一般檢查2012課件

1診斷學(xué)

一般檢查2一般檢查（Generalexamination）一般檢查為整個(gè)體格檢查過程中的第一步，是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診和嗅診進(jìn)行檢查一般檢查內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結(jié)3第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

1、性別2、年齡3、生命征4、發(fā)育與體型5、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)6、意識(shí)狀態(tài)7、語調(diào)與語態(tài)

8、面容與表情9、體位10、姿勢(shì)

11、步態(tài)5年齡（age）年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系判斷年齡：皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)6生命征（vitalsign）是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，體格檢查時(shí)的必查項(xiàng)目體溫（T:Temperature）脈搏（P:Pulse）呼吸（R:Respiration）血壓（BP:BloodPressure）7體溫口測(cè)法腋測(cè)法肛測(cè)法方法舌下含,5min腋下夾緊,10min插入肛門1/2表長(zhǎng),5min正常值36.3~37.2℃36~37℃36.5~37.7℃優(yōu)缺點(diǎn)可靠；不能用于嬰幼兒及神志不清者簡(jiǎn)便、安全，不易發(fā)生交叉感染；局部因素影響可靠、安全；可用于小兒及昏迷病人注意：體溫測(cè)量誤差的常見原因檢查前體溫計(jì)汞柱未甩至35℃以下腋測(cè)法病人未將體溫計(jì)夾緊及檢測(cè)方法不規(guī)范未避免或去除影響體溫檢測(cè)的因素9體溫測(cè)量的記錄方法正常體溫在24小時(shí)內(nèi)的波動(dòng)相差不到

1℃10脈搏檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)，注意頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、呼吸對(duì)其影響正常成人脈率60~100次/分11呼吸注意呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度、有無其他異常易受主觀因素影響正常人：平靜呼吸12～20次/分13脈壓：30~40mmHg兩上肢血壓可相差：5~10mmHg下肢血壓較上肢高：20~40mmHgSBP（mmHg）DBP（mmHg）正常<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥90輕度高血壓140~15990~99中度高血壓160~179100~109重度高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90低血壓<90<6014發(fā)育(Development)應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)發(fā)育正常時(shí)，年齡、智力、體格成長(zhǎng)變化是相稱的15發(fā)育正常的指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度=身高1/7-1/8胸圍=身高1/2左右指尖的距離=身高坐高=下肢的長(zhǎng)度17巨人癥發(fā)育成熟前，垂體前葉功能亢進(jìn)導(dǎo)致體格異常高大18體質(zhì)性高身材?19垂體性侏儒癥

發(fā)育成熟前，垂體功能減退出現(xiàn)體格異常矮小，智力正常21體型(habitus)無力型/瘦長(zhǎng)型：體高肌瘦，頸細(xì)長(zhǎng)，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度正力型/勻稱型：身體各個(gè)部分結(jié)構(gòu)勻稱適中，腹上角90度左右超力型/矮胖型：體格粗壯，頸粗短，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90度22營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition)觀察指標(biāo)：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉常用測(cè)量指標(biāo)：身高、體重理想體重=身高cm-105；或=(身高cm-100)x0.95(女x0.9)↑10~20%超重；↑>20%肥胖↓10~20%消瘦；↓>20%明顯消瘦體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）上臂周徑皮褶厚度18.5~2423營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)營(yíng)養(yǎng)良好（well）粘膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿

25營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)營(yíng)養(yǎng)中等（fairly）介于上述兩者之間

26營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常營(yíng)養(yǎng)不良消瘦：體重減輕至低于正常的10%惡病質(zhì)：極度消瘦者攝食障礙消化吸收障礙消耗增多惡液質(zhì)(cachexia)29意識(shí)狀態(tài)(consciousness)即對(duì)環(huán)境和自身狀態(tài)的知覺能力通過問診了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力、神經(jīng)反射等情況判斷痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射

