急性心肌梗塞

急性心肌梗塞AMI急性心肌梗塞第1頁伴隨人類文明進步…生活方式發(fā)生了巨大改變“當代文明病”應運而生，而且愈“演”愈烈急性心肌梗塞第2頁冠心病——人類第一大殺手急性心肌梗塞第3頁觸目驚心數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人所以失去工作能力衛(wèi)生部副部長高強在北京國際心血管病論壇講話急性心肌梗塞第4頁急性心肌梗塞第5頁Copyright?AmericanHeartAssociationSharkey,S.W.etal.Circulation;111:472-479Coronaryangiogramduringchestpaininpatient2withstresscardiomyopathy急性心肌梗塞第6頁急性冠脈綜合征概念急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指因為冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛，局部血栓形成,造成冠狀動脈血流顯著降低或完全中止而引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)，包含不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（Q波和非Q波）和缺血性心臟病猝死。急性心肌梗塞第7頁泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功效障礙平滑肌和膠原從第一個從第三個從第四個進展主要因為：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程急性心肌梗塞第8頁一、急性心肌梗死定義:急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應心肌嚴重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上繼發(fā)血栓形成所致。急性心肌梗塞第9頁AMI發(fā)生機制

血栓形成

斑塊破裂冠脈阻塞心肌缺血.壞死

冠脈痙攣急性心肌梗塞第10頁AMI診療標準：必須最少具備以下三條標準中兩條：缺血性胸痛臨床病史；心電圖動態(tài)演變；心肌壞死血清心肌標識物濃度動態(tài)改變。急性心肌梗塞第11頁AMI臨床表現(xiàn)

前驅癥狀（先兆征現(xiàn)象）約20％～60％患者有前驅癥狀，以頻發(fā)心絞痛和／或心絞痛加重為最多見，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功效不全、嚴重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心梗先兆。急性心肌梗塞第12頁AMI臨床表現(xiàn)

胸悶痛癥狀除呈經(jīng)典心肌梗死表現(xiàn)外，也有胸痛為重復屢次發(fā)作緩解交替，呈波浪型發(fā)展而難以確定哪一次是造成心肌梗死胸痛；少見亦有沒有胸痛癥狀者，尤其是70歲以上高齡者，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。有表現(xiàn)為上腹痛或牙酸痛。

急性心肌梗塞第13頁AMI臨床表現(xiàn)體征隨患者所出現(xiàn)血液動力學改變、心電圖改變及心臟組織結構受損情況而出現(xiàn)相關體征。如心臟濁音界可能輕度至中度增大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬率；心包摩擦音；心臟雜音等。急性心肌梗塞第14頁AMI臨床表現(xiàn)其它癥狀約有50％以上病人可出現(xiàn)惡心和嘔吐，尤其多見于有下壁梗死患者；少數(shù)還會出現(xiàn)難治性呃逆；其它尚可有極度虛弱、出冷汗、心悸甚至瀕死感覺。急性心肌梗塞第15頁心電圖表現(xiàn)及演變分期壞死區(qū)Q波損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置急性心肌梗塞第16頁急性期：異常Q波和ST段顯著抬高，后者弓背向上與T波連成單向曲線，R波減低或消失。亞急性期：ST段漸下降，T波變平坦或倒置。慢性期：T波呈對稱性倒置，異常Q波常永久存在，而T波可能會恢復。急性心肌梗塞第17頁心電圖定位診療前間隔：V1-3局限前壁：V3-5前側壁：V5-7廣泛前壁：V1-5高側壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下側壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF急性心肌梗塞第18頁廣泛前壁及高側壁急性心肌梗塞第19頁血清心肌標識物測定：

AMI血清心肌標識物及其檢測時間

項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST

蛋白cTnIcTnT 出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間（h）4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48連續(xù)時間（d）0.5~15~105~143~42~43~5 注：應同時測定丙氨酸轉氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶急性心肌梗塞第20頁

