腎功能不全專題知識宣講專家講座

第十六章腎功效不全

（renalinsufficiency，RI）腎臟生理功效維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物:調(diào)整水電平衡:調(diào)整酸堿平衡:調(diào)整血壓內(nèi)分泌功效:

腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等腎功能不全專題知識宣講第1頁

當(dāng)各種病因引發(fā)腎功效嚴重障礙時，人體內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)改變以及腎臟內(nèi)分泌功效障礙引發(fā)一系列病理生理改變，這就是腎功效不全。依據(jù)發(fā)病急緩解病程長短分為：

急性腎功效不全（ARI）慢性腎功效不全（CRI）腎功能不全專題知識宣講第2頁第一節(jié)急性腎功效不全

（acuterenalinsufficiency,ARI)

概念：

指各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效急劇降低，腎小球濾過率（GFR）急劇降低腎小管發(fā)生變性、壞死

以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂一個急性病理過程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無尿。腎功能不全專題知識宣講第3頁一、ARI原因與分類

（一）腎前性急性腎衰：見于各種原因造成腎臟血液灌注急劇降低，而腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見原因有：1.血容量不足：

⑴各種原因所致大失血；⑵胃腸道液體丟失；⑶經(jīng)腎臟丟失。

2.心輸出量降低如充血性心衰3.肝腎綜合征4.血管床容量擴張過敏性休克如腎臟灌注不足連續(xù)存在，則可造成腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功效衰竭。腎功能不全專題知識宣講第4頁有效循環(huán)血量降低血壓下降腎血流量降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑（二）腎性急性腎衰竭

因為各種原因造成腎臟實質(zhì)性損傷引發(fā)急性腎功效衰竭。常見病因:1.急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭75%。⑴腎缺血：各種原因引發(fā)有效循環(huán)血量不足，沒有得到及時糾正，造成嚴重連續(xù)性腎臟血流灌注不足所致；腎功能不全專題知識宣講第5頁⑵腎中毒：外源性：腎毒性藥品，重金屬，有機毒物，生物毒素等；內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。2.急性腎小球腎炎約占7%3.急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：⑴感染：細菌、病毒、寄生蟲等；⑵藥品：青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。4.急性腎血管疾病約占4%5.慢性腎臟疾病急劇加重

（三）腎后性急性腎衰竭主要見于從腎盂到尿道口尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引發(fā)。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功效可很快恢復(fù)。腎功能不全專題知識宣講第6頁二、少尿型急性腎功效不全（一）發(fā)病經(jīng)過1.少尿期致病原因作用腎血管連續(xù)收縮GFR↓若病因連續(xù)存在腎小管上皮細胞變性壞死原尿回漏少尿或無尿尿量100~200ml/d以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥和水中毒；連續(xù)8-16天，普通到21天進入多尿期。2.多尿期腎小管壞死得到及時正確治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復(fù)。尿量顯著增多，晝夜排尿可到達3-5L。但在多尿期早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量顯著增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。

腎功能不全專題知識宣講第7頁多尿可能機制：⑴.腎小球濾過功效逐步恢復(fù)；⑵.受損腎小管上皮細胞開始修復(fù)；⑶.滲透性利尿；⑷.腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。3.恢復(fù)期

普通在發(fā)病后一個月左右進入恢復(fù)期，但腎功效完全恢復(fù)約需3-12月。腎功能不全專題知識宣講第8頁（二）少尿發(fā)生機制GFR↓下降是ARI

發(fā)病中心步驟

ARI時，GFR↓不但包括腎小球功效紊亂，而且與腎小管、腎血管功效障礙親密相關(guān)。所以，ARI發(fā)生機制是各種原因、各種機制綜合作用結(jié)果。少尿發(fā)生關(guān)鍵是GFR↓，而使GFR↓原因很多，主要有：①腎缺血②腎小管阻塞損傷作用③腎小管原尿反流腎功能不全專題知識宣講第9頁

