子宮肌瘤介入治療專家講座

子宮肌瘤介入治療于淼子宮肌瘤介入治療第1頁介入放射學概述介入放射學（interventionalradiology）是最近30年來快速發(fā)展一門融醫(yī)學影像學和臨床治療于一體新興邊緣科學。interventionalradiology由美國放射學家Margolis在1967年提出，1976年Wallace首先對其進行系統(tǒng)解釋并使用，其基本概念有兩大部分組成：①以影像診療學和臨床診療學為基礎(chǔ)，在醫(yī)學影像設(shè)備引導下利用簡單器材取得病理學，細胞學，生理生化學，細菌學和影像資料一系列診療方法；②在醫(yī)學影像設(shè)備引導下，結(jié)合臨床治療學原理，經(jīng)過導管等器材對各種病變進行治療一系列治療技術(shù)。因為介入放射學有著內(nèi)科，外科治療學所不具備優(yōu)勢，國際上以將其列為與內(nèi)科，外科治療學并駕齊驅(qū)第三大治療學科。子宮肌瘤介入治療第2頁介入放射學在國內(nèi)發(fā)展介入放射學于70年代末被介紹到中國，并逐步得到普及，已經(jīng)有30多年歷史。首屆全國介入放射學學會于1986年在濰坊召開。當前這一學科在普及程度，人員培養(yǎng)，開展深度廣度都有了很顯著發(fā)展。由最早應用于腹部疾病治療發(fā)展到心臟疾病，神經(jīng)疾病，婦產(chǎn)科疾病介入治療。從而形成了腹部介入學，心臟介入學，神經(jīng)介入學，婦產(chǎn)科介入學等系列邊緣學科，開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學新領(lǐng)域。子宮肌瘤介入治療第3頁子宮肌瘤介入治療發(fā)展史1921年Biechroder首先報道了經(jīng)動脈灌注藥品治療產(chǎn)婦膿毒血癥。1953年Seldinger首先采取經(jīng)皮插管技術(shù)及1959年Odman創(chuàng)造X線下能顯影導管，1964年Fujwara等第一個系統(tǒng)地研究了婦科腫瘤動脈灌注化療。到1991年Ravina將子宮動脈栓塞術(shù)用于子宮肌瘤治療，首次提出了子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤新方法。之后美國Goodwin及英國Bradley均先后應用UAE治療子宮肌瘤，并取得可喜療效。在1997年及1998年Ravina有較大病例報道。由此引發(fā)各國醫(yī)學家廣泛興趣，被認為是能夠替換子宮切除子宮肌瘤治療方法。子宮肌瘤介入治療第4頁近幾年國外介入治療子宮肌瘤情況1998年Worthingtion-Kirsch等作了相關(guān)子宮肌瘤子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）生命體癥評定和臨床應用等研究。認為UAE是治療子宮肌瘤有效方法。1999年Spies等對61例子宮肌瘤患者進行了UAE治療，認為89%患者月經(jīng)量降低，96%骨盆壓迫癥狀得到緩解。年Ravina等對286例行UAE治療子宮肌瘤患者觀察，245例臨床癥狀消失，17例失敗。歐美多中心聯(lián)合于年在新英格蘭雜志及美國婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)表研究結(jié)果，證實栓塞治療安全和有效。最終確立了栓塞治療在子宮肌瘤治療伎倆上地位。子宮肌瘤介入治療第5頁近幾年國內(nèi)介入治療子宮肌瘤情況在國內(nèi)，牛惠敏（1998年，11例），姜陵（年，62例），陳君輝（年，21例），陳春林（年，42例）,楊建勇（，500例）等相繼對子宮肌瘤動脈栓塞進行了報道，取得了相近療效。子宮肌瘤介入治療第6頁子宮肌瘤概述子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma）臨床上簡稱子宮肌瘤（uterinemyoma）。