心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

心肌組織損傷標(biāo)志物心臟功效標(biāo)志物心血管炎癥疾病標(biāo)志物其它心臟標(biāo)志物心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第1頁冠心病概念發(fā)展50年代心絞痛心肌梗死80年代無Q波心肌梗死(心內(nèi)膜下心梗)Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛

年急性冠脈綜合癥(ACS)

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第2頁穩(wěn)定性心絞痛：

在六十天內(nèi)，胸痛發(fā)作強(qiáng)度，頻率，連續(xù)時(shí)間等特征未發(fā)生改變，口服硝酸甘油能緩解，疼痛無放射性，連續(xù)約四分鐘，休息能緩解。伴有心肌功效障礙，無心肌壞死心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第3頁不穩(wěn)定性心絞痛：在六十天內(nèi)疼痛頻率，強(qiáng)度均發(fā)生改變，疼痛時(shí)間延長，頻率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用減小心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第4頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征普通認(rèn)為，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是包含不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、無Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）一組病癥。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第5頁最近，許多文件資料和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也將Q波心肌梗死稱為ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），而將無Q波心肌梗死稱為ST段不抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第6頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）臨床病理生理動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等等臨床表現(xiàn)癥狀不顯著隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常造成死亡心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第7頁ACS主要病因急性血栓脫落進(jìn)行性冠脈梗塞炎癥繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管痙攣

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第8頁AMI現(xiàn)實(shí)狀況(美國)600萬出現(xiàn)過心臟疾病，心絞痛或二者兼有每年70萬患者因心臟病住院50萬死于心肌梗死75,000被誤診20%沒有得到及時(shí)治療心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第9頁AMI流行病學(xué)調(diào)查在美國每年有150萬心肌梗死病人：其中1/3在1年內(nèi)死亡只有50%患者被送到醫(yī)院就診，其中5%因?yàn)樵\療假陰性結(jié)果被不適當(dāng)?shù)厮突丶伊硎紫龋蠹s有200萬到心臟病重癥治療單位(CICU)就診患者疑有AMI，但其中只有30～50%患者被確認(rèn)為AMI這些患者治療費(fèi)用：$40億/年心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第10頁心血管病死亡率統(tǒng)計(jì)全球：20世紀(jì)初，僅占總死亡率10％以下

21世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國家－占總死亡率近50％發(fā)展中國家－占總死亡率25％中國：已成為常見疾病和主要死亡原因之一。1999，城市為236.08/10萬（38.45%)

農(nóng)村為186.56/10萬（30.77%),城市:181.63/10萬（34.38%)

農(nóng)村:135.53/10萬（35.78%)每年約有300萬人死于心血管病心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第11頁心肌標(biāo)志物發(fā)展史心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第12頁上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生依據(jù)臨床癥狀、心電圖改變診療MI試驗(yàn)室無何檢驗(yàn)有利于診療心肌梗死（MI）保守治療心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第13頁從1954年開始，試驗(yàn)室發(fā)覺測定AST（G0T）有利于MI診療60年開始測定總CK70年代CK-MB到達(dá)高峰,當(dāng)初曾將CK-MB定為診療AMI”GoldStandard”90年代開始,酶課時(shí)代巳結(jié)束心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第14頁酶學(xué)標(biāo)志物（50-80年代）早期標(biāo)志物：

CK（肌酸激酶）

CK-MB（isoenzyme,isozyme）

CK-MB亞型（isoform,isotype）晚期標(biāo)志物

LD，LD1，HBDH（實(shí)際為LD1）AST測定無何實(shí)際臨床價(jià)值心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第15頁WH0診療MI標(biāo)準(zhǔn)

⑴經(jīng)典胸痛病史；⑵ECG異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，連續(xù)1天以上；⑶酶測定值連續(xù)異?；蛳壬吆蠼档妥钌賾?yīng)符合其中兩條方可診療為AMI心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第16頁蛋白標(biāo)志物（90年代---）90年代心臟結(jié)構(gòu)蛋白(肌鈣蛋白,肌紅蛋白等)取代酶成為靈敏度,特異性更高心臟標(biāo)志物早期標(biāo)志物肌紅蛋白，CK-MB亞型確認(rèn)標(biāo)志物心臟特異肌鈣蛋白（cTn）