在ARI早期和功效性腎衰，腎血管收縮使腎血流降低起主要作用，但在RI連續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了主要作用，所以，不一樣病因及腎衰不一樣時期其發(fā)病主導(dǎo)步驟不盡相同。影響GFR↓原因機制：1.腎缺血

是ARI早期主要發(fā)病機制，主要與以下原因相關(guān)：腎灌注壓降低腎血管收縮腎血液流變學(xué)改變腎功能不全專題知識宣講第10頁⑴.腎灌注壓下降：腎血流本身調(diào)整：當(dāng)動脈血壓在10.7~21.3kPa(80~160mmHg)時，伴隨血壓下降，經(jīng)過腎血管本身調(diào)整，即腎血管平滑肌舒張，外周阻力降低，使RBF和GFR保持穩(wěn)定。（經(jīng)過前列腺素調(diào)整）腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，腎血流失去本身調(diào)整，使腎小球有效濾過壓降低，GFR↓。⑵.腎血管收縮：

在全身血容量降低，腎缺血時，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)興奮，引發(fā)腎入球小動脈收縮，腎血流重新分布，即皮質(zhì)腎單位入球小動脈收縮更顯著。但入球小動脈收縮可先于全身血管收縮，所以全身血壓不能反應(yīng)腎血流動力學(xué)改變。腎功能不全專題知識宣講第11頁入球動脈痙攣、收縮，腎血管阻力增加機制：①.體內(nèi)兒茶酚胺增加（應(yīng)激反應(yīng)）②.腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活

腎灌注壓下降刺激近球細胞分泌腎素腎缺血、腎中毒腎小管功效障礙近曲小管對鈉重吸收降低遠曲小管內(nèi)鈉濃度增高致密斑受到鈉負荷刺激分泌腎素腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活A(yù)TⅡ入球小動脈收縮，GFR↓③.前列腺素產(chǎn)生降低④.腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)作用⑤.其它腺苷、腎小管內(nèi)Ca2+增多腎功能不全專題知識宣講第12頁GFR↓腎功能不全專題知識宣講第13頁GFR↓腎血流降低腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變腎功能不全專題知識宣講第14頁⑶.血液流變學(xué)改變：①.血液粘度升高纖維蛋白原增高可能是ARI血液粘度升高主要原因。②.白細胞粘附、聚集阻塞微血管③.微血管改變血管口徑縮小、自動調(diào)整功效喪失、血紅蛋白附壁。2.腎小管阻塞損傷作用在病理切片和微穿刺測定中發(fā)覺腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴張，壓力顯著升高。異型輸血、擠壓綜合征急性腎小管壞死脫落上皮細胞、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓升高，GFR↓腎功能不全專題知識宣講第15頁3.腎小管原尿反流連續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量降低腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細血管囊內(nèi)壓增高，GFR↓；血流深入降低，腎損害加重，形成惡性循環(huán)腎功能不全專題知識宣講第16頁原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR↓少尿無尿腎功能不全專題知識宣講第17頁少尿發(fā)生機制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細血管受壓腎功能不全專題知識宣講第18頁（三）腎組織細胞損傷及其機制

腎內(nèi)各種組織細胞受損而出現(xiàn)代謝、功效以及形態(tài)結(jié)構(gòu)紊亂是ARI時GFR連續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂基本機制。