AMI血清心肌標識物檢測時間心電圖表現(xiàn)可診療AMI，在血清心肌標識物檢測匯報之前即可開始緊急處理。假如心電圖無決定性診療意義，早期血液化驗結果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應以血清心肌標識物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，盡早匯報結果,或采取快速床旁測定，快速得到結果。急性心肌梗塞第21頁診療依據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變及心肌酶學改變，診療本病并不困難。無痛病人診療較為困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明等，都應想到心?？赡芗毙孕募」Ｈ?2頁治療:普通治療監(jiān)測：連續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)覺和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。建立靜脈通道：保持給藥路徑通暢。急性心肌梗塞第23頁治療:普通治療臥床休息：可降低心肌氧耗量，降低心肌損害。對血流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥AMI患者普通臥床休息1~3d，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應適當延長。急性心肌梗塞第24頁治療:普通治療鎮(zhèn)痛：AMI時，猛烈疼痛使患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功效增強，從而增加心肌耗氧量，并誘發(fā)快速室性心律失常，應快速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5 min重復一次，總量不宜超出15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。急性心肌梗塞第25頁治療:普通治療吸氧：AMI患者起初即使無并發(fā)癥，也應給于鼻導管吸氧（4-6L/min），以糾正因肺淤血和肺通氣/血流百分比失調(diào)所致中度缺氧。嚴重低氧血癥者，需給面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。急性心肌梗塞第26頁治療:普通治療硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油副作用有頭痛、反射性心動過速，嚴重時可產(chǎn)生低血壓、心動過緩，加重心肌缺血，此時應馬上停頓給藥、抬高低肢、快速輸液和給予阿托品，嚴重低血壓時可給予多巴胺。硝酸甘油禁忌證有低血壓（SBP<90mmHg）、嚴重心動過緩（HR<50次/min）或心動過速（>100次/min）。下壁伴右室梗死時，因更易出現(xiàn)低血壓也應慎用。急性心肌梗塞第27頁治療:普通治療阿司匹林：全部AMI患者只要無禁忌證均應馬上口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg。氯吡格雷300mg-600mg糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：急性心肌梗塞第28頁治療:普通治療阿托品：主要用于AMI尤其是下壁心肌梗死伴有竇性心動過緩、心室停搏和AVB患者，可給阿托品0.5~1.0mg靜脈注射,必要時每隔3~5min可重復使用,總量應<2.5mg。阿托品用量太小或非靜脈注射可產(chǎn)生矛盾性心動過緩。急性心肌梗塞第29頁治療:普通治療飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。全部AMI患者均應使用緩瀉劑，以預防便秘時排便用力所致心臟破裂或心律失常、心力衰竭。急性心肌梗塞第30頁AMI急診診治要求①對于抵達急診室疑為AMI者，馬上檢驗評價，并盡快開啟再灌注治療法。②

10分鐘內(nèi)完成12導聯(lián)ECG快速評價，抵達急診室后至開始治療時間應短于30分鐘。③吸氧、開放靜脈通路、ECG監(jiān)護。急性心肌梗塞第31頁④舌下含化及靜滴硝酸甘油（除外SBP＜90mmHg或HR＜50次/分）⑤嗎啡皮下注射阿司匹林300mg嚼服⑦再灌注治療---溶栓或急診PTCA（冠脈擴張術）/急診CABG（冠脈搭橋術）急性心肌梗塞第32頁AMI觀察護理方法

吸氧：吸氧可改進心肌缺氧狀態(tài),用鼻導管連續(xù)高流量吸氧3－5d,流量為4－6L/min,以后間歇吸氧,流量為1－2L/min。疼痛護理：護士要認真觀察疼痛性質(zhì)、連續(xù)時間。疼痛時要盡快止痛，可給予杜冷丁飲食:第一周給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有心力衰竭者適當限制鈉鹽，急性期后可恢復冠心病飲食，進食不宜過飽。保持大便通暢，防止用力排便，如有便秘可給緩瀉劑。急性心肌梗塞第33頁AMI觀察護理方法

嚴密觀察血壓:有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應每隔10min監(jiān)測1次，血壓平穩(wěn)后，依據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔1～2h測1次進行心電監(jiān)護:心電監(jiān)護如出現(xiàn)室性早搏呈頻發(fā)性、多源性、二聯(lián)律或三聯(lián)律、R波落在前一搏動T波上等改變，有可能發(fā)展為室性心動過速或心室顫動。應注意觀察神志：呼吸出入量出汗和末梢循環(huán)情況建立靜脈通道監(jiān)測心肌酶

急性心肌梗塞第34頁AMI觀察護理方法適當臥床休息：第一周絕對臥床，一切日常生活由護理人員幫助照料，防止無須要翻動，限制親友探望，預防情緒激動。第二周除低血壓外，可勉勵患者在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微活動或四肢被動運動，預防下肢血栓形成。第三周至五周如病情穩(wěn)定，可逐步離床，在室內(nèi)逐步走動，對有并發(fā)癥者，臥床時間適當延長急性心肌梗塞第35頁急性心肌梗塞第36頁心血管病主要危險原因高血壓（BP≥140/90mmHg或接收降壓藥品治療）吸煙高脂血癥肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年紀（男性≥45歲，女性≥55歲）男性急性心肌梗塞第37頁人自然壽命有多長?120歲！0-60第一春天播種耕耘春天61-120第二春天金色收獲春天為何現(xiàn)實中病理死亡取代了生理凋亡急性心肌梗塞第38頁40多歲糖尿病,50多歲冠心病.60多歲腦卒中社會平均壽命70歲,提前生病,提前衰老,提