CK-MB（mass）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第17頁肌細(xì)胞中蛋白質(zhì)胞漿游離蛋白：肌紅蛋白CKLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白細(xì)胞結(jié)合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第18頁P(yáng)anteghini,M.Chest;122:1428-1435TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第19頁教科書VS.現(xiàn)實(shí)男性65歲以上 胸痛胸骨下放射性疼痛心絞痛歷史 33%為女性35～50%在65歲以下11～25%沒有胸痛癥狀35%胸痛癥狀不經(jīng)典50%沒有心絞痛歷史心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第20頁決定心肌標(biāo)志物特點(diǎn)原因——分子大小——細(xì)胞內(nèi)分布——釋放率——去除率（或半衰期）——心肌特異性等等心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第21頁理想心肌標(biāo)志物條件——高度心臟專一性——心肌損傷后很快增高——增高后連續(xù)較長時(shí)間——輕易檢測——很快得到檢測結(jié)果（≤1h）——診療價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第22頁心肌損傷部分早期標(biāo)志物

標(biāo)志物名稱 MW半衰期(h) 臨界值(L)增高(h)高峰(h)回復(fù)(d)

C反應(yīng)蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉樣蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前體蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-選擇素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纖維蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸結(jié)合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白輕鏈(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動(dòng)蛋白(a-actin)43000 1 7肌紅蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第23頁心肌梗死診療試驗(yàn)室指標(biāo)特征－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－試驗(yàn)室分子量生理半衰期升高時(shí)間峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間指標(biāo)(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第24頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白在MI發(fā)生后最早升高,和CK-MB亞型(isoform,isotype)同列為早期標(biāo)識(shí)物.缺點(diǎn)為特異性差,雖靈敏度很高.與橫紋肌Mb有交叉，要排除：猛烈運(yùn)動(dòng)、骨骼肌病或損傷；因?yàn)閺哪I臟代謝去除，要排除休克和腎衰。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第25頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（Myo）

MW17.8kDa153個(gè)氨基酸多肽和血紅素輔基組成

占橫紋肌蛋白2%，主要位于胞漿

結(jié)構(gòu)與Hb相同，為攜氧載體1975年首先報(bào)道AMI時(shí)增高心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第26頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（Myo）MI后能快速從壞死心肌中釋放，含有高度敏感性，但心肌特異性不高

陰性尤其有利于排除AMI診療有利于觀察AMI病程中有沒有再梗死發(fā)生以及梗死有沒有擴(kuò)展

AMI后溶栓治療中評(píng)價(jià)有否再灌注時(shí)較敏感而準(zhǔn)確指標(biāo)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第27頁心肌損傷早期標(biāo)志物迄今為止受到公認(rèn)早期生化標(biāo)志物主要限于肌紅蛋白；CRP應(yīng)用近年來也不停受到關(guān)注；其余各標(biāo)志物因?yàn)椴灰粯訄?bào)道或不一樣方法測定值變異較大，其臨床使用價(jià)值當(dāng)前還有限心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第28頁心肌損傷確定標(biāo)志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）

分析測定有各種方法測定其活性（U/L）慣用方法

CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)測定防止了可能干擾，含有高度靈敏性(最低檢測限＜1mg/L)和準(zhǔn)確性，測定時(shí)間短(最快僅需7min)，適合于自動(dòng)化分析心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第29頁

CreatineKinase

（CK,EC2.7.3.2，ATP:肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶）

pH9.0

ATP+肌酸←──→磷酸肌酸+ADPpH7.0

CK:MM,MB,BB,MtMW86000

肌酸激酶同工酶

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第30頁組織CKU/克濕重CK-MM%CK-MB%CK-BB%

骨胳肌328099<10

(腓腸肌)

