急冠脈綜合征的新進(jìn)展

急冠脈綜合征的新進(jìn)展急冠脈綜合征的新進(jìn)展第1頁從指南到研究看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗血小板藥品臨床應(yīng)用ACC之中國啟示目錄急冠脈綜合征的新進(jìn)展第2頁ACSACS患者治療面臨窘境：血栓事件/出血風(fēng)險(xiǎn)并存97.614,022使用期至年4月急冠脈綜合征的新進(jìn)展第3頁血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分缺血風(fēng)險(xiǎn)AMIsPiomboTIMIPREDICTPURSUITGRACESYNERGYFRISCII出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADEMehranHéctorBueno,ACC..Session#51797.614,022使用期至年4月急冠脈綜合征的新進(jìn)展第4頁ESC非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南血栓事件出血風(fēng)險(xiǎn)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分因其較高分辨能力，為入院和出院患者提供最準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層。經(jīng)過合并入院及治療變量，CRUSADE評(píng)分預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確率相對(duì)較高。CRUSADE評(píng)分中，年紀(jì)不是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測原因，但包含在肌酐去除率。ACCF/AHAST段抬高心肌梗死管理指南血栓事件出血風(fēng)險(xiǎn)GRACE模型可預(yù)測不一樣類型ACS患者(包含ST段抬高和ST段回落患者)住院期間及6個(gè)月內(nèi)死亡率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是一個(gè)連續(xù)不停過程，整個(gè)住院期間應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，出院時(shí)應(yīng)再次評(píng)定。急性冠脈治療與干預(yù)轉(zhuǎn)歸網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)-遵照指南(ACTIONRegistry-GWTG)研究顯示在NSTEMI患者中建立CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，可用于STEMI患者風(fēng)險(xiǎn)分層。EuropeanHeartJournal()32,2999–3054JACC()61:e78–140推薦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具逐步為ACS相關(guān)指南所推薦急冠脈綜合征的新進(jìn)展第5頁*《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》討論稿

——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ACS患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，能夠使用GRACE和（或）TIMI評(píng)分系統(tǒng)。PCI患者術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠使用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第6頁血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合應(yīng)用將更有利于ACS治療策略制訂聯(lián)合分級(jí)G1G2G3G4血栓事件GRACE<141GRACE≥141出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE<41CRUSADE≥41CRUSADE<41CRUSADE≥41死亡率40(7.0%)19(19.4%)26(23.4%)67(30.3%)出血28(5.1%)11(11.2%)8(7.2%)29(13.1%)EurHeartJ,(34)suppl.1G1:低GRACE評(píng)分/低CRUSADE評(píng)分；G2:低GRACE評(píng)分/高CRUSADE評(píng)分；G3:高GRACE評(píng)分/低CRUSADE評(píng)分；G4:高GRACE評(píng)分/高CRUSADE評(píng)分。CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是GRACE評(píng)分評(píng)定死亡風(fēng)險(xiǎn)有效補(bǔ)充這兩種風(fēng)險(xiǎn)模型聯(lián)合應(yīng)用有利于患者選擇更為適當(dāng)管理策略和抗血小板和/或抗凝治療劑量伴隨GRACE以及CRUSADE分值增加，ACS患者死亡率以及出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均增加。死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)在GRACE及CRUSADE評(píng)分均處于高值（G4）人群中最大。