腎臟代替治療對藥物代謝的影響專家講座

腎臟代替治療對藥品代謝影響安順市人民醫(yī)院腎臟代替治療對藥物代謝的影響第1頁

血液凈化技術(shù)是終末期腎衰病人最主要腎臟替換治療方式。它包含血液透析、血液濾過、連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）及腹膜透析等。然而，尿毒癥病人在替換治療中常需同時接收各種藥品治療。所以替換治療除常規(guī)去除尿毒癥毒素物質(zhì)外，也不可防止地對藥品代謝產(chǎn)生影響。

腎臟代替治療對藥物代謝的影響第2頁血液凈化方式腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液透析(Hemodialysis,,HD)血液濾過(Hemofiltration,HF)血液濾過透析血液灌流(Hemoprfusino,HP)血漿置換(Plasmaexchang,PE)連續(xù)性血液凈化治療(Continuousbloodpurification,CBP腎臟代替治療對藥物代謝的影響第3頁連續(xù)性血液凈化治療慣用幾個模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）遲緩連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）高容量血液濾過（HVHF）腎臟代替治療對藥物代謝的影響第4頁血液凈化去除溶質(zhì)原理

彌散Diffusion

對流Convection

吸附Adsorption腎臟代替治療對藥物代謝的影響第5頁因為在透析液中不含藥品，故血液與透析液之間存在著藥品濃度梯度，通常大部分藥品同尿毒癥毒素去除原理相同，可經(jīng)透析膜以彌散方式去除，但一些特殊血液凈化方式，如血液濾過、連續(xù)腎臟替代治療等也可經(jīng)過對流機制將藥品排出體外。已證實，不一樣血液凈化方式對不一樣種類藥品代謝影響程度并不相同。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第6頁所以，臨床上給藥時應(yīng)充分考慮到透析對藥品劑量影響以防療效不佳，除此之外，還應(yīng)考慮藥品及其活性或毒性代謝產(chǎn)物對機體損害作用。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第7頁一．影響藥品去除原因（一）藥品本身特征

1.藥品分子體積

藥品分子體積決定了藥品被透析膜清除程度。

2.蛋白結(jié)合率藥品與蛋白質(zhì)結(jié)合率是決定藥品清除另一個主要原因。

3.藥品分布容積

當(dāng)藥品在血漿和組織中到達平衡后，藥品總量除以其血漿濃度即為藥品分布容積。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第8頁（二）透析原因1.透析器膜性能

透析器膜性能與藥品去除親密相關(guān)。膜面積、膜孔徑越大者對藥品去除能力越強。

2.血流量、透析液流量及超濾量

在一定范圍內(nèi)，伴隨血流量、透析液流量提升，水溶性和游離性藥品去除量將增加。3.血液凈化方式應(yīng)用高流量或高校短時透析技術(shù)，即使可在短時間內(nèi)使循環(huán)內(nèi)血藥濃度降低，但因為部分藥品含有組織結(jié)合特征，所以血液凈化進行時僅可使組織細胞內(nèi)藥品降低1%--2%。

腎臟代替治療對藥物代謝的影響第9頁二．不一樣血液凈化方式對藥品去除作用（一）血液透析在血液透析過程中，藥品主要經(jīng)過彌散轉(zhuǎn)運系統(tǒng)被去除。藥品經(jīng)過原因：主要取決于血液、透析液流量以及透析器表面積。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第10頁影響血透藥品去除原因藥品本身血透原因透析液原因其它原因分子量血流量流量超濾時對流轉(zhuǎn)運電荷膜表面積溶質(zhì)濃度脂或水溶性膜通透性PH值分布容積膜孔徑溫度蛋白結(jié)合率位阻現(xiàn)象膜結(jié)合率其它路徑排泄腎臟代替治療對藥物代謝的影響第11頁（二）連續(xù)不臥床性腹膜透析（CAPD）通常藥品從腹膜毛細血管腔轉(zhuǎn)入腹腔速率較為遲緩，且不完全。其主要順濃度梯度彌散入腹腔，部分藥品去除與滲透機制相關(guān)。藥品經(jīng)過原因：主要取決于腹透液交換量、超濾量、腹膜面積、藥品蛋白結(jié)合率及藥品分布容積等原因。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第12頁影響腹透藥品去除原因藥品原因腹膜本身原因透析液原因其它原因分子量血流量流量超濾量電荷表面積容量提升去除率物質(zhì)脂或水溶性小腔形成化學(xué)成份分布容積硬化PH蛋白結(jié)合率孔徑溫度位阻現(xiàn)象血管疾病膜結(jié)合率其它路徑排泄腎臟代替治療對藥物代謝的影響第13頁