1.受損細胞⑴.腎小管細胞

小管破裂性損傷基底膜破壞，腎小管各段均可受累，但并非每個腎單位均出現(xiàn)損傷，可見于腎中毒及腎連續(xù)性缺血。

腎毒性損傷基底膜完整，主要損傷近球小管，可累及全部腎單位，主要見于腎中毒。

腎功能不全專題知識宣講第19頁

最近研究提醒：腎缺血及腎中毒對腎小管上皮細胞損傷多表現(xiàn)為細胞功效紊亂而不是壞死，假如細胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)病理改變，則表明損傷十分嚴重。另外，腎小管上皮細胞含有較強增生能力，在腎缺血或腎中毒時，腎小管上皮細胞增生和修復(fù)顯著增強。腎功能不全專題知識宣講第20頁⑵.內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞受損時結(jié)構(gòu)和功效異常以下：①.內(nèi)皮細胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流降低；②.內(nèi)皮細胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細血管內(nèi)凝血；③.腎小球內(nèi)皮細胞窗變小，超濾系數(shù)（Kf)↓；④.內(nèi)皮細胞釋放舒縮血管因子不平衡。⑶系膜細胞ATⅡ、ADH、慶大霉素、腺苷、硝酸鈾系膜細胞收縮腎小球血流阻力↑腎小球濾過面積↓GFR↓Kf↓腎功能不全專題知識宣講第21頁2.細胞損傷機制

細胞能量代謝和膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功效改變所致。⑴.ATP產(chǎn)生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓缺血、缺氧主動重吸收↓ATP生成↓Na+泵活性↓腎中毒→線粒體功效障礙Ca2+泵活性↓惡性循環(huán)細胞內(nèi)Ca2+↑膜通透性↑細胞水腫肌漿網(wǎng)攝鈣↓沉積于線粒體鈣超載Ca2+泵外排Ca2+↓⑵.自由基產(chǎn)生↑與去除↓腎缺血OFR生成↑缺血后再灌注OFR↑腎毒物如氯化汞缺血→GSH、SOD↓OFR去除↓腎功能不全專題知識宣講第22頁⑶.還原型谷胱甘肽（GSH）↓①去除自由基↓，保護細胞免受損傷作用↓；②細胞膜蛋白質(zhì)巰基與二硫化物百分比失調(diào)，妨礙膜功效；③磷脂酶可被激活。⑷.磷脂酶活性↑細胞內(nèi)Ca2+↑GSH↓PLA2活性↑分解膜磷脂細胞骨架結(jié)構(gòu)解體（四）少尿期代謝紊亂1.氮質(zhì)血癥

實質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐增多。慣用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥指標(biāo)。BUN正常平均值為3.57~7.14mmol/L。腎功能不全專題知識宣講第23頁ARI，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解↑血中非蛋白氮增高，嚴重時可引發(fā)嘔吐、腹瀉、甚至昏迷。只要有30%功效腎單位存在，BUN就可維持在正常水平，另外，血中BUN還與外源性和內(nèi)源性尿素負荷大小相關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等原因影響），所以BUN并非反應(yīng)腎功效靈敏指標(biāo)。2.代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓含有進行性、不易糾正特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥發(fā)生。腎功能不全專題知識宣講第24頁3.水中毒⑴.腎排水降低⑵.ADH分泌增多⑶.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多水潴留⑷.治療不妥，如輸入葡萄糖溶液過多當(dāng)水潴留超出鈉潴留稀釋性低鈉血癥水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)細胞水腫4.高鉀血癥

少尿期最嚴重并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡最主要原因原因：⑴.鉀排出降低⑵.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出⑶.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換降低酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成“死亡三角”，相互作用，尤其是加重高鉀血癥。腎功能不全專題知識宣講第25頁三、非少尿型急性腎功效不全發(fā)病早期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型ARI時腎泌尿功效障礙嚴重程度較少尿型ARI為輕，病程相對較短，嚴重并發(fā)癥少，預(yù)后很好。非少尿型ARI病人不但發(fā)病早期尿量不降低，而且沒有顯著多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時開始，其時間長短也與病因種類和強度、病人年紀(jì)和治療辦法相關(guān)。少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不妥時