由平滑肌細胞和不一樣數(shù)量纖維結(jié)締組織組成。是育齡婦女常見良性腫瘤。多見于30-50歲婦女，高峰年紀為41-50歲，占54。9%，20歲組和60歲組以上少見。常見癥狀是月經(jīng)過頻，過多及經(jīng)期延長，使患者貧血發(fā)生率增加，體質(zhì)下降，尤其是粘膜下子宮肌瘤最輕易出血，出血率幾乎達100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤出血率分別為74%和36%。嚴整影響了患者身體健康。子宮肌瘤介入治療第7頁子宮肌瘤分類按部位分：⑴宮體肌瘤，占大多數(shù)。⑵宮頸肌瘤，僅占5%。

子宮肌瘤介入治療第8頁子宮肌瘤分類依據(jù)與子宮各層關(guān)系分：⑴肌壁間肌瘤，最多見，占總數(shù)60-70%。⑵漿膜下肌瘤，20-30%。⑶黏膜下肌瘤，10-15%。子宮肌瘤介入治療第9頁子宮肌瘤介入治療子宮動脈栓塞目標是將栓塞材料釋放到子宮肌瘤供血動脈，使肌瘤得不到所需養(yǎng)分，而逐步萎縮，甚至完全消失，從而到達治療目標又防止了對子宮永久性損傷。子宮肌瘤介入治療第10頁治療機制栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤供血血管，到達肌瘤去血管化。因為正常子宮肌層含有較完整血管交通支，在很短時間內(nèi)即有血流經(jīng)過其它交通支到達子宮組織，不會引發(fā)子宮大面積壞死。而肌瘤內(nèi)層血管是一個獨立新生血管網(wǎng)，沒有貯備交通血管，血流無法經(jīng)過交通支向肌瘤供血，使肌瘤處于連續(xù)缺血缺氧，同時肌瘤細胞分裂活動相對活躍，對缺血缺氧耐受力較差，造成平滑肌細胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床癥狀緩解或消失。因為肌瘤細胞壞死，肌瘤自分泌現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌刺激消失，所以在較長時間內(nèi)不會再發(fā)肌瘤。子宮肌瘤介入治療第11頁子宮肌瘤介入治療適應癥育齡期女性，絕經(jīng)之前。子宮肌瘤診療明確且因之引發(fā)經(jīng)血過多及占位壓迫性癥狀顯著。保守治療（包含藥品治療及肌瘤切除術(shù)）無效或復發(fā)者。拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者。有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者。經(jīng)患者同意選擇栓塞治療者無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑＞4cm。無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑≤4cm，但病人心理負擔主要求治療者。體弱或合并嚴重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。巨大子宮肌瘤切除前栓塞治療，目標是為了降低術(shù)中出血。子宮肌瘤介入治療第12頁子宮肌瘤介入治療禁忌癥相對禁忌癥禁忌癥子宮肌瘤介入治療第13頁相對禁忌癥穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或陰道炎未治愈者。心，肝，腎等主要臟器嚴整功效障礙。急性炎癥期或體溫在37℃以上者。嚴重動脈硬化及高齡患者。子宮肌瘤介入治療第14頁禁忌癥妊娠。懷疑子宮平滑肌瘤者。與卵巢（附件）腫塊無法判別。子宮肌瘤生長快速懷疑肉瘤變者。帶細蒂漿膜下子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤及游離子宮肌瘤。子宮動脈靜脈瘺。各種造影劑過敏史。嚴重凝血機制異常。子宮肌瘤介入治療第15頁子宮肌瘤介入治療手術(shù)方式子宮動脈栓塞術(shù)。精細子宮動脈栓塞術(shù)。卵巢動脈栓塞術(shù)。雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。子宮肌瘤介入治療第16頁子宮肌瘤介入治療栓塞劑永久性栓塞劑：①PVA顆粒②KMG顆粒③碘油-平陽霉素乳劑暫時性栓塞劑：明膠海綿