骨胳肌189499<1<1

(肋間肌)

心肌62087130

(乳頭狀肌)

心肌40276~78220~2

(右心房)

腦20000100

回腸1613196

結(jié)腸1373~4<196

胃1222~41~494~95

CK同工酶在人體組織分布

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第31頁

1.電泳法測定CK-MB

瓊脂糖介質(zhì)，醋酸纖維素薄膜

酶定位:CK-BB─白蛋白區(qū)CK-MB─α2～β區(qū)

CK-MM─γ區(qū)CK-Mt─γ后

參考值：CK-BB0%

CK-MB0～

3%

CK-MM97～

100%

CK-Mt0%

CK-MB陽性決定水平為5%

CK-MB測定心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第32頁

2.免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩下非M-CK活力,包含CK-BB、CK-MB中B亞基、巨CK、CK-Mt,因?yàn)樾呐K疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt含量可忽略不計(jì),非M-CK活力代表CK-MB中B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

參考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/總CK<5%

診療AMI決定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/總CK>6～25%

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第33頁CK-MBmass免疫測定（示意圖）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第34頁CK-MBmass免疫分析測定部分特點(diǎn)*分析儀識(shí)別抗體標(biāo)識(shí)抗體標(biāo)識(shí)物測定方式AbbottAxSYM抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光AbbottIMx抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光BayerImmuno1抗CK-MB抗CK-MB堿性磷酸酶吸光度BeckmanAccess抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶化學(xué)發(fā)光ChironACS：180抗CK-BB抗CK-MB吖啶酯化學(xué)發(fā)光DadeBehringacaPlus抗CK-B抗CK-MB半乳糖酐酶熒光DadeBehringStratusII抗CK-MB抗CK-BB堿性磷酸酶熒光DadeBehringOpusPlus抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光OrthoVitros：ECi

抗CK-BB抗CK-MB過氧化物酶化學(xué)增強(qiáng)發(fā)光RocheElecsys抗CK-MB抗CK-MB釕復(fù)合物電化學(xué)發(fā)光TOSOHAIA600抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶熒光心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第35頁

CK-MM亞型:MM3─基因型、組織型M2M2

MM2─-LysM1M2

MM1─-2LysM1M1

CK-MB亞型:CK-MB1－-2Lys,

CK-MB2（組織型）CK-同工酶亞型心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第36頁CK-MM亞型電泳法測定原理

在電泳緩沖液中加入Polybuffer,通電后形成一pH梯度，進(jìn)行等電聚膠電泳，自陽極至陰極依次為CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常規(guī)CK同工酶電泳法原理深入定量。

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第37頁乳酸脫氫酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27

L-乳酸:NAD氧化還原酶

pH8～9.8

乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+

pH7.4～7.8

LDH1～5H,M,MW140,000.

LDH1,2:心肌,腎,紅細(xì)胞

LDH3:肺,脾,胰,甲狀腺,腎上腺,淋巴結(jié)

LDH4,5:骨骼肌,肝

LDHx:睪丸,精子

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第38頁AMI:總LDH:12～18h──3d──7～14d

LDH1:6h──24h

LDH1/LDH2>=124h

輕癥:總LDH正常,同工酶有改變

同時(shí)有心衰、心源性休克,LDH5%↑

總LDH:敏感性95.8%,特異性89.3%

LDH1:敏感性86%,特異性91.3%

LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特異性92.7%

LDH同工酶臨床評(píng)價(jià)

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第39頁肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)覺，隨即被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功效1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段1973年Greaser和Gergely依據(jù)其功效，將三個(gè)亞基命名為TnC，TnI，TnT心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第40頁心肌細(xì)絲結(jié)構(gòu)蛋白肌動(dòng)蛋白（acting）

MW42000

聚合成長鏈（F-acting）

兩條盤繞，雙股螺旋結(jié)構(gòu)原肌球蛋白（tropomyosin）

MW70000調(diào)整蛋白

位于F-acting雙股螺旋溝中肌鈣蛋白（troponin）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第41頁肌肉細(xì)絲中肌鈣蛋白位置