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第7頁介紹：血栓事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE評(píng)分介紹回顧：GRACE相關(guān)生物標(biāo)識(shí)物和遺傳原因研究前沿：ACC生物標(biāo)識(shí)物和遺傳原因進(jìn)展血栓事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)急冠脈綜合征的新進(jìn)展第8頁GRACE評(píng)分系統(tǒng)介紹CK:肌酸激酶EuropeanHeartJournal()32,2999–3054/grace/張均婷王勇,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）２０１３,7(3):1166-1168依據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率獨(dú)立預(yù)測因子來確定危險(xiǎn)原因，共包括9個(gè)變量Cr急冠脈綜合征的新進(jìn)展第9頁回顧：-研究表明生物標(biāo)識(shí)物有利于提升GRACE評(píng)分價(jià)值GRACE生物標(biāo)識(shí)物研究：入院時(shí)單純測量GDF-15可顯著提升GRACE評(píng)分預(yù)測價(jià)值。年ESCNSTEMI指南：當(dāng)GRACE評(píng)分與生物標(biāo)志物(比如NT-proBNP)聯(lián)合時(shí)能夠深入改進(jìn)GRACE評(píng)分分辨能力及其對(duì)遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測EuropeanHeartJournal()32,2999–3054EuropeanHeartJournal()33,1095–1104Heart;97:1479-1483

GRACE相關(guān)研究：評(píng)定引入hs-cTn以及BNP在GRACE評(píng)分中，用以預(yù)測ACS患者院內(nèi)以及1年后臨床結(jié)局。97.614,022使用期至年4月BNP/B-typenatriureticpeptides,腦鈉肽；NT-proBNP：N末端B型腦鈉肽前前體GDF15/growthdifferentiationfactor-15，生長分化因子15；hs-cTn/hs-TnT，高敏肌鈣蛋白急冠脈綜合征的新進(jìn)展第10頁前沿：--ACCACS生物標(biāo)識(shí)物風(fēng)險(xiǎn)分層研究相關(guān)速遞GDF-15研究：GDF-15是CVD和HF獨(dú)立預(yù)測原因（N=4035）BohulaMayE,etal.ACC.Session#900伴隨GDF-15（生長分化因子-15）水平升高，ACS患者心血管死亡和心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增高。GDF-15對(duì)心血管死亡以及心衰有很好預(yù)測作用。<1,200ng/L1,200-1800ng/L>1800ng/L急冠脈綜合征的新進(jìn)展第11頁BNP研究：

BNP增加不一樣危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTEACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00特異性特異性敏感性敏感性AUCTIMI評(píng)分+BNP:0.91AUCTIMI評(píng)分:0.73AUCGRACE評(píng)分+BNP:0.92AUCGRACE評(píng)分:0.82HéctorBueno,ACC..Session#517Garcia-AlvarezA.etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare;3:1-90.不論采取TIMI還是GRACE危險(xiǎn)分層評(píng)分，引入生物標(biāo)識(shí)物BNP都能更加好提升這兩種評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值。BNP：腦鈉肽比較不一樣方法對(duì)ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)越大，則該方法診療價(jià)值越大急冠脈綜合征的新進(jìn)展第12頁P(yáng)LATO生物標(biāo)識(shí)物亞組（NSTEMI）：生物標(biāo)識(shí)物在預(yù)測擬行血運(yùn)重建NSTE-ACS患者臨床轉(zhuǎn)歸中作用n=5241例

hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15與臨床轉(zhuǎn)歸之間關(guān)系LindholmD,etal.ACCAbstract1117-222.hs-TnT(ng/L)：Q1<78.6，Q278.6-234，Q3235-652Q4>652NT-proBNP(ng/L)：Q1<222，Q2222-541，Q3541-1240Q4>1240GDF-15(ng/L)：Q1<1110，Q21110-1475，Q31475-2055Q4>2055Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.250.501.002.004.00Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Hs-TnTNT-proBNPGDF-15HRHRHR自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MI自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MI自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MICVD:心血管死亡研究結(jié)論：NT-proBNP，GDF-15在心血管死亡/自發(fā)性心梗，心血管死亡，自發(fā)性心梗上有更加好預(yù)測價(jià)值。