三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件

三甲醫(yī)院

評(píng)審方法及迎評(píng)策略三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第1頁(yè)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目標(biāo)：構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；以前評(píng)審方式————運(yùn)動(dòng)式量化評(píng)審模式，評(píng)審后原地運(yùn)動(dòng)，照舊如舊?，F(xiàn)階段評(píng)審方式————質(zhì)量管理連續(xù)改進(jìn)模式，質(zhì)量管理螺旋式上升，逐步提升。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審模式三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第2頁(yè)P(yáng)DCA循環(huán)P——計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D——執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——檢驗(yàn)，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，重視效果，找出問(wèn)題A——行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未處理進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)PDCA管理評(píng)審模式三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第3頁(yè)全方面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會(huì))

、PDCA管理探索科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系借鑒日本、臺(tái)灣地域評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)北京地域醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省市衛(wèi)生廳局評(píng)價(jià)實(shí)踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng)國(guó)際患者安全目標(biāo)開啟美國(guó)單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)體系PDCA管理評(píng)審模式三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第4頁(yè)年1月衛(wèi)生部正式開啟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，年3月北京地域18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用.年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式公布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)年版》通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕33號(hào)PDCA管理評(píng)審模式三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第5頁(yè)特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)重視內(nèi)涵管理和過(guò)程管理利用PDCA管理工具PDCA管理評(píng)審模式三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第6頁(yè)二.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（版）框架與特點(diǎn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第7頁(yè)12第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第8頁(yè)共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適合用于全部三級(jí)醫(yī)院關(guān)鍵條款必須做好條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第9頁(yè)第一章至第六章各章節(jié)條款分布

章節(jié)條款關(guān)鍵第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第10頁(yè)評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采取A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)異Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意項(xiàng)目，或同意不設(shè)置項(xiàng)目。三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第11頁(yè)評(píng)審結(jié)果表示方式評(píng)審結(jié)果表示方式ABCD優(yōu)異良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全抵達(dá)普通水平之上普通水平普通水平以下有連續(xù)改進(jìn)方法落實(shí)有監(jiān)管、檢驗(yàn)結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第12頁(yè)判定原則判定標(biāo)準(zhǔn)是要到達(dá)“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔要求，要到“Ａ-優(yōu)異”，必須先符合“Ｂ-良好”檔要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)異檔三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第13頁(yè)A檔B檔C檔連續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考評(píng)基本要求連續(xù)改進(jìn)意義三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第14頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）評(píng)審方式表示結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)異僅有制度或規(guī)章或流程P或全無(wú)有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢驗(yàn)結(jié)果PDC有改進(jìn)方法落實(shí)PDCA三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第15頁(yè)第一章至第六章評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等醫(yī)療項(xiàng)目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第16頁(yè)評(píng)審方式表示結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級(jí)C級(jí)

B級(jí)A級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)≥100%2款≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第17頁(yè)4．16．1．1．2【Ｃ】能提供二十四小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1．能提供二十四小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診療治療需求，又不過(guò)分浪費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗(yàn)匯報(bào)時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出匯報(bào)，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出匯報(bào)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須常規(guī)檢驗(yàn)。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在要求時(shí)間內(nèi)匯報(bào)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血功效、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)測(cè)定。2．臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實(shí)施危急值匯報(bào)制度。1．有危急值匯報(bào)制度與匯報(bào)流程。2．依據(jù)臨床需要，共同制訂危急值匯報(bào)項(xiàng)目和范圍?！荆隆糠稀埃谩?，并檢驗(yàn)人員熟悉危急值匯報(bào)項(xiàng)目和范圍?！荆痢糠稀埃隆保⒂型暾＜敝祬R報(bào)登記資料。十六、臨床檢驗(yàn)管理與連續(xù)改進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第18頁(yè)護(hù)理管理組織體系三級(jí)、垂直管理分級(jí)管理檔案

科室常規(guī)、專科、制度組織體系分層級(jí)管理制度

科室管理體系建立人員知曉情況科室各種統(tǒng)計(jì)，簽字等三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第19頁(yè)護(hù)理安全管理質(zhì)量與安全管理體系2、主動(dòng)匯報(bào)統(tǒng)計(jì)科室不良事件