子宮肌瘤介入治療第17頁子宮肌瘤介入治療栓塞劑合理使用掌握栓塞劑特征選擇安全栓塞劑選擇恰當直徑栓塞劑依據(jù)治療目標選擇栓塞劑子宮肌瘤介入治療第18頁聚乙稀醇（PVA）顆粒優(yōu)點：是組織相容性好，無毒性，在體內(nèi)有永久栓塞作用，栓塞后纖維組織很快長入聚乙稀醇內(nèi)。缺點：摩擦系數(shù)較大，易堵針管和導管。子宮肌瘤介入治療第19頁海藻酸鈉微球（KMG）特點：①生物衍生材料，無異物刺激并含有良好相容性，水協(xié)力強可溶于水形成粘稠膠體，在鈣離子作用下可產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化。②含有良好生物降解特征，降解產(chǎn)物為甘露糖和古羅糖。不被人體吸收和產(chǎn)生化學作用，無毒地從腎臟排出。③顆粒大小均勻可控。④KMG溶脹特征，入血后可快速溶脹，溶脹壓強約7.2±0.5KPa使其嵌頓在靶血管部位，栓塞準確。⑤靶向給藥系統(tǒng)，可制備成攜帶靶藥固態(tài)栓塞劑，可定時定點釋放靶藥。子宮肌瘤介入治療第20頁明膠海綿高分子物質(zhì)，當前國內(nèi)外最慣用栓塞劑，吸收時間為14-90天，對人體幾乎無抗原性，起源充分，摩擦系數(shù)小，易于釋放，輕易制備。子宮肌瘤介入治療第21頁超液態(tài)碘化油與平陽霉素混合液當前國內(nèi)應用廣泛，但值得我們注意是超液態(tài)碘化油是液體栓塞劑，可進入毛細血管網(wǎng)，造成子宮肌層大面積壞死，卵巢壞死而造成卵巢早衰。所以選擇超液態(tài)碘化油作栓塞劑要慎重。子宮肌瘤介入治療第22頁聚乙稀醇顆粒（PVA）子宮肌瘤治療中作用

不能將血管內(nèi)腔完全占據(jù)，血管內(nèi)PVA顆粒形成點陣中，使血小板聚集和血栓形成，致動脈閉塞，最終造成肌瘤間質(zhì)水腫、缺血性壞死和玻璃樣變。肌瘤旁子宮內(nèi)膜仍能存活，但有炎癥和慢性水腫。PVA有150-250μm，150-500μm，355-500μm及500-710μm等不一樣規(guī)格，其中以355-500μm和500-710μm最慣用。使用較大PVA能夠減輕栓塞后癥狀。PVA有相互聚集成簇傾向，使得它有效體積較單一顆粒時增大，造成栓塞過程中出現(xiàn)靶器官血管主干提前閉塞而影響療效。所以使用時要加以稀釋推注要慢，使其盡可能到達血管遠端。子宮肌瘤介入治療第23頁明膠海綿在子宮肌瘤治療中作用一個為明膠海綿粉，顆粒直徑約40-60μm。一個為新鮮明膠海綿顆粒，直徑約1-3mm。明膠海綿屬非永久性栓塞劑，進入血管后引發(fā)急性，累及血管壁全層壞死性動脈炎。栓塞后6天見急性炎癥反應和外體反應，伴巨細胞出現(xiàn)，而引發(fā)血栓形成；栓塞后7-21天明膠海綿吸收，栓塞后30天細胞反應減小，栓塞后45天血管中未見顯著明膠海綿或血栓。假如用其密實填塞血管內(nèi)腔，血管閉塞將是持久。子宮肌瘤介入治療第24頁其它栓塞劑真絲線段，真絲顆粒，鋼圈，中藥白芨粉等。鋼圈只適用栓塞子宮動脈主干，不適用子宮肌瘤栓塞。子宮肌瘤介入治療第25頁選擇安全栓塞劑當前有3種栓塞劑較為安全：PVA顆粒，KMG顆粒和新鮮明膠海綿顆粒。新鮮明膠海綿顆粒與PVA顆粒，KMG顆粒相比，含有取材方便，價格廉價優(yōu)點，單不可否定是因為其顆粒較大，不能進入較小動脈血管，在療效上遜于前2者。在婦產(chǎn)科疾病介入治療中液體栓塞劑是禁用。子宮肌瘤介入治療第26頁選擇恰當直徑栓塞劑栓塞效果與肌瘤被栓塞程度呈正比，療效與栓塞劑大小成反比。