休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

休克講義

成都中醫(yī)藥大學(xué)從屬醫(yī)院急診科趙文1休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/37一、休克概念

休克（shock）是指有效循環(huán)血容量降低，組織器官微循環(huán)灌注急劇降低為基本原因急性循環(huán)功效衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害，如不能及時(shí)糾正恢復(fù)，可造成多器官功效障礙或衰竭。2休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/37一、休克概念休克是臨床常見(jiàn)一個(gè)急危重綜合征，是較重創(chuàng)傷、出血、劇痛和細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)一個(gè)全身性嚴(yán)重致命反應(yīng)，與臨床各科都有廣泛和親密聯(lián)絡(luò)。休克發(fā)生后假如不能進(jìn)行緊急而正確救治，幾乎全部休克病人都要死亡：所以，掌握休克基本理論、診療、搶救及防治辦法非常主要。休克也一直是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究主要課題。3休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/37二.分類1.按病因分類2.按血流動(dòng)力學(xué)分類3.按嚴(yán)重程度分類4休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/371.病因分類依據(jù)病因不一樣，普通將休克分為低血容量性休克，心源性休克，高動(dòng)力性休克3類。a．低血容量性休克常因大量出血或丟失大量體液面發(fā)生如外傷或內(nèi)臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會(huì)使毛細(xì)血管極度收縮、擴(kuò)張或出現(xiàn)缺血和淤血。（有效循環(huán)血量銳減，周圍循環(huán)衰竭）

5休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/371.病因分類b.心源性休克因心臟排血量急劇降低所致如急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等.6休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/371.病因分類c.高動(dòng)力性休克即分布性休克（感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性）廣泛血管擴(kuò)張---循環(huán)血管床↑---血液滯留于血循環(huán)中1）感染性休克—由病毒、細(xì)菌感染引發(fā)，如休克性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、暴發(fā)性流腦等。2）過(guò)敏性休克—因人體對(duì)某種藥品或物質(zhì)過(guò)敏引發(fā)，如青霉素、抗毒血清等?？稍斐伤查g死亡。3）神經(jīng)性休克—由強(qiáng)烈精神刺激、猛烈疼痛、脊髓麻醉意外等而發(fā)病。7休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/372.血流動(dòng)力學(xué)分類

低排性休克(冷休克)：心排出量↓----外周阻力↑高心排性休克（暖休克）：心排出量↑----外周血管擴(kuò)張----外周阻力↓8休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/373.嚴(yán)重程度分類第1階段：早期可逆性（代償性休克）心排出量↓---血管擴(kuò)張----兒茶酚胺↑--微血管收縮第2階段：晚期可逆性（失代償性休克）心排出量↓---血管擴(kuò)張----失代償—血壓↓補(bǔ)液必須超出血管容量或?qū)嶋H液體丟失量第3階段：難治性休克組織長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)灌注不足---細(xì)胞膜功效改變—DIC對(duì)補(bǔ)液已無(wú)反應(yīng)9休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/37三、發(fā)病機(jī)制1、有效循環(huán)血量不足：有效循環(huán)血量依賴心臟排血、功效血容量和血管床容積三個(gè)原因協(xié)調(diào).2、微循環(huán)障礙3、酸中毒4、主要內(nèi)臟器官損害：心，肺，腎，腦，胃腸道，肝臟。10休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/37三、發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）迄今醫(yī)學(xué)界解釋休克理論為“微循環(huán)障礙所致”微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以下網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管11休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/37三、發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）1.維持微循環(huán)正常流通有三個(gè)條件：第一是全身血管內(nèi)有充分血量；第二是心臟每次搏出足夠血量；第三是微小動(dòng)脈收縮力正常；不論哪一個(gè)步驟出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)發(fā)生致命休克.12休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/37三、發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）2.微循環(huán)調(diào)整交感神經(jīng)調(diào)整部位是微動(dòng)脈、中間微動(dòng)脈、小動(dòng)脈.體液調(diào)整：收縮物質(zhì)：腎上腺素，血管擔(dān)心素、腎素舒張物質(zhì)：乳酸、二氧化碳、組胺、溶酶體酶、多糖體、血管運(yùn)動(dòng)徐緩素、腺苷基絡(luò)合酶.13休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/37三、發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）3.微循環(huán)特點(diǎn)

入口：對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）；對(duì)舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。