腎功能不全專題知識宣講第26頁四、防治標(biāo)準(zhǔn)（一）.原發(fā)病治療主動治療原發(fā)病，消除造成或加重ARI原因；快速準(zhǔn)確地補充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量，預(yù)防和糾正低灌注狀態(tài)，防止使用腎毒性藥品。（二）.少尿期治療ARF診療一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對于還未到達透析指征者，可暫行對癥處理。1.嚴格控制水鈉攝入在體液丟失糾正之后，要堅持“量出為入”標(biāo)準(zhǔn)，嚴格控制水鈉攝入。每日入液量=前一日尿量+其它顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)燒，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營養(yǎng)盡可能地供給足夠熱能和限制蛋白質(zhì)攝入，預(yù)防內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)分解代謝增強。腎功能不全專題知識宣講第27頁3.控制代謝性酸中毒SB4.處理高鉀血癥如血清鉀超出6.5mmol/L，則快速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴重高鉀血癥應(yīng)盡快進行透析治療。5.預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功效還未恢復(fù)，仍需按少尿期標(biāo)準(zhǔn)處理；尿量顯著增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期治療無需特殊治療，主要是加強病人調(diào)養(yǎng)，定時監(jiān)測腎功效，防止使用腎毒性藥品。

腎功能不全專題知識宣講第28頁急性功效性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭判別：尿指標(biāo)功效性ARI器質(zhì)性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓(mOsm/L)＞700＜250尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細胞管型、紅細胞、白細胞和變性壞死上皮細胞補液標(biāo)準(zhǔn)充分擴容量出而入，寧少勿多

腎功能不全專題知識宣講第29頁第二節(jié)慢性腎功效不全

（chronicrenalinsufficiency,CRI)概念：任何疾病使腎單位進行性破壞，使殘余腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐步出當(dāng)代謝廢物潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功效障礙。一、病因

（一）腎疾患（二）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻腎功能不全專題知識宣講第30頁二、發(fā)病過程CRF是一個遲緩而漸進發(fā)展過程。㈠代償期腎貯備能力下降殘余腎單位功效性代償和代償性肥大表現(xiàn)為腎小球濾過功效↑，腎小管對K+、H+分泌功效↑，在體液原因作用下對Na+等吸收↓腎臟調(diào)整功效減弱腎臟可經(jīng)過改變尿量、尿液成份和酸堿度來調(diào)整腎功效障礙所引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂。如：慢性腎病→GFR↓健存腎單位濾出尿素↑，滲透性利尿→Na+重吸收↓ANP釋放↑→尿Na+排出↑腎功能不全專題知識宣講第31頁

腎臟代償貯備能力非常強大，可在很長時間內(nèi)維持腎功效處于臨界水平，但不能耐受額外負荷增加，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強，或腎血流降低，GFR↓↓而誘發(fā)腎功效不全。㈡失代償期因為腎功效深入受損，其貯備功效和適應(yīng)代償功效逐步下降，殘余腎單位已不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定，而逐步出現(xiàn)RI以至RF癥狀，最終以尿毒癥告終。腎功能不全專題知識宣講第32頁慢性腎功效不全發(fā)展階段

GFR內(nèi)生肌酐氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)(ml/min)去除率腎臟貯正常值腎排泄和調(diào)整功效正常備能力30~6030%以上無未出現(xiàn)任何癥狀，喪失期腎功效2525%~30%輕度或可有酸中毒，腎濃縮功效不全期中度輕度損害（夜尿或多尿）輕度貧血腎衰竭10~1520%~25%較重等張尿，代酸顯著，水、期鈉潴留，低鈣、高磷，嚴重貧血，輕度胃腸道癥狀和精神神經(jīng)癥狀尿毒癥＜10＜20%嚴重有全身性中毒癥狀，繼發(fā)期性甲狀旁腺功效亢進癥，顯著水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎功能不全專題知識宣講第33頁255075100內(nèi)生肌酐去除率占正常值%臨床表現(xiàn)腎功效不全腎功效衰竭尿毒癥無癥狀期腎功能不全專題知識宣講第34頁三、發(fā)病機制㈠健存腎單位日益降低