（示意圖）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第42頁肌鈣蛋白作用機(jī)制A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主粗絲和肌動(dòng)蛋白為主細(xì)絲相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)縮短。B:在無鈣離子時(shí)，肌纖維松弛狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動(dòng)蛋白相互作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，造成肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第43頁肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基(TnC)結(jié)合亞基(TnT)抑制亞基(TnI)亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表示分別受不一樣基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表示分別受不一樣基因調(diào)控心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第44頁肌鈣蛋白基因位于染色體位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型cTnI19q13.31q12cTnT1q3211q15.519q13.4心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第45頁cTnI或cTnT部分特征cTn亞基主要作用分子量(kDa)等電點(diǎn)

TnCCa2+結(jié)合亞基184.1

cTnI抑制亞基239.87

cTnT結(jié)合亞基345.1

cTnI相對(duì)于兩種sTnI有40%不一樣源性人cTnI氨基末端比sTnI多31個(gè)氨基酸心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第46頁cTnI或cTnT部分特征cTnIcTnT組織含量4～6mg/g濕重組織10.8mg/g濕重組織胞漿(游離)2.8%～4.1%6%～8%結(jié)構(gòu)兩個(gè)半胱氨酸間形成二硫鍵--氧化型cTnI大量磷酸化絲氨酸基團(tuán)血中形式cTnI-C；少許cTnT-C-IcTnT-C-I；游離cTnT；有免疫原性cTnT片段AMI后單相峰雙相峰連續(xù)時(shí)間7～10天10～14天心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第47頁外周血中

cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高連續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離cTnI較少；cTnT游離形式較多心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第48頁cTn檢測

cTn能夠用高度敏感標(biāo)識(shí)免疫法作定量檢測，也可用固相免疫層析法作快速定量或定性檢測外周血中出現(xiàn)任何一個(gè)可檢測到cTn必定是心肌細(xì)胞受損傷結(jié)果心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第49頁cTn檢測cTn臨床應(yīng)用正在不停增加90%試驗(yàn)室已開展cTn檢測，3年中增加2倍美國心肌標(biāo)志物室間質(zhì)評(píng)中，開展cTn檢測試驗(yàn)室數(shù)＞3500，比1999年增加123%

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第50頁cTnT檢測1992年推出cTnT1臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”現(xiàn)象1997年推出cTnT2診療敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”問題研究也有了新進(jìn)展心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第51頁cTnT檢測1999年cTnT3利用重組人基因技術(shù)代替cTnT2牛血清，在增加特異性和靈敏度同時(shí)，線性范圍更大，分析時(shí)間縮短到＜20min，診療MI臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第52頁cTnI檢測1987年報(bào)道檢測方法（放免法）當(dāng)前檢測cTnI試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用各種cTnI分析方法測定結(jié)果之間差異很大，最大可相差36倍心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第53頁幾個(gè)自動(dòng)免疫分析儀測定cTn性能分析靈敏性

(mg/L)參考范圍上限（mg/L）AMIcutoff值（mg/L）測定時(shí)間（min）Access0.030.100.2015AxSYM0.750.503.5013Centraur0.160.151.50DimensionRxL0.040.051.517Immulite1.01.01.0Immuno10.10.11.523Opus0.10.11.517Stratus0.030.061.517VitroEci0.050.101.0ElecSys0.010.010.2018心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第54頁cTnI檢測(抗體)各種檢測方法采取不一樣抗體；各種抗體針對(duì)不一樣抗原決定簇cTnI分子內(nèi)不一樣片段和不一樣抗原決定簇受氧化-還原反應(yīng)、磷酸化反應(yīng)或蛋白水解酶作用等而降解影響各不相同不一樣形式（游離或復(fù)合物形式）cTnI對(duì)不一樣抗體免疫反應(yīng)性也各不相同心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第55頁cTnI檢測(校準(zhǔn)品)各生產(chǎn)廠商cTnI校準(zhǔn)品各不相同（包含cTnI標(biāo)定值和cTnI復(fù)合物形式不一樣）使用同一份標(biāo)定cTnI值人血清進(jìn)行校準(zhǔn)也未能完全消除不一樣測定系統(tǒng)之間測定值差異心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第56頁cTnI檢測(抗凝劑)采取血漿或全血標(biāo)本加緊檢測速度抗凝劑選取

