壓瘡相關(guān)知識(shí)

壓瘡相關(guān)知識(shí)郴州市三醫(yī)院骨科李桃英壓瘡相關(guān)知識(shí)1/341.NPUAP壓瘡新定義2.NPUAP壓瘡新分期3.壓瘡好發(fā)部位4.正確填寫病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定單、壓瘡情況匯報(bào)表申報(bào)難免壓瘡條件壓瘡相關(guān)知識(shí)2/34名稱演變之所以更名為壓瘡，是因?yàn)閴函彶坏痪窒抻谂P床病人，坐位或使用整形外科裝置病人都會(huì)因壓迫皮膚而能發(fā)生，所以稱為壓瘡更科學(xué)一些。壓瘡相關(guān)知識(shí)3/34NPUAP壓瘡新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel因?yàn)樯眢w局部組織長(zhǎng)久受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功效，而引發(fā)組織破壞和壞死。NPUAP壓瘡新定義：

指皮膚或皮下組織因?yàn)閴毫Γ驈?fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處不足損傷。壓瘡相關(guān)知識(shí)4/34壓瘡概況有文件報(bào)道,普通醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡相關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量主要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中難題。壓瘡相關(guān)知識(shí)5/34壓瘡分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP壓瘡分期壓瘡相關(guān)知識(shí)6/34NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但還未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡相關(guān)知識(shí)7/34NPUAP壓瘡分期可疑深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable壓瘡相關(guān)知識(shí)8/34

可疑深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或造成充血水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀滲出、潮濕、發(fā)燒或冰涼。深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋黑色傷口床進(jìn)展可能更加快。足跟部是常見(jiàn)部位。這么傷口惡化很快，即使給予主動(dòng)處理，病變可快速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。壓瘡相關(guān)知識(shí)9/34可疑深部組織損傷

患者照片

壓瘡相關(guān)知識(shí)10/34

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處皮膚完整伴有壓之不褪色不足紅斑。深色皮膚可能無(wú)顯著蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不一樣。深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)燒或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深個(gè)體可能難以判別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。壓瘡相關(guān)知識(shí)11/34Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型壓瘡相關(guān)知識(shí)12/34

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整或破裂血清性水皰深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮或干燥表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑深部組織損傷壓瘡相關(guān)知識(shí)13/34Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡相關(guān)知識(shí)14/34

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失深度不明確可能包含有潛行和隧道深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡深度因解剖位置不一樣而不一樣鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，所以第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多部位此階段壓瘡可能形成非常深潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡相關(guān)知識(shí)15/34Ⅲ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡相關(guān)知識(shí)16/34階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床一些部位有腐肉或焦痂經(jīng)常有潛行或隧道深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段壓瘡因解剖位置不一樣而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（比如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎能夠直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱壓瘡相關(guān)知識(shí)17/34Ⅳ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡相關(guān)知識(shí)18/34

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評(píng)定壓瘡真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定焦痂（干、黏附緊密、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）能夠作為人體自然（生物學(xué)）覆蓋而不被去除壓瘡相關(guān)知識(shí)19/34不明確分期患者照片壓瘡相關(guān)知識(shí)20/34好發(fā)部位

