主動(dòng)脈球囊反搏的工作原理及護(hù)理常規(guī)

照看危重病人，就像呵護(hù)幼小的生命一樣目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP的基本知識(shí)及護(hù)理目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP的基本知識(shí)一、IABP的原理二、操作及抗凝三、適應(yīng)癥四、禁忌癥五、并發(fā)癥六、IABP撤離七、行IABP失敗的原因及輔助IABP的其它措施目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)一、IABP的原理1、概述2、發(fā)展史3、系統(tǒng)構(gòu)成4、治療方法及工作原理5、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響6、反搏壓的影響因素目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)1、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰竭、低心排綜合癥有效的機(jī)械性輔助裝置，已被廣泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重癥心臟手術(shù)（CABG術(shù)）；現(xiàn)對(duì)搶救急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、難治性心絞痛及頑固性心衰療效顯著。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)2、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBalloonPump)

----主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵1952年Kantrowitz實(shí)驗(yàn)證明，血液從股動(dòng)脈吸出，舒張期回注入動(dòng)脈可增加冠脈血流。60年代開始發(fā)展，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。70年代逐步定型目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)3、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導(dǎo)管

柔韌性好氣囊中空的腔目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP導(dǎo)管的型號(hào)兒童

5ml、9ml；成人

25ml、34ml、40ml、50ml.長度（mm）174-269直徑（mm）身高（cm）152-183目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀

監(jiān)測儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO2目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)4、IABP的治療方法

在胸降主動(dòng)脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長的球囊，球囊位于降主動(dòng)脈，在左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1－2CM和腎動(dòng)脈開口以上之間，導(dǎo)管另一端連接反搏機(jī)器，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊與心臟的心動(dòng)周期同步運(yùn)行引發(fā)了有效的血流動(dòng)力學(xué)變化。目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP的工作原理心臟舒張，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，氣囊充盈，動(dòng)脈舒張壓力明顯增高，使冠狀動(dòng)脈、腦血管等血流量明顯增加，特別是明顯改善心肌供血心臟收縮期，主動(dòng)脈瓣開放，氣囊被吸癟，主動(dòng)脈腔空虛，產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓，降低了心臟后負(fù)荷，利于心臟內(nèi)血液射出而提高心排血量。目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%左心室舒張末容量下降20%心排量增加0.5升/分/平方米目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)氣囊充氣、放氣，如何感知？目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)壓力觸發(fā)：各種原因引起ECG不能觸發(fā)起搏觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)：發(fā)生室顫時(shí)目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)5、IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響

可變指標(biāo)變化主動(dòng)脈收縮壓降低主動(dòng)脈舒張壓升高平均動(dòng)脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負(fù)荷降低射學(xué)分?jǐn)?shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)動(dòng)脈血壓波形AorticPressureWaveform重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)應(yīng)用IABP的主動(dòng)脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)6、影響反搏壓的因素病人的血液動(dòng)力情況心律心動(dòng)排出量平均動(dòng)脈壓全身血管阻力反搏泵原因時(shí)相錯(cuò)位反搏壓調(diào)節(jié)鍵應(yīng)調(diào)至最大位置主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管原因球囊仍在鞘管內(nèi)球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導(dǎo)管扭曲球囊破損氦氣不夠目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)二、操作1、IABP球囊置入2、機(jī)器設(shè)置3、抗凝目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)1、主動(dòng)脈球囊的置入地點(diǎn)：手術(shù)室、導(dǎo)管室和重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管的選擇：依據(jù)病人的身高和主動(dòng)脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時(shí)使主動(dòng)脈阻塞90%—95%為理想目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)一臺(tái)，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。主動(dòng)脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液備皮包、無菌消毒用品、無菌治療巾、無菌手套、靜脈置管包、利多卡因等。病人的準(zhǔn)備:首先根據(jù)醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側(cè)的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。術(shù)者的準(zhǔn)備：術(shù)者帶帽子、口罩，穿手術(shù)衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴(yán)格無菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準(zhǔn)備。目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導(dǎo)絲，經(jīng)病人體表測量，準(zhǔn)確距離為穿刺點(diǎn)至胸骨角，以評(píng)估置入導(dǎo)管的長度；局部麻醉；行股動(dòng)脈穿刺并確認(rèn)是股動(dòng)脈；通過穿刺針芯將“J”形引導(dǎo)鋼絲送入股動(dòng)脈并退出穿刺針；選擇與所用球囊大小相吻合的擴(kuò)張器，依據(jù)病人的胖瘦選擇是否在靠近導(dǎo)絲處用破皮針刺破皮膚，然后經(jīng)導(dǎo)絲末端插入選好的擴(kuò)張器并擴(kuò)大針孔，最后將擴(kuò)張器與套管同時(shí)置入，然后退出擴(kuò)張器；完全抽癟的球囊通過導(dǎo)絲引導(dǎo)插入降主動(dòng)脈，將球囊管置于已評(píng)估好的位置；取出導(dǎo)絲，經(jīng)中心管腔進(jìn)行抽吸，將反搏機(jī)一側(cè)的動(dòng)脈壓監(jiān)測管與中心管腔相連，并從球囊腔內(nèi)取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導(dǎo)管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開始主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)