EDTA

肝素心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第57頁cTnI檢測

(標(biāo)本保留和操作步驟)血中cTnI分子氧化或還原形式互變可較大程度地影響測定結(jié)果穩(wěn)定性溶血或纖維蛋白原甚至類風(fēng)濕因子有時(shí)也可對(duì)cTnI測定產(chǎn)生一些影響應(yīng)考慮標(biāo)本中cTnI穩(wěn)定性，注意標(biāo)本保留時(shí)間和保留溫度，并對(duì)操作步驟加以要求心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第58頁cTnI檢測用于檢測cTnI快速診療試劑盒也有各種，一樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化問題心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第59頁cTn檢測在ACS中臨床意義確定診療危險(xiǎn)性分類預(yù)計(jì)病情治療指導(dǎo)

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第60頁cTn在臨床診療中用途診療主要用于心肌缺血損傷如ACS（包含隱性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛以及急性心肌梗死）等臨床診療預(yù)后預(yù)計(jì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)

cTn是早期危險(xiǎn)性分類很好指標(biāo)急性冠狀動(dòng)脈綜合征預(yù)后判斷

cTn增高程度與預(yù)后相關(guān)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第61頁cTn在臨床診療中用途心肌缺血損傷面積預(yù)計(jì)臨床診療心肌炎臨床診療心肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)）圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒血癥造成左心衰竭心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第62頁cTn在臨床診療中用途充血性心功效不全一些治療藥品臨床療效觀察等等心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第63頁cTn在臨床診療中用途MI后溶栓治療（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）效果判定

TIMI療效分級(jí)血樣本采集時(shí)間（60min；90min；120min）最少兩次：治療開始時(shí)（T0）

治療開始后90min（T90）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第64頁cTn在臨床診療中用途死亡或MI危險(xiǎn)性24h30d6monthcTnT增高515～2025％cTnT未增高

＜1＜2＜5％不穩(wěn)定心絞痛患者cTnT水平與預(yù)后危險(xiǎn)性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第65頁

危險(xiǎn)分層是cTn主要應(yīng)用醫(yī)師對(duì)急診疑似ACS病人,首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層,必須依據(jù)入院時(shí)病史,癥狀,物理檢驗(yàn),ECG和心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果判斷病人有沒有危險(xiǎn)有沒有猝死,或其它非致死性心臟事件可能性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第66頁危險(xiǎn)分層用于下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高ACS病人預(yù)測下述問題:死亡危險(xiǎn)性續(xù)發(fā)AMI需要血管成形術(shù)可能性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第67頁危險(xiǎn)分層基本標(biāo)準(zhǔn)確定危險(xiǎn)分層以:選擇治療場所心臟監(jiān)護(hù)病房,急診或者門診選擇最適當(dāng)治療干預(yù)辦法主動(dòng)手術(shù)治療到消極保守治療判斷預(yù)后心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第68頁依據(jù)TnI和ECG危險(xiǎn)分層TnI比ECG更能說明病人危險(xiǎn)性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第69頁IFCC和NACB教授提議：入院即刻入院2～4h入院6～8h入院12h或次日晨早期標(biāo)志物XX