即使引發(fā)慢性腎損害原始病因各不相同，但最終都會造成病變腎單位功效喪失，腎功效只能由健存腎單位來代償，伴隨病變發(fā)展，健存腎單位日益降低，最終當(dāng)健存腎單位降低到不足以維持正常泌尿功效時，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)RI癥狀。病因腎單位不停破壞健存腎單位日益↓腎功效代償仍不全腎功效衰竭腎功能不全專題知識宣講第35頁㈡矯枉失衡（trade-off）

對健存腎單位學(xué)說補充和發(fā)展。當(dāng)腎單位GFR進行性降低以致某一溶質(zhì)濾過降低時，作為一個適應(yīng)性反應(yīng)，機體可經(jīng)過分泌某種體液因子來促進該物質(zhì)排泄，但新反應(yīng)又對機體其它生理功效產(chǎn)生了不良影響，造成了新不平衡，并可能產(chǎn)生新癥狀，加重病情發(fā)展。GFR↓→P排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常當(dāng)腎功效深入惡化→GFR↓↓→P排泄也深入↓→PTH分泌增多也不足以排泄過多P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進→溶骨作用↑，骨P釋放↑，但同時有引發(fā)了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。腎功能不全專題知識宣講第36頁矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡)(促進排泄)腎功能不全專題知識宣講第37頁

㈢腎小球過分濾過（glomerularhyperfltration）腎功效過分代償加重了腎損傷，促進腎功效衰竭。80年代，Brenner提出高血流動力學(xué)說，認為高灌注、高血壓和高濾過等代償性改變是造成腎小球硬化和殘余腎單位進行性毀損主要原因。㈣腎小管-腎間質(zhì)損害近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進展中作用越來越受到人們重視。已經(jīng)有研究證實，不一樣類型慢性腎臟疾病預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變存在及其損傷程度相關(guān)。另外，腎小管-間質(zhì)纖維化幾乎均伴有腎小管萎縮，所以，腎小管-間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭主要原因。腎功能不全專題知識宣講第38頁因為：①腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化可造成球后毛細血管床阻塞，毛細血管流量顯著降低，GFR↓；②腎小管萎縮造成無小管腎小球形成，血流不經(jīng)濾過直接經(jīng)靜脈回流，GFR深入↓。說明CRI病程進展中腎小管-間質(zhì)損害占有主要地位。（五）尿毒癥毒素學(xué)說

尿毒癥臨床癥狀是因為尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥癥狀，而經(jīng)過透析治療去除體內(nèi)代謝廢物可顯著改進尿毒癥患者癥狀。（六）脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，促進其在腎臟組織遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，造成腎臟損害。（七）其它腎功能不全專題知識宣講第39頁四、對機體影響

㈠泌尿功效障礙⒈尿量改變早期：夜尿、多尿晚期：少尿⑴夜尿：機制：①慢性腎功效障礙，健存腎單位經(jīng)過夜以繼日工作來排出過多代謝廢物和水分；②腎小管濃縮功效受損，重吸收水分降低。⑵多尿：機制：①健存腎單位功效代償性增加，單個腎單位原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水重吸收；②慢性腎盂腎炎，髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞。盡管尿量增多，NPN仍不停升高！⑶少尿和無尿腎單位極度降低腎功能不全專題知識宣講第40頁⒉尿滲透壓改變正常尿相對密度：1.002~1.035早期——腎濃縮能力減退而稀釋功效正常，出現(xiàn)低滲尿（尿相對密度最高＜1.020）晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿（尿相對密度固定于1.008~1.012），尿滲透壓為266~300mmol/L(正常為360~1450mmol/L)⒊尿液成份改變⑴蛋白尿+~+++①腎小球濾過膜通透性增加；②腎小管上皮細胞受損，蛋白質(zhì)重吸收降低。⑵血尿和膿尿腎功能不全專題知識宣講第41頁㈡體液內(nèi)環(huán)境改變⒈氮質(zhì)血癥因為GFR下降，含氮代謝廢物如尿素、肌酐、尿酸等這些NPN在體內(nèi)蓄積。⑴血漿尿素氮（BUN）影響原因：GFR；外源性或內(nèi)源性氮負荷增加⑵血漿肌酐（Cr）肌酐去除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度⑶血漿尿酸氮與遠曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強相關(guān)。另外，NPN↑還包含中分子多肽類、氨基酸和胍類等。腎功能不全專題知識宣講第42頁⒉酸中毒早期———高血氯性代謝性酸中毒腎小管上皮細胞氨合成障礙泌H+↓NaHCO3重吸收↓鈉水排出↑細胞外容量↓（+）RAAS飲食中NaCl滯留血氯↑高血氯性代謝性酸中毒晚期———AG增高型代謝性酸中毒GFR↓↓非揮發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排出↓磷酸、硫酸蓄積⒊電解質(zhì)紊亂⑴鈉代謝障礙腎臟調(diào)整鈉能力下降CRI腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，而表現(xiàn)為低鈉血癥。腎功能不全專題知識宣講第43頁原因機制：①腎小管泌H+產(chǎn)NH4+功效減弱，鈉重吸收降低②滲透性利尿③CRI時NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉細胞外液量↓GFR深入↓加重尿毒癥在終末期腎衰竭時，高鈉血癥較為常見，主要原因是腎臟調(diào)整鈉能力喪失，尿鈉排出降低所致。⑵鉀代謝障礙