通常血透與腹透藥品去除作用較為一致，血透不能去除藥品，腹透也不能去除。但部分藥品不遵照上述規(guī)律，表現(xiàn)為血透可去除藥品，腹透未必能去除。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第14頁臨床上經(jīng)腹腔給藥，利用多南平衡原理，使藥品從腹透液彌散入血循環(huán)，?？傻竭_治療局部及系統(tǒng)性疾病目標。眾所周知，腹透液中加入常規(guī)胰島素可有效維持行CAPD治療糖尿病病人血糖水平，該方式實施胰島素經(jīng)腹膜吸收后直接進入門靜脈，比傳統(tǒng)皮下注射路徑優(yōu)勢顯著。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第15頁腹透時腹腔內(nèi)抗生素使用參考劑量藥品負荷量維持量mg/kgmg/Lmg/L頭孢菌素類500—1000125—250氨芐西林50050克林霉素(氯林可霉素)300150甲硝唑15（IV）10萬古霉素500—100015兩性霉素0.50.5腎臟代替治療對藥物代謝的影響第16頁(三)連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）

在危重病人搶救過程中CRRT對藥品影響程度將超出普通血液凈化治療。這主要與較長治療時間（小于24小時）、高性能濾過膜特征及大量置換液交換等原因相關(guān)。然而，CRRT對藥品去除效果卻與藥品分布容積及藥品蛋白結(jié)合率相關(guān)。所以，在行CRRT治療時，應(yīng)充分考慮到藥品丟失程度，以防止無效治療。臨床上常依據(jù)實測血清藥品濃度或經(jīng)過公式來計算需補充藥品劑量，以合理調(diào)整藥品劑量。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第17頁通常藥品丟失量＝藥品血漿濃度×藥品未結(jié)合分數(shù)（α）×超濾率。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第18頁

