端空腸、回腸、結(jié)腸L細(xì)胞血糖PYY促進(jìn)糖原合成及脂肪分解,抑制胃排空,抑制胰高血糖素分泌,GLP-1還會(huì)增加胰島素基因表示和胰島素前體合成,促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡Ⅱ型糖尿病的外科治療第11頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制熱量攝取降低及體重下降Ghrelin效果十二指腸隔離效果遠(yuǎn)程腸道刺激術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第12頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制熱量攝取降低及體重下降全部手術(shù)后病人在短期內(nèi)皆會(huì)有極低熱量攝取，以往研究顯示1周極低熱量攝取及可到達(dá)降低胰島素抵抗效果，接下去病人體重下降，對(duì)降低腹內(nèi)脂肪、降低胰島素阻抗也有長久效果。術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第13頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制2.Ghrelin效果Ghrelin類生長激素主要是由胃底部所分泌，掌管食欲控制胃腸道激素，一些手術(shù)（胃限容/減容）可造成Ghrelin分泌下降，而到達(dá)長久降低食欲效果。——Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、腹腔鏡可調(diào)整胃捆綁術(shù)（LAGB）術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第14頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制3.十二指腸隔離效果（抑胃肽GIP）——前腸假說前腸假說是指營養(yǎng)物質(zhì)避開對(duì)胃十二指腸刺激，降低胃腸道中抑制胰島素分泌和（或）合成激素（GIP）分泌，從而促使胰島素合成和（或）釋放，增加胰島素敏感性?！猂oux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第15頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制4.遠(yuǎn)程腸道刺激（GLP-1）——后腸假說后腸假說是指食物刺激誘導(dǎo)能增加促進(jìn)胰島素分泌和（或）合成腸源性內(nèi)分泌激素（GLP-1）合成和（或）分泌，從而增加了胰島素合成和（或）釋放，改進(jìn)了外周組織對(duì)胰島素敏感性?！猂oux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第16頁Ⅱ型糖尿病外科治療相關(guān)機(jī)制5.遠(yuǎn)程腸道刺激——胃腸激素肽YY（PYY)效果術(shù)后PYY水平上升,可能與術(shù)后未消化食物刺激遠(yuǎn)端回腸使其分泌增多相關(guān)。PYY作用于下丘腦弓狀核抑制神經(jīng)肽Y（NPY）釋放,產(chǎn)生飽脹感,抑制胃排空及胃腸蠕動(dòng)。引發(fā)食欲減退,進(jìn)食降低。增加胰島素敏感性,降低血糖——Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）術(shù)后降血糖機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第17頁手術(shù)方式：近30年發(fā)展過程中，糖尿病外科手術(shù)曾經(jīng)使用過手術(shù)方式包含：

Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）

膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）空回腸旁路術(shù)（JIB）垂直捆綁胃成形術(shù)（VBG）腹腔鏡可調(diào)整胃捆綁術(shù)（LAGB）Greenville胃旁路術(shù)（GGB）回腸間置胃袖套狀成型術(shù)（Ⅱ-SG）/回腸間置胃袖套狀成型轉(zhuǎn)流術(shù)（Ⅱ-DSG）胃空腸旁路術(shù)（GJB）等Ⅱ型糖尿病的外科治療第18頁以下，主要闡述當(dāng)前國內(nèi)外慣用3種糖尿病外科治療手術(shù)方式及相關(guān)機(jī)制Ⅱ型糖尿病的外科治療第19頁

一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）手術(shù)方法：用線型吻合器將胃切成兩部分：近端小囊狀胃（15～20mL）和遠(yuǎn)端殘端胃（約占胃容積95%）；于Trietz氏韌帶下20～50cm處罰離、切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近端胃大彎側(cè)吻合；近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端50～150cm處空腸壁行端側(cè)吻合。

