氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座

氣道管理麻醉科孫建斌氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第1頁“….此時必須馬上在氣道中放入導(dǎo)管打開病人主氣道；然后你應(yīng)該向內(nèi)吹入氣體以使肺開始復(fù)張….今后，心臟才能變得愈加有力….”-AndreasVesalius氣道管理目標(biāo)氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第2頁氣道以外氣道管理確保病人意識狀 使用安易醒、納絡(luò)酮等藥品反抗一些藥品鎮(zhèn)靜作用使用呼吸興奮劑預(yù)防出現(xiàn)二氧化碳麻醉作用等藥品輔助改進(jìn)通氣茶堿藥品腎上腺素類藥品糖皮質(zhì)激素類藥品物理治療氣道濕化及霧化拍背作用氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第3頁內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q議制訂開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療床邊評價氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第4頁標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)生或護(hù)士都應(yīng)該經(jīng)過各種氣道建立訓(xùn)練急診醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)熟練掌握氣道管理標(biāo)準(zhǔn)和方法在搶救現(xiàn)場，操作應(yīng)該由在現(xiàn)場最熟練人員執(zhí)行氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第5頁內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q議制訂開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療床邊評價氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第6頁臨床判斷病人氣道維持是否失敗氣道通暢維持障礙是建立人工氣道第一個指征病人對誤吸保護(hù)功效是否喪失深昏迷病人各種反射下降可能造成口腔中分泌物等流入氣道病人通氣是否有效以及氧合能力是否喪失各種原因通氣不足可能需要人工通氣支持，而這種支持往往需要人工氣道輔助是否需要經(jīng)人工氣道進(jìn)行治療有些特殊治療需要經(jīng)過人工氣道進(jìn)行氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第7頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第8頁NY氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第9頁內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q議制訂開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療床邊評價氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第10頁上氣道阻塞主要原因舌后墜先天異常局部感染腫脹、膿腫腫物創(chuàng)傷溺水異物燒傷毒氣或煙塵吸入過敏喉痙攣雙側(cè)聲帶麻痹氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第11頁手法開放氣道壓頭抬頸法壓頭舉頦法下頜推舉法手法開放氣道優(yōu)點(diǎn)是能夠快速解除因?yàn)榧∪馑沙诤蜕喔髩嬙斐缮蠚獾雷枞蛔闶菤獾篱_放不完全，連續(xù)時間不長氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第12頁去除氣道內(nèi)異物——徒手清醒病人（heimlich法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指側(cè)抵住病人劍下另一手攥住握拳手手腕有節(jié)奏地向后上方?jīng)_擊昏迷病人操作者騎跨在病人髖部兩手掌重合抵于病人劍下有節(jié)奏地向病人頭側(cè)沖擊氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第13頁氣道維持器械清潔氣道所需器械負(fù)壓吸引裝置吸痰管吸引頭（管）Dentaltip用于吸出含固體殘?jiān)鼑I吐物Tonsiltip用于吸出血液或大量分泌物吸痰管用于吸出積存液體分泌物上述三種吸引器械應(yīng)該成為急診科標(biāo)準(zhǔn)配置氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第14頁去除氣道內(nèi)異物——器械預(yù)氧化經(jīng)口吸引方法用于能夠張口、牙關(guān)松弛、有口咽氣道等病人多數(shù)人認(rèn)為阻塞來自口腔可引發(fā)嘔吐、心律不齊、心率下降等不良反應(yīng)經(jīng)鼻吸引方法有效，可吸出氣道內(nèi)分泌物較多見副作用是鼻粘膜損傷操作時鼻孔、導(dǎo)管需要潤滑，操作要輕柔全部操作時間不得超出20秒鐘氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第15頁人工氣道口咽氣道適應(yīng)癥用于意識障礙但有有效自主呼吸病人主要作用是解除舌根后墜造成上氣道阻塞為去除口腔中分泌物提供條件操作方法：將導(dǎo)管倒置放入口腔旋轉(zhuǎn)前送至咽后部 氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第16頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第17頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第18頁人工氣道鼻咽氣道適應(yīng)癥意識障礙但有有效自主呼吸病人尤其有抽搐和牙關(guān)緊閉病人主要作用是解除舌根后墜造成上氣道阻塞為去除口腔和咽部以及氣道內(nèi)分泌物提供條件操作方法將鼻腔及導(dǎo)管潤滑后插入氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第19頁氣管插管優(yōu)越性有氣囊氣管插管能夠預(yù)防發(fā)生誤吸能夠使包含氣管、支氣管吸引成為可能沒有造成胃脹氣和返流可能能夠確保氣道連續(xù)開放，防止阻塞能夠經(jīng)此提供一定氣道內(nèi)藥品氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第20頁氣管插管適應(yīng)癥機(jī)械通氣支持氣道保護(hù)保持氣道通暢麻醉與手術(shù)氣道吸引氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第21頁心理準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備對氣道解剖以及氣管插管理論知識掌握程度對病人疾病了解程度對病人氣管插管困難性判斷假如失敗是否有其它醫(yī)生能夠幫助操作患者心理準(zhǔn)備昏迷病人無需做心理準(zhǔn)備清醒病人應(yīng)該向其交代我們所要做，并盡可能得到其配合假如病人有極度恐懼不能很好配合，應(yīng)該采取快速序列插管氣管插管氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第22頁氣管插管物質(zhì)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器和吸痰管連接負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)備好三種吸引頭麻醉喉鏡手柄檢驗(yàn)電池是否有電及燈泡是否安裝好麻醉喉鏡葉片依據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，依據(jù)操作者習(xí)慣以及病人情況選擇鏡鏟氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第23頁氣管內(nèi)導(dǎo)管依據(jù)病人性別、身高選擇導(dǎo)管導(dǎo)絲將導(dǎo)絲潤滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭簡易呼吸器氧氣復(fù)蘇藥品及其它搶救設(shè)備各種復(fù)蘇藥品，如腎上腺素、阿托品等除顫器氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第24頁經(jīng)口氣管插管——直視下插管插管難易程度判斷依據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)可視程度將病人分為四級Ⅰ級：能夠看到軟腭、懸雍垂、咽門及咽腭弓Ⅱ級：能夠看到軟腭、懸雍垂、咽門Ⅲ級：能夠看到軟腭、懸雍垂根部Ⅳ級：只能看到硬腭另一個判斷方法是看病人頸部過伸時下頦至甲狀軟骨距離小于三指為困難插管者氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第25頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第26頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第27頁經(jīng)口氣管插管——直視下插管氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第28頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第29頁經(jīng)口氣管插管——直視下插管注意事項(xiàng)做好充分搶救和無創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備徹底去除口腔中分泌物導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管前端預(yù)防損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到導(dǎo)管不能插入過深確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)氣囊壓力不能過大或過小氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第30頁困難氣管插管使用常規(guī)設(shè)備試驗(yàn)插管三次以上沒有成功者使用常規(guī)設(shè)備，試驗(yàn)插管超出１０分鐘仍不成功者有經(jīng)驗(yàn)者試驗(yàn)插管２次不成功者原因喉鏡不能抵達(dá)咽喉部看不到喉部導(dǎo)管不能經(jīng)過氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第31頁經(jīng)口氣管插管——其它Bulard喉鏡適合用于插管困難病人有頸椎損傷可能病人不適合用于開口<2cm病人操作方法操作者左手持喉鏡。右手拇指將病人口稍稍打開。順口腔解剖形狀插入喉鏡，并輕輕調(diào)整方向并向前送至咽喉部。直至喉鏡手柄與地面垂直。當(dāng)看清了聲門結(jié)構(gòu)之后，右手將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第32頁經(jīng)口氣管插管——其它手指導(dǎo)導(dǎo)下插管在緊急情況，沒有喉鏡情況下進(jìn)行咽部暴露不清，而又不適合經(jīng)鼻氣管插管操作方法病人平臥位，頭頸部取自然狀態(tài)操作者站在病人右側(cè)。左手食指和中指成直角插入病人口腔，延舌面前行直至觸及會厭將經(jīng)過潤滑導(dǎo)管自病人左側(cè)口角和操作者兩手指中間插入。操作者兩手指將導(dǎo)管壓向會厭，并將導(dǎo)管送入氣管。氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第33頁經(jīng)口氣管插管——其它光源導(dǎo)絲引導(dǎo)插管適合用于使用常規(guī)方法插管比較困難病人、頭頸部損傷不易使用常規(guī)方式插管病人以及已經(jīng)使用肌肉松弛劑而常規(guī)插管失敗病人頸部占位性病變或上氣道異物是使用這種方法禁忌過分肥胖病人因?yàn)榫植拷M織透光度下降也可造成操作失敗。氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第34頁操作方法在使用前首先檢驗(yàn)導(dǎo)絲燈是否亮利多卡因噴霧醉。將經(jīng)過潤滑光源導(dǎo)絲致于氣管插管內(nèi)。使導(dǎo)絲前端恰在導(dǎo)管前端側(cè)孔位置。氣囊上方位置將導(dǎo)絲與導(dǎo)管一同彎成90°角。操作者站在病人頭側(cè)。用紗布將病人舌拉住。另外一個方法是用拇指伸入病人口中，將下頜上抬，使病人張口。打開電源，將導(dǎo)管插入病人口腔。在皮膚表面能夠看到透過光，用以指示導(dǎo)管位置。調(diào)整導(dǎo)管位置，使其在頸部中線，環(huán)狀軟骨處。保持導(dǎo)絲位置不動，將氣管插管推入氣管中。假如前進(jìn)過程中光線消失，說明可能導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食道，應(yīng)該退出重新插入。

氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第35頁快速序列插管（RSI）

……RSI被定義為同時使用神經(jīng)肌阻滯劑和有效鎮(zhèn)靜劑插管方法，這使氣管插管愈加輕易，也這是急診氣道管理基礎(chǔ)。它能夠使醫(yī)生快速確定氣道情況，確定繼之而來可能并發(fā)癥。RSI所以被認(rèn)為是一個真正急診定義。其目標(biāo)是最大程度地降低誤吸危險(xiǎn)性……氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第36頁快速序列插管（RSI）推論1：不論何時只要可能而且臨床有理由在最初過程中不要使用正壓通氣。假如氣管插管失敗，那么使用簡易呼吸器等氣囊通氣是必要，不過，我們目標(biāo)是在無正壓通氣情況下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這么能夠最大程度地降低胃內(nèi)容物誤吸可能性。推論2：確保在病人鎮(zhèn)靜或使用肌松劑前被齊全部需要設(shè)備。事先做好緊急氣管切開準(zhǔn)備。推論3：準(zhǔn)備好各種可能使用氣道，以備不測。確定任何可能需要物品均在身邊并已經(jīng)能夠工作氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第37頁快速序列插管（RSI）操作步驟（5P）準(zhǔn)備(Preparation)準(zhǔn)備包含搶救設(shè)備在內(nèi)全部物品預(yù)氧化(Preoxygenation)給病人吸入5分鐘純氧預(yù)治療(Pretreatment)給與預(yù)劑量肌松劑、止痛劑，以及抗心律失常藥品麻醉(Paralysis)給予快速肌肉松弛劑進(jìn)管(Passthetube)開始插管氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第38頁經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥有自主呼吸病人張口困難病人頸部活動受限病人口周損傷病人優(yōu)點(diǎn)較長時間插管病人耐受性好沒有咬管以及將導(dǎo)管吐出可能易于口腔護(hù)理缺點(diǎn)鼻粘膜損傷導(dǎo)管異位氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第39頁經(jīng)鼻管插管操作方法病人取平臥位或半坐位。選鼻孔縮血管及潤滑、麻醉選擇導(dǎo)管（應(yīng)該比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小0.5-1.0mm）將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入聽呼吸聲及觀察管壁水霧，找到氣流聲音最大位置在病人吸氣時將導(dǎo)管送入病人氣管中確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第40頁操作方法（輔助操作）插管失敗后將導(dǎo)管向外撤出1-2cm，調(diào)整方向再重新操作假如導(dǎo)管屢次進(jìn)入食道，能夠在呼吸音剛才消失處向外撤出1cm。然后將氣囊充氣10ml后，再行插入。假如上述方法均不能奏效，則需要借助其它方法。如可調(diào)整管頭方向?qū)Ч?、使用直達(dá)喉鏡和送管鉗以及使用纖維支氣管鏡等方法氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第41頁經(jīng)支氣管鏡氣管插管成功率在80%以上不成功主要原因是有大量出血或分泌物造成視野不清楚是清醒困難病人氣管插管最好方法。但也適合用于昏迷病人，尤其是其它幾個插管方法均失敗、有頸椎損傷、頸部腫物、上呼吸道感染、面部或氣道燒傷以及各種解剖性氣管插管困難病人面部嚴(yán)重?fù)p傷、抗凝治療和有顯著出血傾向病人是禁忌癥口腔中大量分泌物、大活動出血是相對禁忌癥，因?yàn)榇藭r插管成功率會下降氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第42頁逆行氣管插管用于需要建立氣道而其它方法均不能使用或失敗時下頜關(guān)節(jié)、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直上氣道腫物、不穩(wěn)定性頸椎損傷面部損傷病人尤其是有口腔、氣道損傷造成口腔內(nèi)出血而使會厭及聲門不能看到需要建立氣道病人氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第43頁確定穿刺針進(jìn)入氣道后，下入導(dǎo)絲連續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲直至導(dǎo)絲在口腔或鼻腔出現(xiàn)選擇環(huán)甲膜中點(diǎn)下方，局部麻醉以金屬穿刺針或留置針穿刺自口腔或鼻腔處導(dǎo)絲置入支架導(dǎo)管拔除導(dǎo)絲拔除導(dǎo)絲氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第44頁延支架導(dǎo)管置入氣管插管拔出支架氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第45頁判斷導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入氣道通氣時身體起伏位置插管內(nèi)吸引物性狀呼出氣二氧化碳判斷導(dǎo)管位置是否適當(dāng)深度聽診胸片氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第46頁充氣囊與固定氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第47頁更換氣管插管發(fā)覺導(dǎo)管氣囊破裂，則需要更換另外一根導(dǎo)管。