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第13頁NT-proBNP和GDF-15與CVD/自發(fā)性MI之間關(guān)系LindholmD,etal.ACCAbstract1117-222.NT-proBNP四分位數(shù)GDF-15四分位數(shù)CVD:心血管死亡024681012024681012024681012024681012時(shí)間(月)時(shí)間(月)估算事件發(fā)生率(%)估算事件發(fā)生率(%)Q1<222Q2222-541Q3541-1240Q4>1240Q1<1110Q21110-1475Q31475-2055Q4>2055研究結(jié)論：除了臨床指標(biāo)和CAD程度，對(duì)于行血運(yùn)重建NSTE-ACS患者，入組時(shí)NT-proBNP和GDF-15一樣有利于危險(xiǎn)分層急冠脈綜合征的新進(jìn)展第14頁回顧：--指南指出在ACS治療中遺傳原因影響氯吡格雷療效EurHeartJ.；34(13):993-1001AnnThoracSurg;94(5):1761-1781.Circulation.Jan;127(4):e362-425ACCF/AHA指南：氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性與患者表型(肥胖、糖尿病)、腸內(nèi)ABCB1多態(tài)性、肝臟CYP450酶系統(tǒng)多態(tài)性(主要是CYP2C19*2)以及與氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化相互作用藥品相關(guān)。約25-30%患者CYP2C19等位基因功效缺失。FDA已經(jīng)改變氯吡格雷處方信息，強(qiáng)調(diào)CYP2C19基因型對(duì)氯吡格雷藥品動(dòng)力學(xué)和臨床轉(zhuǎn)歸影響。STS指南:遺傳多態(tài)性可能影響氯吡格雷吸收，代謝，和活性。氯吡格雷抵抗患者可能經(jīng)過增加維持劑量來提升治療效果(CYP2C19*2雜合子)，但對(duì)于CYP2C19*2純合子，提升劑量依然無效，需要選擇新型抗血小板藥品代替可能愈加適當(dāng)指南指南急冠脈綜合征的新進(jìn)展第15頁回顧：--引入遺傳原因有利于提升GRACE評(píng)分價(jià)值GRACE遺傳研究：在ABO基因確認(rèn)rs579459位點(diǎn)可作為有ACS疾病史患者M(jìn)I或心臟死亡復(fù)發(fā)新獨(dú)立預(yù)測原因。EurHeartJ.；34(13):993-1001急冠脈綜合征的新進(jìn)展第16頁前沿：--ACCACS遺傳原因評(píng)分相關(guān)速遞死亡率與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分五分位數(shù)增加顯著相關(guān)

Quintile5vs.Quintile1HR=2.229(1.072-4.636),P=0.032TRIUMPH隊(duì)列研究：1956例白種人患者進(jìn)行41個(gè)已確定SNPs基因分型JAmCollCardiol.;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60012-797.614,022使用期至年4月SNP，SingleNucleotidePolymorphism)/單核苷酸多態(tài)性123450風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分五分位數(shù)54321HR及95%CI研究結(jié)論：遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與MI后隊(duì)列死亡率相關(guān)，與傳統(tǒng)臨床危險(xiǎn)原因無關(guān)納入遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將深入改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層，并有利于最高風(fēng)險(xiǎn)MI后患者篩選。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第17頁介紹及回顧：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CRUSADEACC前沿：ACC出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)展出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)急冠脈綜合征的新進(jìn)展第18頁CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)介紹EuropeanHeartJournal()32,2999–3054/張均婷王勇,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）２０１３,7(3):1166-1168CRUSADE評(píng)分包含入院時(shí)８個(gè)指標(biāo):性別（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭體征、基線血細(xì)胞比容和肌酐去除率。極低危≤20分低危21-30分中危21-30分高危31-40分極高危≥50分優(yōu)勢：不論患者采取是何種治療，CRUSADE評(píng)分均能夠判別出血風(fēng)險(xiǎn)。

