醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本

醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第1頁現(xiàn)實狀況:

1.醫(yī)院醫(yī)療關(guān)鍵制度不完善;

2.醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療關(guān)鍵制度;

3.醫(yī)療關(guān)鍵制度執(zhí)行不力。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第2頁執(zhí)行醫(yī)療關(guān)鍵制度

現(xiàn)實意義醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第3頁規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)體合作精神提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第4頁醫(yī)療關(guān)鍵制度

關(guān)鍵點解讀

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第5頁核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級管理制度手術(shù)前病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第6頁核心制度：死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第7頁

一、首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診科室為首診科室第一個接診患者醫(yī)師為首診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第8頁首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請會診，要及時會診。需住院，負(fù)責(zé)收住入院。果斷杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第9頁主動搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或包括多個科室搶救，為明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但相關(guān)科室應(yīng)主動協(xié)同搶救，不得私自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等決定權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第10頁需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢驗、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其它醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救準(zhǔn)備。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第11頁急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接統(tǒng)計。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第12頁二、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師依據(jù)病情改變隨時查房，每日最少二次。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第13頁主治醫(yī)師查房，普通新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好統(tǒng)計；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第14頁主任（副主任）醫(yī)師查房，每七天2次以上。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第15頁三、危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制訂應(yīng)急預(yù)案。制訂急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第16頁日常一切搶救用具、藥品要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快抵達(dá)搶救現(xiàn)場。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第17頁搶救中口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時與患者家眷溝通，書面通知要及時簽字。家眷拒絕主要檢驗、主要搶救辦法，要通知、簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第18頁及時書寫搶救統(tǒng)計。因搶救而未能及時統(tǒng)計，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補(bǔ)記，并加注明。搶救結(jié)果，匯報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第19頁四、會診制度門診會診：由年資較高醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標(biāo)有“急”字會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)抵達(dá)申請科室。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第20頁院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間普通由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會診：按衛(wèi)生部42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第21頁五、查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制訂自己查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第22頁六、值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實施坐班制，不得擅離職守。做好早交班。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第23頁對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班統(tǒng)計，雙簽字。重大問題，及時匯報。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第24頁七、疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，包括多個學(xué)科，全院討論。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第25頁討論統(tǒng)計內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷討論目標(biāo)討論意見（每人講話統(tǒng)計）結(jié)論或主持人意見統(tǒng)計者署名醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第26頁八、術(shù)前病例討論制度

中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。尤其是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第27頁討論統(tǒng)計內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員明確診療手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第28頁麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題及防范辦法術(shù)后主要治療、護(hù)理辦法術(shù)中用血選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇統(tǒng)計者署名醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第29頁九、死亡病例討論制度凡住院死亡包含入院不足二十四小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第30頁普通在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況二十四小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理匯報發(fā)出后一周內(nèi)討論。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第31頁討論統(tǒng)計內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、病歷匯報。個人講話統(tǒng)計、重點是診療、治療及搶救過程、死亡原因、最終診療、經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。統(tǒng)計者署名。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第32頁十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院還未開展醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包含診療性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院經(jīng)過常規(guī)管理能確保其安全性、有效性技術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第33頁

第二類：指安全性、有效性確切，包括一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加以控制管理技術(shù)。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床試驗研究深入驗證或者安全性、有效性確切，包括重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部要求其它需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該嚴(yán)加控制管理技術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第34頁本制度制只適合用于第一類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第35頁必須符合相關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院等級、功效、任務(wù)一致。必須是對應(yīng)目錄中技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證實技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第36頁審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性匯報---匯報與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核---院教授委員會論證并統(tǒng)計---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科立案---通知科室開展。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第37頁開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管統(tǒng)計。新技術(shù)、新項目馬上中止七種情形：1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其它輔助條件發(fā)生改變，不能正常臨床應(yīng)用;

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第38頁3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺點;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門要求其它情形。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第39頁尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定時總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評定。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第40頁被停頓醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院教授委員會提交書面匯報，說明原因。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第41頁十一、手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功效、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級：一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度普通，有一定難度手術(shù)；

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第42頁三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大手術(shù)；四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大重大手術(shù)。各科室制訂各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第43頁醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參加。定時（只少每三年）對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第44頁重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第45頁急診搶救手術(shù)電話匯報主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果匯報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第46頁

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

《規(guī)范》四章36條，規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確要求：

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第47頁1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。2、符合病歷保留期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并署名病歷不得修改。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第48頁新版《規(guī)范》增加以下內(nèi)容:1.病程統(tǒng)計中增加：有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計麻醉前訪視統(tǒng)計麻醉后訪視統(tǒng)計手術(shù)安全核查統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第49頁2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第50頁新版《規(guī)范》有以下新要求：1.病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第51頁4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計5.門(急)診搶救統(tǒng)計按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程統(tǒng)計時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第52頁7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)統(tǒng)計手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要署名

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第53頁十三：

分級護(hù)理制度（護(hù)理專題）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第54頁十四、臨床用血審核制度

臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第55頁十五、醫(yī)患溝通制度基本要求：及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范溝通內(nèi)容溝通方式注意事項：1、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第56頁2、保護(hù)性醫(yī)療辦法3、保護(hù)患者隱私4、溝通時要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢5、有創(chuàng)檢驗治療由施術(shù)者親自參加溝通6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡可能取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第57頁7、主要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程統(tǒng)計中摘要統(tǒng)計8、對患者意見、提議要認(rèn)真考慮，及時處理，并將處理結(jié)果及時反饋給患者9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第58頁十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（一）轉(zhuǎn)科：凡因病情需要轉(zhuǎn)科住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)出科室憑會診單聯(lián)絡(luò)好床位，辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后才能轉(zhuǎn)科。1、轉(zhuǎn)入科室對轉(zhuǎn)科患者優(yōu)先安排好床位，及時轉(zhuǎn)科；2、如系危重癥患者，甚是轉(zhuǎn)科途中有造成生命危險者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班或經(jīng)管醫(yī)師做好床邊交接工作。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時診治或搶救，并按時完成接班統(tǒng)計；3、轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科統(tǒng)計；4、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)按照轉(zhuǎn)入患者接收，及時開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停頓轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本第