此時能夠使用一個細(xì)管作為支架導(dǎo)管經(jīng)已經(jīng)插入氣管插管放入氣道，拔除氣管插管。再經(jīng)支架導(dǎo)管放入新氣管插管。這個支架導(dǎo)管能夠是專有導(dǎo)管，也能夠是替換品，如胃管。但專有支架導(dǎo)管有一定管徑和硬度，能夠預(yù)防在插管過程中支架打折或移位氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第48頁暫時人工氣道用于緊急人工氣道建立操作簡單經(jīng)過阻塞食道或咽部實(shí)現(xiàn)外接和肺通氣不可靠受身高和年紀(jì)限制、保留時間短包含食道充填氣道（EOA）、食道胃管氣道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道氣管聯(lián)合氣道（ETC）氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第49頁EOA和EGTA優(yōu)勢快速、簡便不需移動頸部不足易漏氣而造成通氣不足禁忌征口咽部出血、大量分泌物清醒病人<16歲病人食道損傷最長使用時間不得超出2小時病人取平臥位，頸部保持自然姿勢。操作者一只手將病人下頜向上、前抬起，同時將氣道插入病人口中管頭方向向咽后下方插入。導(dǎo)管將進(jìn)入食道，直至面罩觸及病人面部氣囊應(yīng)該位于氣管分叉下方確定位置后，將氣囊充氣20～25ml。將面罩緊緊圍繞在病人面部，使其裙邊不漏氣。連接簡易呼吸器進(jìn)行正壓通氣。聽診雙肺呼吸音確定氣道通常氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第50頁氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第51頁LMA氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第52頁氣管切開氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第53頁經(jīng)皮緊急氣管（穿刺）切開氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第54頁病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位提議選取2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)在選擇穿刺點(diǎn)切一個1.5-2.0厘米橫切口穿刺送入導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁下入擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織置入導(dǎo)管氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第55頁人工氣道維護(hù)目標(biāo)預(yù)防導(dǎo)管脫落定時檢驗(yàn)固定預(yù)防導(dǎo)管阻塞濕化、霧化吸痰保持氣道清潔嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)與清潔區(qū)氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第56頁氣道濕化大氣50%濕度20oC<10mg/L肺泡100%濕度37oC44mg/L鼻氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第57頁氣道濕化濕化將水加溫加濕濕度可達(dá)100%受氣流量、溫度、蒸發(fā)面積影響主要用于氣道保濕霧化經(jīng)過超聲或高速氣流將液體霧化顆粒在2-5m之間用于稀釋痰液和給藥人工鼻能夠保濕、保溫增加氣道阻力有增加感染可能性氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第58頁氣道內(nèi)分泌物吸引定時吸痰不定時吸痰氣道內(nèi)打水及滴水注意事項(xiàng)預(yù)氧化導(dǎo)管徑<插管管徑1/2進(jìn)導(dǎo)管無負(fù)壓操作時間不超出15秒氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第59頁機(jī)械通氣應(yīng)用范圍氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第60頁附表機(jī)械通氣適應(yīng)證心肺復(fù)蘇各種原因造成急性呼吸心跳驟停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥品中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)常規(guī)麻醉和術(shù)后管理需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時間延長或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第61頁呼吸機(jī)治療選擇時機(jī)上呼吸道梗阻引發(fā)吸入氧濃度不足（逐步）ARDS、肺炎、肺水腫、哮喘等FiO2達(dá)0.6，PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg，pH小于7.3中樞性，降低呼吸功消耗，預(yù)防呼吸突然停頓，應(yīng)主動確保氣道通暢，及早機(jī)械通氣氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用專家講座第62頁機(jī)械通氣禁忌證低血容量性休克、血容量未補(bǔ)足之前（相對）嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流氣胸