不足：CRUSADE評(píng)分為基線評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分中并未包含住院后治療原因。BaselineHaematocrit:基線紅細(xì)胞壓積Creatinineclearance：血肌酐去除率Heartrate：心率；Sex：性別；CHF：心力衰竭Priorvasculardisease:既往心血管疾病Diabetesmellitus：糖尿病Systolicanddiastolicbloodpressure：收縮壓97.614,022使用期至年4月急冠脈綜合征的新進(jìn)展第19頁前沿：--ACCACSCadinoCHUS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分研究速遞變量評(píng)分年紀(jì)≥66歲1女性1既往出血2NSTE-ACS1出院時(shí)血紅蛋白≤12.5g/dL2出院時(shí)肌酐≥1.3mg/dL1CardioCHUS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)ACS后第1年出血預(yù)測及預(yù)后影響（N=4503）Raposeiras-RoubínS,etal.ACC.CadinoCHUS評(píng)分中主要危險(xiǎn)原因及其分值急冠脈綜合征的新進(jìn)展第20頁Raposeiras-RoubínS,etal.ACC.2520151050極低組低危組中危組高危組1年出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（%）CardioCHUS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分累積分值與ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系97.614,022使用期至年4月0.6%21.7%2.5%7.8%CardioCHUS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（0-8分）急冠脈綜合征的新進(jìn)展第21頁第一個(gè)別小結(jié)：GRACE以及CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者風(fēng)險(xiǎn)分層及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定含有主要意義，并受到權(quán)威指南推薦。回顧指南及既往研究，引入生物標(biāo)識(shí)物和遺傳原因有利于提升GRACE評(píng)分對(duì)ACS預(yù)后預(yù)測價(jià)值；年ACC相關(guān)研究表明，生物標(biāo)識(shí)物（如GDF-15，NT-proBNP）以及遺傳原因在ACS危險(xiǎn)分層中有主要價(jià)值；越來越多證據(jù)表明引入生物標(biāo)識(shí)物與遺傳原因是評(píng)分系統(tǒng)更新趨勢；相比血栓事件危險(xiǎn)分層，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分發(fā)展相對(duì)遲緩。CRUSADE評(píng)分為基線出血評(píng)分系統(tǒng)，CardioCHUS評(píng)分考慮了患者治療后原因，能很好地預(yù)測ACS后第1年出血風(fēng)險(xiǎn)。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第22頁從指南到研究看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗血小板藥品臨床應(yīng)用ACC之中國啟示目錄急冠脈綜合征的新進(jìn)展第23頁血栓風(fēng)險(xiǎn)：生物標(biāo)識(shí)物出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板藥品前沿速遞血栓風(fēng)險(xiǎn)：遺傳原因新型抗血小板藥品選擇急冠脈綜合征的新進(jìn)展第24頁前沿--生物標(biāo)識(shí)物與新型血小板藥品進(jìn)展非侵入性患者CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)WallentinL,etal.Circulation.;129:293-3030.590.870.0420.30.50.712>18001200-1500<1200入組時(shí)GDF-15ng/L0.81(0.65-1.00)0.99(0.69-1.43)0.76(0.44-1.34)0.86(0.69-1.07)0.78(0.53-1.16)0.78(0.51-1.20)159/1029(15.5%)57/721(7.9%)22/552(4.0%)0.65(0.49-0.87)0.76(0.54-1.07)1.11(0.81-1.51)1.40(0.66-2.97)193/1033(18.7%)58/732(7.9%)28/522(5.4%)>1000400-1000<400入組時(shí)NT-proBNPng/L155/876(17.7%)45/557(8.1%)38/869(4.4%)174/859(20.3%)56/55(10.1%)49/873(5.6%)≥495135-49414-134<14入組時(shí)hsTnTng/L77/603(12.8%)59/528(11.2%)86/654(13.1%)16/517(3.1%)115/596(19.3%)27/566(13.6%)75/629(11.9%)12/496(2.4%)3替格瑞洛很好氯吡格雷很好替格瑞洛氯吡格雷校正后HR(95%CI)氯吡格雷作為參考校正后P值(交互)事件/患者數(shù)量PLATO生物標(biāo)識(shí)物亞組（NSTE-ACS）：替格瑞洛vs.