根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷、中度昏迷、深昏迷譫妄30面容與表情面容facialfeatures表情expression某些疾病會(huì)出現(xiàn)特征性面容與表情，對(duì)疾病診斷有重要價(jià)值311.急性面容：面色潮紅，表情痛苦，興奮不安，可有鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹見于急性感染，如肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等322.慢性面容：面色憔悴，蒼白晦暗，目光暗淡見于慢性消耗性疾病，如:腫瘤、結(jié)核、肝硬化333.貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊見于各種貧血344.肝病面容：面色晦暗，色素沉著見于慢性肝病355.腎病面容：面色蒼白，眼瞼顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕366.甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，煩躁易怒377.粘液性水腫面容：面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀疏，舌色淡肥大見于甲狀腺功能減退癥388.二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄399.肢端肥大面容：頭顱增大，面容變長(zhǎng)，下頜增大、突出，眉弓兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大4010.傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)見于高熱衰竭的傷寒、腦炎患者4111.苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀見于破傷風(fēng)4212.滿月面容：面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長(zhǎng)見于Cushing綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者4313.面具面容：面部呆板，無表情，面具樣見于震顫麻痹、腦炎、腦萎縮等4414.病危面容：面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，目光無神見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水等45體位position體位是指患者身體所處的狀態(tài)自主體位(activeposition)：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位(passiveposition)：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置強(qiáng)迫體位(compulsiveposition)：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位46被動(dòng)體位(passiveposition)47

強(qiáng)迫體位(compulsiveposition)強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫仰臥位角弓反張位強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位48急性腹膜炎脊柱疾病一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液心絞痛心肺功能不全先天發(fā)紺性心臟病膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎強(qiáng)迫蹲位強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫側(cè)臥位角弓反張位強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位強(qiáng)迫仰臥位強(qiáng)迫俯臥位Summary：強(qiáng)迫體位49步態(tài)gait步態(tài)是指走動(dòng)時(shí)的姿態(tài)蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行50Summary：一般檢查性別年齡生命征：T、P、R、BP發(fā)育和體型營(yíng)養(yǎng)：BMI意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄面容：（14種）急性、慢性、二尖瓣、肝病、腎病、甲亢…體位：自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫（8種）步態(tài)：蹣跚、醉酒、共濟(jì)失調(diào)、慌張、剪刀、跨閾、間歇跛行51第二節(jié)皮膚檢查顏色濕度彈性皮疹脫屑皮下出血蜘蛛痣與肝掌水腫皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā)521.皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布、血液充盈度、色素量多少、皮下脂肪厚薄有關(guān)蒼白(pallor)發(fā)紅發(fā)紺(cyanosis)黃染色素沉著色素脫失53蒼白(pallor)貧血、末梢血管痙攣、充盈不足見于：寒冷、休克、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞(雷諾病、血管閉塞性脈管炎)54發(fā)紅(redness)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、紅細(xì)胞增多見于：發(fā)熱、CO中毒、阿托品化；Cushing綜合征；真紅55發(fā)紺(cyanosis)單位容積內(nèi)還原Hb增高見于：心肺疾病，亞硝酸鹽中毒56黃染(stainedyellow)皮膚呈黃色黃疸(jaundice)TBil↑>34umol/L鞏膜→皮膚遠(yuǎn)角膜緣處重?cái)z入過多胡蘿卜素手掌、腳底、前額皮膚口腔粘膜、鞏膜不黃血中胡蘿卜素↑，TBil不高長(zhǎng)期攝入含黃色素藥物皮膚→鞏膜靠角膜緣處重57色素沉著生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象色素脫失白癜白斑白化癥58色素沉著老年斑Addison病肝硬化59白癜白化病白斑白癜顎部斑塊狀白斑602.濕度多汗、盜汗、冷汗、陣發(fā)性出汗；皮膚干燥3.彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)檢查時(shí)選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位嚴(yán)重脫水，消耗性疾病614.皮疹skineruption出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等62斑疹斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑環(huán)形紅斑63丘疹

丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面藥物疹、麻疹、濕疹64

斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹等斑丘疹65

玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2~3mm，指壓可消退，松開又出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部傷寒和副傷寒的特征性皮疹玫瑰疹66