位置:

氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置:

可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開口左上肢灌注不足

放置位置過低氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開口腎動(dòng)脈灌注不足尿量減少目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)2、IABP的設(shè)置：通過控制臺(tái)可以在每一心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）。控制臺(tái)可以根據(jù)進(jìn)入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大?。ㄒ话阋郧蚰页錃鈺r(shí)主動(dòng)脈阻塞90—95%為理想）目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)反搏頻率1:1

1:2

1:3目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)3、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時(shí)靜注一次，以ACT為準(zhǔn)，因?yàn)槊咳藢?duì)肝素反應(yīng)不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴(yán)格我們目前是0.9%氯化鈉250ml+肝素5mg(0.1ml)動(dòng)脈注入，用加壓輸液套,壓力保持300mmHg,保持管路通暢，2-4ml/h,2mg/24h。沒有追蹤ACT的變化，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克心臟手術(shù)后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴(yán)重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者急性心梗后合并室間隔缺損、乳頭肌斷裂對(duì)藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛心臟直視手術(shù)后輔助循環(huán)目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的患者，另外還有一些個(gè)例。24床是個(gè)感染性休克后低心排綜合癥的病人，實(shí)際應(yīng)用效果也很好；再就是現(xiàn)在的+3床，也沒有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是讓心臟休息、減少心臟的負(fù)荷，讓球囊反搏幫助心臟做功，現(xiàn)在說效果也很好。這些說明球囊反博的適應(yīng)癥在放寬，只要是可逆的病變、能夠幫助心臟做功的都可以用。目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m2平均動(dòng)脈壓＜60mmHg左房壓＞20mmHgCVP＞15mmHg尿量＜20ml/h末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)四、IABP的禁忌癥：主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者除心臟外尚有其它慢性末期病或有不可逆性腦損害者嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導(dǎo)管不動(dòng)導(dǎo)致血栓形成球囊破損感染主動(dòng)脈撕裂目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min心臟指數(shù)＞2.5L/min／m2平均動(dòng)脈壓＞90mmHg尿量＞4ml/kg/小時(shí)手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)