壓瘡相關(guān)知識(shí)21/34壓瘡相關(guān)知識(shí)22/34哪些病人需要評(píng)定病情危重、意識(shí)不清、癱瘓、大小便失禁強(qiáng)迫體位者入院、長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)體位者水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)定壓瘡相關(guān)知識(shí)23/34壓瘡相關(guān)知識(shí)24/34壓瘡相關(guān)知識(shí)25/34壓瘡局部評(píng)定1.壓瘡大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液量6.感染？7.疼痛？壓瘡相關(guān)知識(shí)26/34壓瘡相關(guān)知識(shí)27/34難免壓瘡申報(bào)條件強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡壓瘡相關(guān)知識(shí)28/34病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定單，留科室保管難免性壓瘡申請(qǐng)表及督導(dǎo)統(tǒng)計(jì)，二十四小時(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部指定專員核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診壓瘡情況匯報(bào)表一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保管壓瘡相關(guān)知識(shí)29/34臨床科室姓名年紀(jì)/性別診療入院時(shí)間壓瘡面積分期主要治療護(hù)理方法見(jiàn)診時(shí)間轉(zhuǎn)歸外一許小兵男/37歲椎間盤突出-3-11左右臀部13*8CM左足跟、右外踝3*2CMⅢ期Ⅱ期翻身Q2H，雙氧水清洗,保持壓瘡處清潔干燥3-143-16無(wú)改變-3-16出院外一劉禮忠男/32歲胸椎骨折脫位術(shù)后并截癱-4-15骶尾部3.5*4CMⅣ期翻身Q2H，禁平臥，墊氣墊床雙氧水清洗后給予凡士林紗布及無(wú)菌紗布覆蓋.，紅外線燈照射4-154-19無(wú)改變-4-19出院ICU李杰香女/54歲腦出血，高血壓極高危，肺部感染-1-9右臀部3*2CM右腳跟外側(cè)2*1.5CMⅡ期局部換藥后用紗布或安普貼覆蓋，及時(shí)翻身，禁右側(cè)臥位，及時(shí)更換衣物，保持床單位整齊1-91-10痊愈外一譚鳳嬌女/72歲中風(fēng)后遺癥并全身多處褥瘡-4-18骶尾處4.5*7CM左右臀部5*5CM左小腿外側(cè)5.5*10CMⅣ期Ⅲ期翻身Q2H,禁平臥,雙氧水生理鹽水清洗后局部給予磺胺嘧啶銀換藥，凡士林紗布及無(wú)菌紗布覆蓋.紅外燈照射30分鐘，飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)4-184-194-285-45-215-30-5-30好轉(zhuǎn)出院壓瘡相關(guān)知識(shí)30/34腫瘤外科皮榮香女/56歲胃癌術(shù)后-7-13右髂部1*1.5CM骶尾部2*2CMⅢ期翻身Q2H,禁平臥,皮損處消毒待干后再噴康復(fù)新液,加強(qiáng)巡視7-137-15好轉(zhuǎn)泌尿外科何丈海男/78歲泌尿系感染前列腺增生,腦梗后遺癥-7-11右髂部4*3CM右骶尾部1.5*1.2CMⅡ期Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面涂紅藥水Bid,翻身Q2H,加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng).，保持肢體功效位，7-117-12好轉(zhuǎn)外一李翠蓮女/66歲壓瘡并感染,腦梗死-5-14骶尾部15*15cm左髂部8*10CM左右足底4*4CM左右鷹嘴部3*5CMⅣ期Ⅲ期徹底清創(chuàng)后,雙氧水灌洗后生理鹽水沖洗,凡士林紗條引流翻身Q2H,禁平臥,.留置導(dǎo)尿，換藥后紅外線照射30分鐘，留置胃管，給予高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食，完善各項(xiàng)生活護(hù)理5-145-205-28-6-11好轉(zhuǎn)出院神內(nèi)何蘭英女/76歲左側(cè)大面積腦梗死-4-27右臀部右膝關(guān)節(jié)8*7CM有大拇趾2*2CMⅢ期期Ⅱ期徹底清創(chuàng)后,雙氧水灌洗后生理鹽水沖洗待干后外涂磺胺嘧啶銀軟膏,行紅外線照射4-274-285-23痊愈-5-23出院壓瘡相關(guān)知識(shí)31/34消化內(nèi)科廖國(guó)生男/55歲上消化道出血，原發(fā)性肝癌-2-4骶尾部2*1CMⅡ期翻身Q2H，壓瘡處涂白蛋白BID，交替磺胺嘧啶銀后改為紅藥水，并用氧氣吹干（患者與家眷拒絕翻身Q2H，愿意負(fù)擔(dān)不翻身帶來(lái)后果并簽字，后改為Q4H）3-13-163-30好轉(zhuǎn)-3-30出院普外曹美玲女/56歲臀部多處壓瘡-3-21骶尾部11*11CM左右髂棘3*3CMⅣ期翻身Q2H，墊氣墊床,雙氧水清洗后給予凡士林紗布及無(wú)菌紗布覆蓋.，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)3-233-31好轉(zhuǎn)-3-31出院消化內(nèi)科利飛男/86歲上消化道出血-3-13骶尾部10*8CM腰背部2*8CM右足跟部2*3CMⅢ期I期翻身Q2H,禁平臥,皮損處消毒后涂紅藥水，用氧氣吹干，無(wú)菌紗布覆蓋，加強(qiáng)功效鍛練3-143-153-30好轉(zhuǎn)-3-30出院外一馬永寧男/78歲左股骨粗隆骨折-1-17左足底2.5*0.8CM右臀部5*2CMⅡ期壓瘡處涂紅汞，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)改用磺胺嘧啶銀粉，用紗布覆蓋，翻身Q2H，墊氣墊床，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1-17愈合ICU周后平