意外情況

應(yīng)急預(yù)案分析改進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范辦法應(yīng)急管理體系三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第20頁(yè)護(hù)理人力資源管理2、合理配置、工作人員能級(jí)與級(jí)別相適應(yīng)、人力庫(kù)1、人員管理要求資質(zhì)審核3、依據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)、人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置

4、績(jī)效考評(píng)制度

福利待遇職業(yè)防護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育專題技能培訓(xùn)人員三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第21頁(yè)

全員參加，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí)

等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院聲譽(yù)和生死存亡。對(duì)醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力全方面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全方面自我提升?？剖易龅剑焊鞅M其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責(zé)。

三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第22頁(yè)

1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門責(zé)任人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人及家眷等。

交待講話方法、技巧、策略

做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一技巧二、從評(píng)審方法-12mkyy三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第23頁(yè)

2、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、統(tǒng)計(jì)有經(jīng)驗(yàn)員工進(jìn)行“健全和完善”

2）病歷：組織人員檢驗(yàn)（自評(píng)期間）。死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審重點(diǎn)

量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢驗(yàn)人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及?？浦R(shí)和技能，才能發(fā)覺(jué)缺點(diǎn)，提出對(duì)應(yīng)整改方案三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第24頁(yè)3、現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作

1）要求人人必須掌握和過(guò)關(guān)2）定時(shí)學(xué)習(xí)：制訂計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每七天業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí)3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考評(píng)：提問(wèn)、筆試、技能三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第25頁(yè)2）定時(shí)召開病員聯(lián)席會(huì)：要求每七天一次

參加人員：病人及家眷、

護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師

必須參加，必要時(shí)科室主任

內(nèi)容：①聽取病人及家眷對(duì)醫(yī)院、科室意見(jiàn)、提議②介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢(shì)；制度、要求；③健康講座：

1）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)絡(luò)、溝通4、問(wèn)卷調(diào)查：滿意度、意見(jiàn)、提議三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第26頁(yè)一、臨床檢驗(yàn)組檢驗(yàn)人員及安排1、臨床檢驗(yàn)檢驗(yàn)組由1人組成，檢驗(yàn)時(shí)間為二天半。2、檢驗(yàn)范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)匯報(bào)臨床試驗(yàn)室及被追蹤到相關(guān)臨床科室和職能部門。三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第27頁(yè)二、時(shí)間安排

1、第一天早晨：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，查閱各類文件。主要包含：質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和統(tǒng)計(jì)表單。檢驗(yàn)過(guò)程中重點(diǎn)了解文件規(guī)范性、可操作性和覆蓋面等,并抽查2-3名技術(shù)人員，了解其對(duì)質(zhì)量體系文件了解和掌握情況。2、第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)和追蹤檢驗(yàn)。參考《衛(wèi)生部版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按《安徽省實(shí)施細(xì)則》中評(píng)審方法逐項(xiàng)檢驗(yàn)，并做統(tǒng)計(jì)。三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第28頁(yè)二、時(shí)間安排

3、第三天早晨：補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢驗(yàn)項(xiàng)目。4、第三天下午：匯總檢驗(yàn)情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢驗(yàn)總結(jié)。三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第29頁(yè)三、檢驗(yàn)內(nèi)容、方法和要求內(nèi)容：1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與連續(xù)改進(jìn)全部條款

方法：參考《衛(wèi)生部版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《安徽省實(shí)施細(xì)則》中評(píng)審方法，采取問(wèn)、聽、看、查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)和追蹤檢驗(yàn)相結(jié)合方式，完成全部檢驗(yàn)內(nèi)容。要求：1、檢驗(yàn)資料要求為衛(wèi)生部版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)全部資料。(檢驗(yàn)組少部分條款需提供近2年資料)2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)情況。3、重視質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢驗(yàn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第30頁(yè)

1、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，確保每一項(xiàng)結(jié)果準(zhǔn)確性，結(jié)果匯報(bào)時(shí)間滿足臨床診療需求，匯報(bào)單格式規(guī)范統(tǒng)一是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目標(biāo)替換評(píng)定方案收費(fèi)是否符合要求