子宮肌瘤介入治療第27頁依據(jù)治療目標選擇栓塞劑在子宮肌瘤動脈栓塞中，治療目標有二：⑴子宮肌瘤保守治療，是當前該術(shù)最主要目地。栓塞劑以PVA，KMG顆粒為首選。1-3mm新鮮GF顆粒次之。真絲線段難以進入小動脈，同時不能造成完全栓塞，應慎用。⑵巨大肌瘤手術(shù)切除前栓塞治療，栓塞劑以新鮮明膠海綿為主。子宮肌瘤介入治療第28頁子宮肌瘤DSA影像學表現(xiàn)在DSA造影上，子宮動脈從雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干發(fā)出，造影顯示子宮動脈呈螺旋狀扭曲，腫瘤越大，動脈越粗。子宮肌瘤大部分由雙側(cè)子宮動脈同時供血，少數(shù)由單側(cè)子宮動脈供血。在早期顯示子宮動脈主干增粗，彎曲，在動脈末期見細小動脈顯影。實質(zhì)期可見同側(cè)大部分瘤體染色，雙側(cè)染色瘤體勾畫出整個肌瘤大小及形狀，腫瘤染色顯著，排空延遲。栓塞后可見子宮動脈遠端閉塞，瘤體染色消失。子宮肌瘤介入治療第29頁各種類型子宮肌瘤DSA特點一依據(jù)子宮肌瘤位置不一樣，DSA表現(xiàn)不一樣：①肌壁間子宮肌瘤：較小肌壁間子宮肌瘤IADSA表現(xiàn)為子宮體局部造影劑濃聚，可清楚勾畫出肌瘤輪廓。較大肌壁間子宮肌瘤將正常子宮肌層壓向一側(cè)成為從屬品，而肌瘤占據(jù)主要位置。子宮肌瘤介入治療第30頁各種類型子宮肌瘤DSA特點②漿膜下子宮肌瘤：IADSA造影發(fā)覺肌瘤呈半球型凸出于子宮體或以細小蒂與子宮體相連，可清楚顯示肌瘤形態(tài)和大小，染色顯著。子宮肌瘤介入治療第31頁各種類型子宮肌瘤DSA特點③粘膜下子宮肌瘤：IADSA顯示肌瘤位于子宮造影視野中央，肌瘤染色顯著，呈規(guī)則球型，周圍染色較淡為正常宮肌層二者之間有顯著界限。部分粘膜下子宮肌瘤在DSA下顯示不清。子宮肌瘤介入治療第32頁各種類型子宮肌瘤DSA特點④多發(fā)性子宮肌瘤：IADSA造影上可依據(jù)肌瘤不一樣位置不一樣顯示對應DSA影像學表現(xiàn)。子宮肌瘤介入治療第33頁各種類型子宮肌瘤DSA特點⑤宮頸肌瘤：在IADSA造影上表現(xiàn)為肌瘤位于子宮頸部位，將子宮體頂向上方。子宮肌瘤介入治療第34頁各種類型子宮肌瘤DSA特點二依據(jù)肌瘤大小不一樣，影像學表現(xiàn)不一樣。①巨大子宮肌瘤：普通指肌瘤直徑在10cm以上者，DSA表現(xiàn)為雙側(cè)子宮動脈增粗，增大，肌瘤占據(jù)整個盆腔或超出盆腔外進入腹腔。在常規(guī)造影劑量和壓力下無法使肌瘤全部顯影，在造影劑足夠情況下能顯示出子宮肌瘤輪廓。子宮肌瘤介入治療第35頁各種類型子宮肌瘤DSA特點②中等大小子宮肌瘤：普通指子宮肌瘤直徑在4-10cm者，在常規(guī)造影劑量和壓力下可清楚顯示肌瘤大小和位置。子宮肌瘤介入治療第36頁各種類型子宮肌瘤DSA特點③較小子宮肌瘤：是指肌瘤直徑在4cm以下者，普通是多發(fā)子宮肌瘤患者，少于常規(guī)造影劑量和壓力下即可清楚顯示肌瘤大小和位置。子宮肌瘤介入治療第37頁各種類型子宮肌瘤DSA特點三依據(jù)血供不一樣，影像學表現(xiàn)不一樣：①富血管性子宮肌瘤：表現(xiàn)為子宮肌瘤內(nèi)部血供豐富，在動脈造影早期可見粗大肌瘤外血管網(wǎng)。在實質(zhì)期可見豐富肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)，有報道說占子宮肌瘤95%。各種類型子宮肌瘤都有此表現(xiàn)，所占百分比不一樣，粘摸下子宮肌瘤幾乎100%為富血管性。子宮肌瘤介入治療第38頁各種類型子宮肌瘤DSA特點②非富血管性子宮肌瘤：還有5%子宮肌瘤血供不豐富，在DSA上表現(xiàn)為在動脈期肌瘤外層血管網(wǎng)較為縮小，實質(zhì)期肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)不豐富，染色較淡。