（X）cTnXXXX（X）指選擇性檢測1．臨床應(yīng)用應(yīng)考慮各自診療“窗口期”；注意選擇適當(dāng)標(biāo)本采集時(shí)間疑為急性心肌損傷時(shí)標(biāo)本采集提議心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第70頁IFCC和NACB教授提議：2．各試驗(yàn)室應(yīng)用cTn應(yīng)依據(jù)ROC曲線選定適當(dāng)臨界值3．不一樣cTnI檢測系統(tǒng)有不一樣臨界值；對(duì)不一樣檢測系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)檢測條件建立適當(dāng)各試驗(yàn)室參考范圍；參考范圍上限應(yīng)選取第97.5百分位點(diǎn)（單向）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第71頁IFCC和NACB教授提議：4．低臨界值測定不精密性應(yīng)≤10%5．應(yīng)設(shè)法使檢測周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）控制在1h之內(nèi)等等TAT:Turnaroundtime心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第72頁心肌標(biāo)志物檢測TATAMI后<1h內(nèi)得到治療死亡率約為1%AMI后6h得到治療死亡率約為10~12%假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1%

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第73頁心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第74頁胸痛患者診療規(guī)則提議Circulation102:118-22,急性胸痛ECGST-NoST-肌鈣蛋白陰性陽性胸痛>6小時(shí)胸痛<6小時(shí)肌鈣蛋白陰性陽性AMI15min15min15min15min不穩(wěn)定心絞痛/AMI危險(xiǎn)性較低其它疾病?+4hr危險(xiǎn)性較低其它疾病?不穩(wěn)定心絞痛/AMI心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第75頁心肌組織損傷標(biāo)志物心臟功效標(biāo)志物心血管炎癥疾病標(biāo)志物其它心臟標(biāo)志物心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第76頁利鈉肽（natriureticpeptide）1956年，Kisch和Henry分別證實(shí)心臟含有內(nèi)分泌功效1981年，deBold發(fā)覺atrialnatriureticpeptide（A-typenatriureticpeptide，ANP）1988年，Sudoh報(bào)道了brainnatriureticpeptide（B-typenatriureticpeptide，BNP）1990年，Sudoh又發(fā)覺了C-typenatriureticpeptide（CNP）心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第77頁心臟利鈉肽釋放刺激ANP和BNP釋放主要原因是心肌張力增加ANP分泌釋放調(diào)整主要在心房儲(chǔ)存水平，新合成較少BNP合成、分泌釋放調(diào)整主要在基因表示水平心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第78頁心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第79頁心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第80頁GlyArgMetAspArgIle15GlyAlaGlnGlyPheCys7Cys23GlyLeuGlySerSerLeuArgArg5SerSerTyrArgPheSerAsn2520281H2NHOOCArgLysMetAspArgIleSerSerSerGlyPheCys10Cys26GlyLeuGlySerMetValGlnGlySerGlyArgArgLeuValLys25321HOOCLeuLysLeuAspArgIleGly15SerMetGlyPheCysCysGlyLeuGlySerGlyLeuSerLysGly20SerProLysH2NHis1520510HOOCH2NBNPCNPANPNP-BNP-CNP-A利鈉肽心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第81頁心臟利鈉肽受體

NPR-A

NPR-B

NPR-C主要分布內(nèi)皮細(xì)胞大血管腦血管平滑肌血管內(nèi)皮/平滑肌心肌；腎上腺；腎臟結(jié)協(xié)力ANP>>BNP>>CNPCNP>>ANP>BNPANP>CNP>BNP主要效應(yīng)介導(dǎo)舒張血管利鈉降低醛固酮合成介導(dǎo)舒張血管利鈉降低醛固酮合成去除受體心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第82頁心臟利鈉肽體內(nèi)去除NPR-C介導(dǎo)細(xì)胞吞飲和溶酶體降解中性內(nèi)肽酶（neutralendopeptidase，NEP）降解:裂解環(huán)狀結(jié)構(gòu)腎臟去除心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第83頁deLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第84頁心臟利鈉肽生物半衰期生物半衰期

NT-proANP約1h

ANP約3min

NT-proBNP約1～2h

BNP約20min心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第85頁心臟利鈉肽主要生理作用腎臟增加腎小球?yàn)V過，抑制鈉重吸收－→排鈉利尿血管血管平滑肌松弛，舒血管作用