氯吡格雷反應(yīng)相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)擬行非侵入性治療NSTE-ACS患者，不論GDF以及NT-proBNP水平怎樣，替格瑞洛都能使其獲益；Hs-TnT升高顯示替格瑞洛較氯吡格雷有更大獲益。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第25頁WallentinL,etal.Circulation.;129:293-3030.30.50.712>18001200-1500<12000.68(0.53-0.87)0.89(0.65-1.21)0.80(0.55-1.16)0.73(0.56-0.95)0.83(0.58-1.18)0.82(0.61-1.11)111/945(11.7%)77/913(8.4%)49/839(5.8%)0.76(0.55-1.04)0.90(0.66-1.24)0.65(0.48-0.87)0.99(0.54-1.84)0.41149/872(17.1%)87/912(9.5%)63/876(7.2%)0.790.41>1000400-1000<40097/800(12.1%)60/801(7.5%)80/1096(7.3%)140/850(16.5%)64/716(8.9%)95/1094(8.7%)≥495135-49414-134<1469/836(8.3%)73/888(8.2%)73/792(9.2%)22/181(12.2%)89/829(10.7%)83/886(9.4%)108/780(13.8%)19/165(11.5%)入組時(shí)GDF-15ng/L替格瑞洛氯吡格雷校正后HR(95%CI)氯吡格雷作為參考校正后P值(交互)入組時(shí)NT-proBNPng/L入組時(shí)hsTnTng/L替格瑞洛很好氯吡格雷很好事件/患者數(shù)量侵入性患者CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于擬行侵入性治療NSTE-ACS患者，不論GDF，BNP以及hs-TnT水平怎樣，替格瑞洛都能較氯吡格雷使之獲益。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第26頁結(jié)論NT-proBNP和GDF-15還可預(yù)測接收侵入性治療NSTE-ACS患者發(fā)生心血管死亡、MI和卒中事件風(fēng)險(xiǎn)；Hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15可預(yù)測接收非侵入治療NSTE-ACS患者發(fā)生心血管死亡、MI和卒中事件風(fēng)險(xiǎn)；不論何種生物標(biāo)識(shí)物分級(jí)，替格瑞洛均可降低CV死亡/MI/卒中發(fā)生；Hs-TnT升高預(yù)示替格瑞洛治療NSTE-ACS患者(不論是否接收侵入性治療)較氯吡格雷獲益顯著。WallentinL,etal.Circulation.;129:293-303急冠脈綜合征的新進(jìn)展第27頁前沿：--ACC遺傳原因與新型血小板藥品進(jìn)展替格瑞洛相關(guān)遺傳變異與臨床轉(zhuǎn)歸之間關(guān)系全部SNPs均沒有到達(dá)p<0.05顯著性水平0.51.02.04.0rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs414905649384950489549794938495048954979493849504895497949384950489549791.19[0.44,3.21]0.72[0.47,1.11]0.98[0.31,3.08]0.98[0.82,1.17]1.51[0.37,6.13]0.56[0.26,1.19]0.75[0.10,5.45]0.96[0.73,1.27]0.85[0.12,6.17]0.53[0.24,1.19]0.85[0.12,6.21]0.95[0.71,1.27]1.92[0.71,5.17]0.74[0.44,1.26]1.01[0.25.4/09]1.0[0.80,1.26]轉(zhuǎn)歸SNPNHR(95%CI)主要事件(CVD/MI/卒中)全因死亡CV死亡MI(除外無癥狀性MI)HR(每增加1個(gè)次要等位基因)研究結(jié)論：遺傳變異差異并不影響替格瑞洛臨床獲益JAmCollCardiol.;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60025-5SNP,核苷酸多態(tài)性急冠脈綜合征的新進(jìn)展第28頁前沿：--ACC新型血小板藥品與出血風(fēng)險(xiǎn)DAPT縮短組(3-6m)和延長組(12-24m)間MACE發(fā)生率無顯著差異縮短組與延長組之間支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率無顯著差異(0.35%vs.0.20%,p=0.22)縮短組主要出血發(fā)生率較延長組顯著降低(0.29%vs.0.71%,p=0.01)El-HayekG,etal.ACCAbstract1151-228.0.010.11101002191616事件72215637371059累計(jì)11866011事件72115567411058累計(jì)6.8%51.5%34.8%6.9%權(quán)重1.93[0.93,4.04]1.06[0.78,1.43]1.02[0.71,1.49]0.54[0.20,1.47]ORM-H,固定,95%CIEXCELLENTOPTIMIZEPRODIGYRESET研究或亞組40814076100.0%1.07[0.86,1.33]累計(jì)總事件數(shù)179168短程長程ORM-H,固定,95%CI支持短程支持長程異質(zhì)性：Chi2=4.32,df=3(p=0.23