——糖尿病外科最流行術(shù)式Ⅱ型糖尿病的外科治療第20頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）治療機(jī)制①切除胃以后，限制了食物攝入，減輕了體重，使能增加胰島素敏感性乙二腈水平增高；②減弱了ghrelin分泌；③食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號(hào)GIP產(chǎn)生降低，從而使胰島素抵抗得以改進(jìn)；④食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，促進(jìn)GLP-1、PYY信號(hào)表示。Ⅱ型糖尿病的外科治療第21頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）手術(shù)效果①減肥以及胰島素敏感性改進(jìn)：RYGB術(shù)后體重減輕35%～60%不等，而且有報(bào)道表明減肥療效能維持以上。RYGB術(shù)后體重減輕患者胰島素敏性增加了4～5倍。②處理T2DM方面：，Cummings等回顧了已經(jīng)發(fā)表5篇文件，接收RYGBT2DM病例共3568例，結(jié)果發(fā)覺82%～98%T2DM患者術(shù)后血糖恢復(fù)正常，幾乎全部糖耐量減低患者術(shù)后血糖均轉(zhuǎn)至正常范圍。Schauer等報(bào)道，越早發(fā)覺和越輕微T2DM患者接收RYGB手術(shù)效果越好。Ⅱ型糖尿病的外科治療第22頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）并發(fā)癥手術(shù)以及術(shù)后30天死亡率為0.28%，與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)差不多，大多由肺栓塞、膿毒血癥引發(fā)。其它并發(fā)癥包含：深靜脈血栓形成、吻合口瘺、切口疝、胃腸道出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、閉合袢腸梗阻、吻合口狹窄、創(chuàng)口感染、膽囊結(jié)石以及營養(yǎng)不良（缺鐵、缺鈣、缺維生素B1和B12等）等。Ⅱ型糖尿病的外科治療第23頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）最近腹腔鏡下胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass)開展廣泛,手術(shù)損傷少,恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,成為當(dāng)前最主要手術(shù)方式。Ⅱ型糖尿病的外科治療第24頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）手術(shù)方法：切斷胃后，于Trietz氏韌帶下約50cm處罰離、切斷空腸，空腸遠(yuǎn)端與胃近端吻合；近端空腸端側(cè)吻合于距回盲瓣50cm處。Ⅱ型糖尿病的外科治療第25頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）治療機(jī)制①食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號(hào)GIP產(chǎn)生降低，從而使胰島素抵抗得以改進(jìn)；②食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，促進(jìn)GLP-1、PYY信號(hào)表示。③因?yàn)槭澄餂]有經(jīng)過空腸直接進(jìn)入回腸，所以，從理論上講，食物對(duì)回腸L細(xì)胞刺激愈加強(qiáng)烈。Ⅱ型糖尿病的外科治療第26頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）手術(shù)效果①BPD減肥效果顯著，對(duì)T2DM患者根治率達(dá)89%～99%，胰島素抵抗現(xiàn)象可完全得以糾正，但卻常致腸道功效紊亂、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥；②普通只將它用于BMI大于50kg/m2患者；③回顧性分析BMI<35kg/m2T2DM手術(shù)患者表明：BPD是有效改進(jìn)甚至完全控制非過分肥胖2型糖尿病患者血糖一個(gè)選擇。Ⅱ型糖尿病的外科治療第27頁二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）并發(fā)癥①BPD并發(fā)癥包含低蛋白質(zhì)性營養(yǎng)不良、低鈣血癥和代謝性骨病、腹瀉、缺鐵、缺維生素B12和一些脂溶性維生素等；②未消化食物和膽汁酸快速進(jìn)入結(jié)直腸不會(huì)增加結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ型糖尿病的外科治療第28頁三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）手術(shù)方法：于幽門下1～2cm處將十二指腸和胃斷開并閉合十二指腸殘端；于Treitz韌帶下約30cm處切斷上段空腸；將遠(yuǎn)端空腸和胃端端吻合；快要端空腸端側(cè)吻合于胃空腸吻合口以下約50cm處。Ⅱ型糖尿病的外科治療第29頁

三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）治療機(jī)制

①DJB術(shù)后，食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號(hào)（如：GIP）產(chǎn)生降低，從而使胰島素抵抗得以改進(jìn)。②食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，促進(jìn)GLP-1、PYY信號(hào)表示。Ⅱ型糖尿病的外科治療第30頁

三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）手術(shù)效果，巴西圣保羅Cohen等對(duì)2例接收了DJB非過分肥胖T2DM患者（BMI介于22～24kg/m2）隨訪9個(gè)月，術(shù)后第15周時(shí)2例患者完全脫離糖尿病藥品且血糖控制良好。至于DJB在T2DM患者遠(yuǎn)期效果怎樣，有待大宗病例和長久隨訪來證實(shí)。唯一為了治療T2DM而設(shè)計(jì)，是個(gè)真正意義糖尿病外科手術(shù)。將糖尿病外科和肥胖外科劃清界限。Ⅱ型糖尿病的外科治療第31頁預(yù)后國外研究表明：手術(shù)對(duì)Ⅱ型糖尿病有確切療效，治愈率可達(dá)90%。長久研究發(fā)覺：手術(shù)不但能降低Ⅱ型糖尿病患者血糖水平，還能阻止肥胖癥和糖耐量受損患者進(jìn)展為Ⅱ型糖尿病，并能降低Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。當(dāng)前，外科手術(shù)已被認(rèn)為是治療肥胖癥合并Ⅱ型糖尿病患者金標(biāo)準(zhǔn)，并已納入ADA糖尿病治療指南。Ⅱ型糖尿病的外科治療第32頁病人選擇當(dāng)前國外較為流行觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)于肥胖患者BMI>35kg/m2合并2型糖尿病——ADA《糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)》；國人或BMI>28kg/m2合并2型糖尿病;2型糖尿病患者無嚴(yán)重并發(fā)癥,病程<5~；β細(xì)胞功效良好（C肽）；胰島素抗體陰性。內(nèi)科治療6個(gè)月以后，HbA1c仍＞8%病人（BMI<35kg/m2）Ⅱ型糖尿病的外科治療第33頁手術(shù)禁忌癥1型糖尿病或2型糖尿病晚期胰島功效衰竭者；嚴(yán)重心肺功效不全難以難受手術(shù)者；嚴(yán)重食管裂孔疝及胃食管返流患者；其它原因造成患者難以耐受手術(shù)和麻醉者；Ⅱ