－→降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷抗血管組織增生和纖維化心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第86頁心臟利鈉肽主要生理作用內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)活性抑制一些其它激素（內(nèi)皮素；血管加壓素；等）活性神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第87頁心臟利鈉肽主要生理作用對(duì)心臟直接作用抗心肌細(xì)胞脂肪分解作用抑制心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大其它可能作用參加凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)整降低內(nèi)皮功效損傷心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第88頁心臟利鈉肽主要臨床用途臨床心衰診療評(píng)價(jià)心臟功效心衰診療和判定心衰程度生化標(biāo)志物快速、方便、客觀心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第89頁NYHA心功效不全分級(jí)級(jí)別NYHA分級(jí)描述I級(jí)心臟有病變但癥狀不顯著，無運(yùn)動(dòng)限制II級(jí)勞累時(shí)輕度癥狀，休息時(shí)無癥狀I(lǐng)II級(jí)勞累時(shí)嚴(yán)重癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，休息時(shí)無癥狀I(lǐng)V級(jí)休息時(shí)有癥狀GutheryandSchumann.JAmAcadNursePract1988;10:31-41.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第90頁BNP和NYHA分級(jí)關(guān)系

（BiositeTriage研究資料）

NYHA分級(jí)ng/L心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第91頁BNP和NYHA分級(jí)關(guān)系

（Biosite和

Bayer研究資料）

NYHA分級(jí)ng/L心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第92頁NT-proBNP和NYHA分級(jí)關(guān)系（RocheElecsys研究資料）

NYHA分級(jí)ng/L心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第93頁心臟利鈉肽主要臨床用途呼吸困難判別診療心源性還是肺源性？心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第94頁呼吸困難患者BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第95頁呼吸困難患者BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet;362:316-322.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第96頁心臟利鈉肽主要臨床用途心血管疾病預(yù)后預(yù)計(jì)和危險(xiǎn)性分類心衰預(yù)后評(píng)價(jià)

預(yù)測再次患病率和死亡率急性心肌損傷后預(yù)后評(píng)價(jià)預(yù)測再次患病率和死亡率預(yù)計(jì)心肌缺血損傷范圍ACS危險(xiǎn)性分級(jí)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第97頁ACS后NT-proBNP預(yù)示作用Galvani,etal.NatriureticPeptideinAcuteCoronarySyndromes.Circulation.;110:128-134.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第98頁不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP預(yù)示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation;108:275-281.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第99頁不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP預(yù)示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation;108:275-281.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第100頁BNP和左心射血分?jǐn)?shù)預(yù)示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.;107:2786-2792.

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第101頁BNP和左心射血分?jǐn)?shù)預(yù)示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.;107:2786-2792.

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第102頁心臟利鈉肽主要臨床用途治療效果監(jiān)測濃度改變與療效相關(guān)依據(jù)改變調(diào)整藥品劑量；預(yù)計(jì)療效其它心臟移植術(shù)高危人群篩查心臟手術(shù)預(yù)后心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第103頁BNP在冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)用Hutfless,etal.BNPLevelsandBypassSurgery.JAmCollCardiol;43:1873–1879.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第104頁BNP和NT-proBNP檢測分析BNPNT-proBNP室溫＜4h≥48h2～8℃～4h≥

6d-20℃～48h≥

10d*數(shù)據(jù)引自:Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.ClinChemActa;338:107-115.

EDTA血漿標(biāo)本中穩(wěn)定性試驗(yàn)比較*心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第105頁中性內(nèi)肽酶（NEP）在BNP體外降解過程中作用不大NEP是Zn2+依賴性糖蛋白酶NEP作用于BNP

Met4-Val5；Phe11-Gly12蛋白水解酶抑制劑可抑制BNP降解，但并不抑制NEP活性心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第106頁BNP和NT-proBNP檢測分析分析前患者應(yīng)取相同體位，方便比較為防止晝夜節(jié)律影響，采樣時(shí)間也應(yīng)一致采集前應(yīng)休息10min（活動(dòng)可使利鈉肽增高，ANP受運(yùn)動(dòng)影響最大）與ANP或BNP相比，NT-proANP或NT-proBNP較少受體位、運(yùn)動(dòng)等血液動(dòng)力學(xué)改變影響