),I2=30%總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=0.60(P=0.55)氯吡格雷:DES后延長雙聯(lián)抗血小板治療未降低缺血事件，且增加出血N=8157,4RCT研究結(jié)論：延長DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）未降低心臟事件，而增加主要出血97.614,022急冠脈綜合征的新進(jìn)展第29頁JAmCollCardiol.;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60097-8一項(xiàng)關(guān)于新型抗血小板藥品治療主要心血管事件和主要出血風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析12項(xiàng)RCT研究n=36037例MACE風(fēng)險(xiǎn)降低超越主要出血風(fēng)險(xiǎn)[OR10.30(6.44-16.46),p<0.00001]主要出血風(fēng)險(xiǎn)0.010.111010003212682744021114118832832事件Alexopoulos-普拉格雷ChampionPCI-CangrelorERASEMI-ElinogrelGoto-VorapaxarInnovate-PCI-ElinogrelPLATO-替格瑞洛PrincipleTIMI44-普拉格雷TRACER-VORAPAXARTriggerPCI-普拉格雷Triton-TIMI38-普拉格雷研究或亞組32443354722693347141492919964732126813累計(jì)119540241770713146事件32443354722693347141492919964732126813累計(jì)1.8%13.6%10.1%9.2%2.2%2.0%8.6%15.4%1.9%15.1%4.7%15.4%權(quán)重0.32[0.01,8.23]18.14[11.39,28.86]56.31[23.23,136.50]76.15[28.33,204.65]10.18[0.53,196.87]0.19[0.01,4.12]5.48[1.86,16.10]7.21[6.14,8.47]3.03[0.12,75.30]14.24[11.15,18.19]0.66[0.11,4.01]6.35[5.31,7.60]ORM-H,隨機(jī),95%CI累計(jì)(95%CI)3603736037100.0%10.30[6.44,16.46]3747總事件數(shù)432異質(zhì)性：Tau2=0.36,Chi2=103.09,df=11(p<0.00001),I2=89%總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=9.75(P<0.00001)MACE風(fēng)險(xiǎn)主要出血風(fēng)險(xiǎn)ORM-H,隨機(jī),95%CIChampionPhoenix-CangrelorChampionPlatform-CangrelorMACE風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)論：盡管新型抗血小板藥品較氯吡格雷增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但其降低MACE獲益超出了主要出血風(fēng)險(xiǎn)97.614,022使用期至年4月VORAPAXAR：凝血酶PAR-1受體拮抗劑急冠脈綜合征的新進(jìn)展第30頁前沿：--ACC新型血小板藥品在真實(shí)世界中應(yīng)用ACC對(duì)替格瑞洛，氯吡格雷以及普拉格雷大討論急冠脈綜合征的新進(jìn)展第31頁保守評(píng)定普拉格雷/替格瑞洛vs.氯吡格雷

用于ACS患者常規(guī)治療65%普拉格雷/替格瑞洛氯吡格雷5%15%15%絕對(duì)禁忌證卒中/TIA(P)II/III房室傳導(dǎo)阻滯，SSS(T)近期出血(P/T)相對(duì)禁忌證長久OAC治療(T/P)年紀(jì)>75歲，體重<60kg(P)不耐受/停藥嚴(yán)重呼吸困難(T)男兒女性型乳房(T)醫(yī)療花費(fèi)?(T/P)OAC：口服抗凝劑；SSS病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SickSinusSyndrome)P：普拉格雷；T：替格瑞洛DánielAradiACC(Presentation)急冠脈綜合征的新進(jìn)展第32頁020406080100110111021103110411051106110711081109111011111200120112021203120412051206120712081209121012111212氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷無P2Y12氯吡格雷+替格瑞洛氯吡格雷+普拉格雷%年和月StefanJamesACC.(Presentation)新型抗血小板藥品得到愈加廣泛應(yīng)用急冠脈綜合征的新進(jìn)展第33頁第二個(gè)別小結(jié)：生物標(biāo)識(shí)物：不論GDF-15，BNP水平怎樣，ACS患者都能從替格瑞洛治療中獲益；遺傳原因：與氯吡格雷不一樣，遺傳原因僅有限影響血漿中替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物水平，對(duì)替格瑞洛臨床療效以及副作用無影響；出血風(fēng)險(xiǎn)：較氯吡格雷來說，新型抗血小板藥品其降低MACE獲益超出了主要出血風(fēng)險(xiǎn)。急冠脈綜合征的新進(jìn)展第34頁從指南到研究看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