篩濾系數(shù)（S）為超濾液中與血漿中某種藥品或溶質(zhì)濃度比值，反應(yīng)了CRRT對藥品或溶質(zhì)去除能力，通常藥品篩濾系數(shù)可由下式表示S＝2UF/(A+V)。式中，UF為超濾液中某種藥品濃度，A及V分別代表某種藥品在動、靜脈血中濃度。當(dāng)行CVVH,CVVHDF時，可變成S＝UF/V。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第19頁（四）腎功效不全及替換治療時藥品使用腎衰時藥品對機體不良反應(yīng)及藥品之間相互作用是不容忽略問題。一旦掌握藥品在腎功效不全及不一樣種類腎臟替換治療時代謝規(guī)律，將有利于臨床上藥品合理應(yīng)用和個體化治療方案實施，從而到達降低藥品毒性反應(yīng)并取得最大治療效果目標。腎臟代替治療對藥物代謝的影響第20頁腎功效不全及替換治療時藥品使用藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿卡波糖（拜糖蘋）D50%-100%防止防止不清不清防止阿司匹林IQ4hQ4—6h防止透析后使用不需要GFR10--50病人劑量阿昔洛韋D,I5mg/kgq8h5mg/kgq12—24h2.5mg/kgq24h透析后使用GFR＜10病人劑量35mg/(kg·d)別嘌醇D75%50%25%1/2劑量不清GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第21頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿昔唑侖D100%100%100%不需要不清不清阿米卡星D,I60%--90%q12h30%--70%q12—18h20%--30%q24—48h2/3常量15—20mg/(L·d)GFR10--50病人劑量胺碘酮D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人劑量阿莫西林IQ8hQ8—12hQ24h透析后使用250mgq12h不需要阿奇霉素D100%100%100%不需要不需要不需要卡托普利D,I100%q8—12h75%q12—18h50%q24h25%--30%不需要GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第22頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量兩性霉素B膠質(zhì)體IQ24hQ24hQ24—36h不需要GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量卡馬西平D100%100%100%不需要不需要不需要頭孢曲松D100%100%100%透析后使用750mgq12hGFR10--50病人劑量頭孢噻吩IQ6hQ6—8hQ12h透析后使用1gq12h1gq8h頭孢拉定D100%50%25%透析后使用GFR＜10病人劑量不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響第23頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量水合氯醛D100%防止防止不需要不清不清氯丙嗪D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人劑量亞胺培南D100%50%防止防止防止防止西咪替丁D100%50%25%不需要不需要GFR10--50病人劑量環(huán)丙沙星D100%50%--75%50%250mgq12h250mgq8h200mgIVq12h紅霉素D100%75%50%--75%透析后使用不需要不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響第24頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量克拉維酸D100%100%50%--75%透析后使用GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量克林霉素D100%100%100%不需要不需要不需要氯硝西泮DQ6—12h100%100%不需要不清不清可待因D100%75%50%不清不清GFR10--50病人劑量可松D100%100%100%不需要不清GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第25頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿糖胞苷D100%100%100%不清不清GFR10--50病人劑量地塞米松D100%100%100%不清不清GFR10--50病人劑量地西泮D100%100%100%不需要不清100%地高辛D,I100%q24h25%--75%q36h10%--25%q48h不需要不需要GFR10--50病人劑量苯海拉明D100%100%100%不需要不需要不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響第26頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量多巴酚丁胺D100%100%100%無資料無資料GFR10--50病人劑量二羥丙茶堿D75%50%25%1/3劑量不清GFR10--50病人劑量艾司唑侖D100%50%50%不清不清不需要乙胺丁醇IQ24hQ24—36hQ48h透析后使用GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量法莫替丁D50%25%10%不需要不需要GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第27頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量丙泊酚D100%100%100%不清不清GFR10--50病人劑量利巴韋林D100%100%50%不需要GFR＜10病人劑量GFR＜10病人劑量利福噴汀D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人劑量利福平D100%50%--100%50%--100%不需要GFR＜10病人劑量GFR＜10病人劑量螺內(nèi)酯IQ6—12h100%100%不需要不需要防止腎臟代替治療對藥物代謝的影響第28頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量舒巴坦IQ6—8h100%Q24—48h透析后使用0.75—1.5g/d750mgq12h磺胺異惡唑IQ6h100%Q12—24h透析后使用2g3g/d不需要氧氟沙星D100%100%100%不需要不需要不清奧美拉唑D100%50%25%--50%100mgtidGFR＜10病人劑量300mg/d青霉素GD100%防止防止1/3劑量不清GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第29頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量苯巴比妥IQ8—12hQ8—12hQ12—16h透析后使用1/2常量GFR10--50病人劑量哌拉西林DQ4—6hQ6—8hQ8h透析后使用GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量潑尼松龍D100%100%100%需要不清GFR10--50病人劑量潑尼松D100%100%100%不需要不清GFR10--50病人劑量普魯卡因胺IQ4hQ6—12hQ8—24h200mg不需要GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第30頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量異丙嗪D100%100%100%不清不清GFR10--50病人劑量呋塞米D100%100%100%不需要不需要不清慶大霉素D,I60%--90%30%--70%20%--30%2/3常量3—4mg/(L·d)GFR10--50病人劑量肝素D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人劑量格列吡嗪D100%100%100%不清不清防止氫化可松D100%100%100%不清不清GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第31頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量胰島素D100%75%50%不需要不需要GFR10--50病人劑量異煙肼D100%100%50%透析后使用GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量伊曲康唑D100%100%50%Q12—24hQ12—24hQ12—24h左氧氟沙星D100%50%25%--50%GFR＜10病人劑量GFR＜10病人劑量GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第32頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量利多卡因D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人劑量低分子肝素D100%100%50%不清不清GFR10--50病人劑量哌替啶D100%75%505防止不清GFR10--50病人劑量二甲雙胍D50%25%防止不清不清GFR10--50病人劑量甲潑尼松龍D100%100%100%不需要不清GFR10--50病人劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響第33頁藥品用藥路徑GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量甲氧氯普胺D75%75%50%不清不清GFR10--50病人劑量美托洛爾D100%100