慢性腎衰病人在較長時間內(nèi)能夠維持鉀代謝平衡，普通不發(fā)生高鉀血癥。原因：①ADS分泌↑；②腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶活性↑，泌K+↑。腎功能不全專題知識宣講第44頁

因而CRI時尿中排鉀量固定，和攝入量無關(guān)。因而如攝入量超出排泄速度則發(fā)生高鉀血癥，反之如進食降低或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。如高鉀血癥發(fā)生機制：①尿少或無尿，尿鉀排出↓；②代酸；③分解代謝↑；④攝入過多含鉀食物或藥品；⑤長久使用保鉀利尿劑；⑥輸大量庫存血或使用影響鉀排泄藥品（如青霉素鈉）。腎功能不全專題知識宣講第45頁⑶鈣磷代謝障礙———血磷↑血鈣↓1）高血磷2）低血鈣機制：①血磷升高②VitD羥化障礙③血磷升高刺激甲狀旁腺C細胞分泌降鈣素，抑制腸道鈣吸收④毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留是小腸粘膜受損，鈣吸收降低⑤血磷升高從腸道排出時與鈣結(jié)合成磷酸鈣，妨礙鈣吸收腎功能不全專題知識宣講第46頁㈢其它病理生理改變⒈腎性高血壓機制：①腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性增強②鈉水潴留③腎分泌抗高血壓物質(zhì)（PGA2、PGE2）降低⒉腎性貧血97%機制：①EPO生成降低②CRI時潴留毒性物質(zhì)抑制RBC生成③RBC破壞加速毒物作用于RBC膜，ATP酶活性↓，鈉泵失靈，RBC膜脆性↑，易于破壞；腎血管內(nèi)有纖維蛋白從容，妨礙RBC在血管內(nèi)流動，RBC受到機械損傷而破裂。④鐵再利用障礙⑤出血腎功能不全專題知識宣講第47頁⒊出血傾向17%~20%

當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認為是因為血小板質(zhì)改變而非數(shù)量降低引發(fā)，如血小板粘附和聚集功效下降、血小板第三因子釋放降低等。⒋腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功效不全時所表現(xiàn)骨病。見于幼兒腎性佝僂病、成人骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨硬化。機制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功效亢進骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化癥⑶酸中毒①促進骨鹽溶解；②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷吸收腎功能不全專題知識宣講第48頁五、尿毒癥(uremia)

尿毒癥是ARI和CRI發(fā)展到最嚴重階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及一些內(nèi)分泌功效失調(diào)，從而引發(fā)一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。（一）功效代謝改變1.神經(jīng)系統(tǒng)86%主要病因是因為尿毒癥毒素積聚和水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性和功效性損害。表現(xiàn)為：⑴尿毒癥