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第107頁BNP和NT-proBNP檢測分析分析前一些藥品（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、b-阻滯劑、利尿藥、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素激動(dòng)劑等）會(huì)影響利鈉肽量飲食習(xí)慣（鈉攝入）會(huì)影響利鈉肽量妊娠后期、臨產(chǎn)前以及腎臟功效不全時(shí)，利鈉肽量可增高月經(jīng)周期中利鈉肽量出現(xiàn)改變激素替換治療（HRT）影響利鈉肽量

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第108頁BNP和NT-proBNP檢測分析第一代檢測方法主要是競爭法（放射免疫分析法，RIA）樣品需要量較多（≥1ml血漿）通常需要先萃取，增加了操作步驟萃取回收率通常只有80%～90%CV相對(duì)較大，降低了檢測精密度其它原因影響心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第109頁BNP和NT-proBNP檢測分析第二代檢測方法非競爭分析法（如ELISA或IRMA）采取雙抗體夾心免疫分析，無需萃取抗體特異性高，其靈敏性、精密性和特異性比競爭法要好所需時(shí)間仍較長（普通5～36h），難以適合用于自動(dòng)化心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第110頁BNP和NT-proBNP檢測分析第三代檢測方法酶免疫分析法和化學(xué)發(fā)光分析法直接采取血漿或血清能在自動(dòng)化分析儀上使用檢測BNP/NTproBNP僅需數(shù)分鐘更適合用于臨床檢驗(yàn)部門常規(guī)檢測分析，得以在臨床廣泛應(yīng)用

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第111頁BayerADVIACentaur

BNP檢測心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第112頁11021303950607670抗原決定簇1:

捕捉抗體抗原決定簇2:

檢測抗體NT-proBNP

Elecsys?NT-proBNP檢測位點(diǎn)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第113頁BNP和NT-proBNP檢測分析商業(yè)競爭使各種檢測方法不停問世分析方法不一樣，使檢測特異性有所不一樣，有可能出現(xiàn)如同cTnI一樣不一樣試驗(yàn)室之間測定結(jié)果不一致性問題AbbottAxSYM和BayerADVIACentaur檢測BNP都參考BiositeTriage檢測值，相關(guān)很好心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第114頁BNP和NT-proBNP檢測分析NT-proBNP半衰期相對(duì)較長，濃度相對(duì)較穩(wěn)定，含量相對(duì)較高（比BNP約高16～20倍），檢測相對(duì)較輕易，是較理想預(yù)測標(biāo)志物BNP半衰期相對(duì)較短，在了解病人即刻情況時(shí)較有價(jià)值BNP或NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值相同心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第115頁BNP和NT-proBNP檢測分析

檢測心衰時(shí)臨界值（提議）BNP（BioSite）

100ng/L（>55yr）NT-proBNP（Roche）

inEurope

100ng/L（men）150ng/L（women）

inUSA125ng/LCowie,etal.ClinicalApplicationsofBNPTesting.EuroHeartJ;24:1710–1718.

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第116頁BNP和NT-proBNP檢測分析檢測方法中需深入處理問題增加分析敏感性和精密度

參考范圍上限檢測不精密度（CV）≤10%增加分析特異性（準(zhǔn)確性）和檢測標(biāo)準(zhǔn)化

不一樣檢測方法之間可比性增加臨床檢測可操作性

利于常規(guī)檢測，TAT短，費(fèi)用合理心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第117頁心肌組織損傷標(biāo)志物心臟功效標(biāo)志物心血管炎癥疾病標(biāo)志物其它心臟標(biāo)志物心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第118頁心血管炎癥疾病標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）ACS炎癥、損傷早期標(biāo)志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時(shí)即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心絞痛等心肌損傷早期診療和預(yù)后預(yù)計(jì)中有很好臨床價(jià)值超敏C反應(yīng)蛋白（hs