如何撤離IABP

停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數(shù)，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內(nèi)，將反搏比例調(diào)整至1：2的模式，對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)觀察4-6小時(shí)，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調(diào)整至1：3的模式，繼觀察4-6小時(shí)。如平穩(wěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數(shù)患者并不采取這種方式。目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)拔管具體操作步驟停機(jī)去除固定縫線導(dǎo)管退至鞘導(dǎo)管連同鞘一同撤出適量放血局部加壓包扎半小時(shí)目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時(shí)間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆衰竭拔除過早，病情有所恢復(fù)，尚未穩(wěn)定，拔除IABP后又重新惡化。目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補(bǔ)足，又要防止過多。糾正酸中毒，保持酸堿平衡糾正心律紊亂應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動(dòng)脈壓和血管張力，升壓藥根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得太快。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)護(hù)理一、常規(guī)護(hù)理二、基礎(chǔ)護(hù)理目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)一、IABP的常規(guī)護(hù)理1、球囊導(dǎo)管的固定2、觀察反博效果3、觀察心電圖變化4、球囊導(dǎo)管的護(hù)理5、抗凝治療的監(jiān)測及護(hù)理6、足背動(dòng)脈的監(jiān)測及護(hù)理，預(yù)防血栓形成7、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理8、體位的護(hù)理9、拔管的護(hù)理10、正確應(yīng)用各種血管活性藥物（Dopa、Dobu、NG、NE去甲腎上腺素）目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)1、球囊導(dǎo)管的固定縫合固定股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及氦氣管之Y形處；用寬約5cm、長20-30cm的大敷貼沿大腿縱向固定，再以蝶形膠布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)2、觀察反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤；鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。（2）心泵有力：舒張壓、收縮壓回升（前者高于后者）；平均動(dòng)脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)3、觀察心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定，避免脫落或接觸不良。（2）連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，確保QRS波幅>0.5mv。<0.5mv不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng)。（3）密觀心律、率變化。檢測心率、律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏（>150bpm或<50bpm，球囊反搏無效）。目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)4、球囊導(dǎo)管的護(hù)理

（1）通過心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)每小時(shí)記錄IABP動(dòng)力學(xué)數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。壓力曲線不良時(shí)考慮：A球囊中心管腔是否堵塞；B壓力換能器的位置應(yīng)放在患者腋中線的水平；C球囊管各連接系統(tǒng)連接不良。（2）打開報(bào)警開關(guān)。（3）觀察心電圖的改變，防止心電圖改變或電極片脫落引起R波觸發(fā)障礙。（4）密切監(jiān)測心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不當(dāng)。（5）防止導(dǎo)管移位、打折、斷開，引起球囊放氣障礙。（6）觀察有頑固性低反搏壓（排除患者因素）；置管外側(cè)管道內(nèi)有血液流出，發(fā)生上述兩中情況，證明球囊漏氣或破裂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。（7）仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說明書，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源不足以及系統(tǒng)報(bào)警等。我們ICU常見的報(bào)警？目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)5、抗凝治療的監(jiān)測及護(hù)理（1）觀察有無出血現(xiàn)象：血尿、黑便、皮膚瘀斑、齒齦出血、針眼及創(chuàng)面滲血；帶有氣管插管或切開的患者，吸出痰液的顏色；各種引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的顏色。（2）抗凝治療后有無血小板減少及出血傾向：監(jiān)測凝血酶原激活時(shí)間ACT(正常70-130S)，維持在正常的1.5—2.3倍；復(fù)查血常規(guī)。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)6、足背動(dòng)脈的監(jiān)測及護(hù)理，預(yù)防血栓形成

（1）檢查下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上做標(biāo)記，觀察皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較。要求1次/h.一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理(可用IABP機(jī)器設(shè)備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測裝置，輔助監(jiān)測下肢血流狀況)。（2）下肢缺血表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（3）將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。（4）半坡臥體位應(yīng)<45°，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。（5）避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動(dòng)引起的低反搏壓、1:3IABP大于8小時(shí)或停搏超過30分鐘而未即時(shí)拔管等等引發(fā)的停搏諸因素，以減少氣囊導(dǎo)管周圍血栓形成的機(jī)會(huì)目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)7、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理（1）每天嚴(yán)格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時(shí)防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位。（2）觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象，被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（3）監(jiān)測體溫及血象變化，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)8、體位的護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息，平臥位或半臥位《45度，上氣墊床。（2）穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。（3）鼓勵(lì)清醒患者主動(dòng)做一些踝關(guān)節(jié)及以下的運(yùn)動(dòng)。（4）翻身時(shí)幅度不宜過大，下肢與肢體呈一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)9、拔管的護(hù)理（1）反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管（2）經(jīng)股動(dòng)脈拔出導(dǎo)管及鞘管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1cm處半小時(shí)，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)放置1kg砂袋壓迫8h，制動(dòng)24h撤除（3）拔管后局部有無出血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)