TATTAT公告匯報(bào)單格式量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證相關(guān)儀器分析性能評(píng)定方法學(xué)確認(rèn)結(jié)果可比性1.開展項(xiàng)目能否滿足臨床診療需求（外包項(xiàng)目查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量確保文件）2.項(xiàng)目開展地點(diǎn)（試驗(yàn)室），重復(fù)開展情況提供全部檢驗(yàn)項(xiàng)目和參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控失控處理統(tǒng)計(jì)SOP試劑證書、出入庫(kù)登記相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識(shí)相關(guān)儀器檔案（包含說(shuō)明書、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)等）隨機(jī)抽查2-4個(gè)項(xiàng)目（詳細(xì)項(xiàng)目數(shù)量和種類，由檢驗(yàn)者自行決定）抽取近2年新開展項(xiàng)目2項(xiàng)，按評(píng)審關(guān)鍵點(diǎn)檢驗(yàn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第31頁(yè)2.危急值登記與匯報(bào)在LIS系統(tǒng)獲取危急值匯報(bào)查檢驗(yàn)科危急值登記匯報(bào)本（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)人、臨床接電話人、匯報(bào)失敗處理、第二次匯報(bào)時(shí)間間隔、是否補(bǔ)發(fā)正式匯報(bào)等）查危急值匯報(bào)制度和流程與臨床討論及征求臨床意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)抽查2人了解對(duì)危急值匯報(bào)和范圍熟悉程度追蹤臨床科室對(duì)對(duì)應(yīng)危急值匯報(bào)應(yīng)答和處理（重點(diǎn)查登記）三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第32頁(yè)七、備注

追蹤檢驗(yàn)只是為了簡(jiǎn)化檢驗(yàn)流程，流程圖中未覆蓋內(nèi)容需另行檢驗(yàn)，最終評(píng)分以版標(biāo)準(zhǔn)中評(píng)審關(guān)鍵點(diǎn)為準(zhǔn)

三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第33頁(yè)

安全警示：過(guò)道、衛(wèi)生間、玻璃門三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第34頁(yè)搶救物品：

藥品、物品放置：毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝放置，醒目標(biāo)識(shí)無(wú)菌物品放置：離地20cm;按效期次序放置三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第35頁(yè)2）人員：

資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸血等）

送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請(qǐng)進(jìn)來(lái)（辦班）

內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證百分比、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第36頁(yè)3）醫(yī)用耗材：準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤4）儀器設(shè)備：準(zhǔn)入、使用人員資格、使用情況登記、維護(hù)保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)、責(zé)任人5）計(jì)量器材：定時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)試，如血壓計(jì)、體溫計(jì)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第37頁(yè)6）建立和完善：

規(guī)章制度：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度：麻醉、手術(shù)、安全

不良事件匯報(bào)制度與匯報(bào)程序等

操作規(guī)范和常規(guī)

搶救預(yù)案（5衰）危急重癥處理方案

意外應(yīng)急預(yù)案

不一樣崗位人員職責(zé)

上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第38頁(yè)適應(yīng)等級(jí)醫(yī)院新要求、對(duì)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)再認(rèn)識(shí)

執(zhí)行檢驗(yàn)行動(dòng)提升計(jì)劃三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第39頁(yè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì)PDCA循環(huán)質(zhì)量控制與危急值管理寫您所做做您所寫連續(xù)改進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第40頁(yè)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制訂《科室工作制度》，組織討論、學(xué)習(xí)，公布（P）按照《科室工作制度》開展、落實(shí)工作（D）科室自查《工作制度》落實(shí)情況（C）提出整改方案，重新梳理負(fù)責(zé)條款完成情況，做好《科室工作小結(jié)》（A）依據(jù)自查、內(nèi)審結(jié)果，做好下一個(gè)《科室工作制度》

，組織討論、學(xué)習(xí)，公布（P）1、PDCA循環(huán)-科室工作步驟三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第41頁(yè)P(yáng)DACPDAC實(shí)現(xiàn)連續(xù)改進(jìn)有成效實(shí)施D計(jì)劃P檢驗(yàn)C改進(jìn)A大環(huán)套小環(huán)上升新水平管理理念：PDCA循環(huán)三甲醫(yī)院評(píng)審方法及迎評(píng)策略課件第42頁(yè)千里之行，始于足下PDCA只有起點(diǎn)、沒(méi)有終