蕁麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致各種過敏反應(yīng)蕁麻疹67皰疹

皰疹：高出皮面，腔內(nèi)含液?jiǎn)渭儼捳睢⑺?8

皮膚劃痕癥/人工蕁麻疹正常人，變態(tài)反應(yīng)695.脫屑猩紅熱銀屑病706.皮下出血

subcutaneoushemorrhage<2mm稱瘀點(diǎn)3-5mm稱紫癜>5mm稱瘀斑片狀出血伴皮膚顯著隆起稱血腫見于：造血系統(tǒng)病、重癥感染、某些血管損傷性病、某些毒物或藥物中毒鑒別：小紅痣充血性皮疹71瘀點(diǎn)紫癜瘀斑血腫充血性皮疹727.蜘蛛痣和肝掌蜘蛛痣（spiderangioma）：皮膚小動(dòng)脈末端分支性血管擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)常見于急、慢性肝炎或肝硬化：健康妊娠婦女檢查方法：用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)肝掌（liverpalms）：手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同73748.水腫edema皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多壓陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷非壓陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和橡皮腫（絲蟲?。┹p度、中度、重度7576輕度：中度：重度：粘液性水腫橡皮腫779.皮下結(jié)節(jié)部位大小硬度活動(dòng)度壓痛78痛風(fēng)結(jié)節(jié)耳垂、手肘、手指、足踝、腳趾的關(guān)節(jié)附近，尿酸鹽沉著于軟骨或關(guān)節(jié)周圍，以及肌肉和皮下組織等處79類風(fēng)濕結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)附近，長(zhǎng)骨骺端，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)80囊蚴結(jié)節(jié)皮下肌肉表面，豆?fàn)钣岔g可推動(dòng)小結(jié)，無壓痛豬絳蟲81結(jié)節(jié)性紅斑隆起皮面，壓痛明顯，結(jié)節(jié)不融合，不破潰以皮膚血管炎和脂膜炎為病理基礎(chǔ)

82Osler結(jié)節(jié)指尖、腳趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)感染性心內(nèi)膜炎8310.瘢痕scar瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊外傷、感染及手術(shù)等可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患有某些疾病的證據(jù)8411.毛發(fā)hair毛發(fā)增多：Cushing綜合癥；多毛癥毛發(fā)減少：皮炎、甲低、化療、放射線、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙85Summary：皮膚黃染黃疸TBil>34umol/L、胡蘿卜素增高、某些藥物皮下出血瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫蜘蛛痣小動(dòng)脈、上腔靜脈分布區(qū)、肝對(duì)雌激素滅活減弱水腫壓陷性、粘液性、橡皮腫輕、中、重度86第三節(jié)淋巴結(jié)87淋巴結(jié)lymphnode正常情況下直徑0.2-0.5cm，光滑柔軟，不易觸及淺表淋巴結(jié)頭頸部淋巴結(jié)上肢淋巴結(jié)下肢淋巴結(jié)88頭頸部淋巴結(jié)耳前LN耳后LN枕LN頜下LN頦下LN頸前LN頸后LN鎖骨上LN1235467889頭頸部淋巴結(jié)腫大視診90頭頸部淋巴結(jié)觸診91鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診92上肢淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)：上肢最大的淋巴結(jié)組群外側(cè)淋巴結(jié)群胸肌淋巴結(jié)群肩胛下淋巴結(jié)群中央淋巴結(jié)群腋尖淋巴結(jié)群滑車上淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的肌間溝內(nèi)3145293滑車上淋巴結(jié)94下肢淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)上群：腹股溝韌帶下方，橫組/水平組下群：大隱靜脈上端，縱組/垂直組腘窩淋巴結(jié)：位于小隱靜脈和腘靜脈匯合處腘窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)95淋巴結(jié)淋巴結(jié)分組引流（收集）范圍耳前、耳后、枕部淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)）鎖骨上淋巴結(jié)（右側(cè)）腋窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)頭皮口底、頰粘膜、齒齦等頦下三角區(qū)、唇和舌部鼻咽部咽喉、氣管、甲狀腺等食管、胃等氣管、胸膜、肺等軀干上部、乳腺、胸壁等下肢、會(huì)陰等96淋巴結(jié)檢查手法視診：隆起、顏色、皮疹、瘢痕、瘺管觸診：示中環(huán)三指并攏，指腹平放于檢查部位滑動(dòng)觸診，由淺及深檢查內(nèi)容：部位，大小，數(shù)目，硬度，壓痛，活動(dòng)度，有無粘連，注意觀察原發(fā)灶按順序：耳前→耳后→枕部→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩97淋巴結(jié)腫大的臨床意義按照部位分類限局性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移全身性淋巴結(jié)腫大感染性疾病自身免疫病血液系統(tǒng)疾病98一、限局性淋巴結(jié)腫大

1.非特異性淋巴結(jié)炎