阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座

阿司匹林臨床應(yīng)用上海交大醫(yī)學(xué)院從屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢(qián)可久阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)一、作用機(jī)制：血小板聚集和抑制作用方式血管受損破裂（止血栓子）斑塊破裂（白色栓子）花生四烯酸血小板激活阿司匹林

抑制環(huán)氧化酶（cox-1）PGG2和PGH2

PGE2、PGI2、TXA2（血栓素A2）血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成，從而抑制血小板聚集阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)這是一個(gè)不可逆反應(yīng)，所以血小板被阿司匹林抑制后其聚集功效不能恢復(fù)，直到新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。血小板壽命9～10天，天天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停藥后5天，血小板才能恢復(fù)其止血作用。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)二、藥動(dòng)學(xué)阿司匹林服用后30～40分鐘達(dá)血漿峰值，1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為40～50%。腸溶片在服用3～4h后達(dá)血漿峰值，如需達(dá)速效可嚼碎服用。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)阿司匹林抵抗或稱(chēng)無(wú)效，但原因不明，可能有外源性TXA2作用于血小板，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，也有環(huán)氧化酶。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)三、臨床檢測(cè)1.血小板聚集試驗(yàn)：用花生四烯酸作為誘聚劑，檢測(cè)阿司匹林作用。2.TXB2測(cè)定：TXB2為T(mén)XA2代謝產(chǎn)物，測(cè)定TXB2來(lái)觀察阿司匹林作用。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)四、劑量

以下為美國(guó)提出各種疾病最低有效阿司匹林劑量：有高心血管危險(xiǎn)人75mg/d高血壓75mg/d穩(wěn)定型心絞痛75mg/d不穩(wěn)定型心絞痛75mg/dTIA和缺血性腦卒中50mg/d急性心梗160mg/d急性缺血性腦卒中160mg/d阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)30mg即可機(jī)制血小板聚集，但不充分；應(yīng)用75～160mg/d可充分抑制血小板聚集；1500mg未見(jiàn)療效提升；劑量與療效無(wú)依賴(lài)關(guān)系。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)五、禁忌癥出血性疾病（血友病、血小板無(wú)力癥、血小板降低性紫癜）、尿毒癥、胃潰瘍、新鮮手術(shù)創(chuàng)面。

（李家增.抗血小板藥臨床應(yīng)用.中國(guó)處方藥，，6：22~25.）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)六、不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。2.血液系統(tǒng)：凝血酶原降低、出血傾向增加、貧血、血小板降低、粒細(xì)胞降低。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可逆性耳鳴、聽(tīng)力下降、頭暈頭痛、精神障礙。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)4.肝功效損害：大多為可逆性。5.呼吸系統(tǒng)：哮喘、肺水腫、鼻息肉。6.泌尿系統(tǒng)：腎功效不全。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝：

小劑量可抑制血漿皮質(zhì)激素濃度，升高胰島素濃度。

中～大劑量可降低糖尿病患者血糖。

大劑量可抑制膽固醇濃度。

抑制膠原酶延緩創(chuàng)傷愈合。8.過(guò)敏反應(yīng)（藥品臨床信息參考.四川科技出版社.，Vol2：992～994.） 阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)七、出血處理輸血小板懸液阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)八、相關(guān)長(zhǎng)久服用阿司匹林引發(fā)消化道出血和腦出血研究阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)1.復(fù)發(fā)性潰瘍出血預(yù)防、治療：潰瘍愈合、幽門(mén)螺桿菌陰性后應(yīng)用阿司匹林研究。

方法：氯吡格雷75mgqd＋埃索美拉唑（左旋奧美拉唑）撫慰劑阿司匹林80mgqd＋埃索美拉唑20mgBid阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)結(jié)果：復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率比較

出血類(lèi)型氯吡格雷組（%）阿司匹林＋埃索美拉唑組（%）兩組差值P值復(fù)發(fā)性潰瘍出血8.6（4.1～13.1）0.7（0～2.0）7.9（3.0～12.4）0.001下消化道出血4.6（1.3～7.9）4.6（1.3～8.0）0.0（﹣4.6~4.6）0.98出血發(fā)生率（95%CI）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)結(jié)論：

既往有阿司匹林所致潰瘍出血史，且潰瘍已愈合患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對(duì)復(fù)發(fā)性出血預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷，本研究不支持當(dāng)前相關(guān)對(duì)胃腸道嚴(yán)重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療提議。（N.EnglJMed,;352,238.）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)2.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)覺(jué)腦出血患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量阿司匹林是造成其死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因。發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡33%。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第18頁(yè)規(guī)律服用阿司匹林（中位劑量250mg/d），發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡危險(xiǎn)是未服用阿司匹林及華法林者2.5倍。規(guī)律服用阿司匹林與發(fā)病后1周內(nèi)血腫體積擴(kuò)大顯著相關(guān)（P＝0.006）。

（Stroke,,37（1）:129.）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第19頁(yè)提醒:：阿司匹林可使血腫擴(kuò)大，是出血和預(yù)后不良危險(xiǎn)原因。ICH后4h內(nèi)予重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）可有利于降低血腫擴(kuò)大，降低患者死亡率和改進(jìn)功效。（NEnglJMed，，352（8）：777）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第20頁(yè)3.老年人用小劑量阿司匹林可能危險(xiǎn)大于獲益：Nelson指出沒(méi)有顯著心血管病70歲以上老年人、70～74歲男性和女性1萬(wàn)人均無(wú)急性冠脈綜合癥或卒中史，隨訪(fǎng)到死亡或100歲。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第21頁(yè)預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女52254（BMJ,,330:1306）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第22頁(yè)4.阿司匹林劑量與出血關(guān)系：192036例劑量出血率（胃、中風(fēng)）致命出血小<110mg3.72%0.27%中100~200mg11.31%0.46%大>200mg9.8%1.59%（AnJCardiol，，95：1218.）阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第23頁(yè)5.聯(lián)適用藥：阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用顯著增加顱內(nèi)出血率。AKins在美國(guó)卒中學(xué)會(huì)第30屆卒中會(huì)議報(bào)道（）：阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第24頁(yè)應(yīng)用希美拉群（Ximelagatran，新凝血酶抑制劑）或華法林和阿司匹林適用結(jié)果，認(rèn)為聯(lián)適用藥并不比單用抗凝劑效果更加好，而且腦出血顯著增加，前者為2.5%→3.8%，后者為2.9%→5.01％。阿司匹林臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座第2