各種子宮肌瘤所占百分比不一樣，以漿膜下子宮肌瘤為主。子宮肌瘤介入治療第39頁子宮肌瘤栓塞技術(shù)子宮肌瘤介入治療第40頁子宮肌瘤介入治療第41頁子宮肌瘤介入治療第42頁子宮肌瘤介入治療第43頁子宮肌瘤介入治療第44頁子宮肌瘤介入治療第45頁子宮肌瘤栓塞前后栓前栓后3月子宮肌瘤介入治療第46頁子宮肌瘤---病例左側(cè)子宮動脈栓塞子宮肌瘤介入治療第47頁子宮肌瘤---病例右側(cè)子宮動脈栓塞子宮肌瘤介入治療第48頁子宮肌瘤介入治療常見并發(fā)癥穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。栓塞后綜合癥：⑴疼痛，是最常見副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，連續(xù)6-12小時左右，長者可連續(xù)數(shù)天到數(shù)月。疼痛原因可能與栓塞后組織缺血水腫造成肌瘤被膜擔心相關(guān)。⑵發(fā)燒，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)燒，多在37.5℃。用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。⑶惡心嘔吐。粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落造成猛烈腹痛及子宮出血。感染子宮肌瘤介入治療第49頁嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有①動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導管導絲損傷。②動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替換療法患者。③肌瘤脫落，常見于黏膜下肌瘤。④急性盆腔感染。⑤不規(guī)則陰道出血。⑥血栓形成。⑦深靜脈血栓和肺栓塞。⑧對生育能力影響。⑨術(shù)后停經(jīng)。⑩其它子宮肌瘤介入治療第50頁子宮肌瘤栓塞并發(fā)癥與處理腹痛：80％以上，止痛藥品上消化道癥狀：47％以下對癥處理，自限性分泌物增加：20％以下其它子宮肌瘤介入治療第51頁子宮肌瘤介入治療優(yōu)點療效確切，對各種類型及各種大小子宮肌瘤都有很好療效，栓塞后肌瘤顯著縮小，且保持穩(wěn)定，復發(fā)率低，對于出血癥狀為主臨床癥狀消除顯著。創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，操作簡單。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低能夠保留子宮功效和正常生育能力?；颊邼M意度高。住院時間短，恢復快。治療后不影響其它治療，就是栓塞失敗后不影響其它治療。子宮肌瘤介入治療第52頁影響子宮肌瘤栓塞治療原因栓塞不完全。肌瘤過大。診療問題。插管技術(shù)。子宮肌瘤介入治療第53頁栓塞不完全子宮動脈主干栓塞不完全。僅作單側(cè)子宮動脈栓塞。子宮栓塞不完全。病灶存在其它供血動脈（卵巢動脈，變異子宮動脈）。子宮肌瘤介入治療第54頁肌瘤過大肌瘤大小在栓塞治療中一直存在爭議，Pelage研究過大肌瘤栓塞后并發(fā)癥即使罕見單嚴重。Katsumori對152例直徑大于10cm肌瘤進行栓塞治療，沒有發(fā)覺并發(fā)癥有增加。我們經(jīng)驗顯示即使大肌瘤栓塞后并發(fā)癥少，單因為肌瘤栓塞后體積縮小只有50%左右，所以患者自覺癥狀尤其對肌瘤認知會影響患者對疾病療效評價，所以我們也不提議對單一直徑大于10cm肌瘤進行栓塞。子宮肌瘤介入治療第55頁診療問題尤其對于月經(jīng)量多或經(jīng)期長患者，需要排除肌瘤以外其它疾病，如子宮內(nèi)膜增生、息肉、合并子宮腺肌病等等。子宮肌瘤介入治療第56