出口：對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍；對(duì)舒張物質(zhì)耐受強(qiáng)。

所以在一樣環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時(shí)間差。14休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/37三、發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）4、休克微循環(huán)改變

分3期：收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期。1）.收縮期：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量降低→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。2）.擴(kuò)張期：兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→使微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉、動(dòng)靜脈短路開放→造成灌而不流引發(fā)淤血。3）.衰竭期：兒茶酚胺降低，舒張物質(zhì)增多→引發(fā)微循環(huán)麻痹擴(kuò)張（入出口及動(dòng)靜脈短路均開放）→引發(fā)滯流→DIC形成15休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/37四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機(jī)制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量降低→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)

神清，精神擔(dān)心、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕?，脈壓變小，尿少。16休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/37機(jī)制圖17休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/37四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功效衰竭階段）1、機(jī)制(擴(kuò)張期)

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2、臨床表現(xiàn)

表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識(shí)含糊甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無(wú)尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。18休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/37四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(三)、休克晚期（各器官功效衰竭）

1、機(jī)制(衰竭期)

兒茶酚胺↓、舒張物質(zhì)↑→微循環(huán)麻痹→DIC→細(xì)胞缺血缺氧→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶它融

因DIC→還可引發(fā)肺腸管過(guò)濾作用減弱→毒素增多→溶酶體破裂

細(xì)胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶體破裂。(氧自由基多少與死亡成正比)

2、臨床表現(xiàn)：

皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，肢端青紫，血壓50～0mmHg，無(wú)尿，眼底動(dòng)靜脈擴(kuò)張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。19休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/37五、休克診療1、有休克發(fā)生病因2、微循環(huán)狀態(tài)［周圍血管］皮膚蒼白濕冷，唇甲發(fā)紺，皮膚瘀斑出血點(diǎn)［意識(shí)情況］不安冷淡，煩躁，意識(shí)不清（輕重不一樣，反應(yīng)了腦供血量）［尿量情況］每小時(shí)20ml以下，尿比重小于1.01020休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/37五、休克診療3、心率、血壓、脈壓

心率加緊(大于100次/分)、脈搏細(xì)弱，是休克預(yù)兆收縮壓小于80mmHg或低于原來(lái)血壓30%脈壓差小于20mmHg21休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/37五、休克診療4、中心靜脈壓（CVP）

［影響原因］：血容量，右心功效，靜脈血管張力，靜脈回心血量，胸腔或心包壓力。

［意義］：

正常值：6～12cmH2O

血壓↓，CVP小于5cmH2O，提醒血容量不足

血壓↓，CVP小于15cmH2O以下，提醒心功效不良

血壓↓，CVP小于20cmH2O以下，提醒心衰

血壓↓，CVP正常，提醒心功效不良22休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/37五、休克診療5、試驗(yàn)室檢驗(yàn)

［紅細(xì)胞、血紅蛋白］了解失血情況

［紅細(xì)胞壓積］了解血液濃縮情況

［靜脈血二氧化碳結(jié)協(xié)力］了解堿貯備情況

［PaO2］休克時(shí)降低

［PaCO2］休克時(shí)升高

［乳酸］休克時(shí)顯著升高，為休克主要敏感指標(biāo)。23休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/37五、休克診療6、DIC診療標(biāo)準(zhǔn)

①血小板小于8萬(wàn)

②纖維蛋白原小于150mg/dl

③凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組超出3秒④3P試驗(yàn)陽(yáng)性，魚精蛋白附凝試驗(yàn)

⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間低于70分鐘

⑥外周血象有盔形、破裂細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞24休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/37五、休克診療7、感染性休克診療標(biāo)準(zhǔn)1）臨床上有明確感染灶;2)有全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）存在。如出現(xiàn)兩種或兩種以上以下表現(xiàn)，能夠認(rèn)為SIRS存在：①體溫大于38℃或小于36℃；②心率大于90次/分③呼吸頻率大于20次/分，或PaCO2小于4.3KPa④血白細(xì)胞大于12×109/L，或小于4×109/L，或幼稚型細(xì)胞大于10%;3）收縮壓低于12.0KPa或較原基礎(chǔ)值下降幅度超出5.33KPa，最少1小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥品維持;4)有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿(少于30ml/h)超出1小時(shí)，或有急性神志障礙;5)可能發(fā)覺(jué)血培養(yǎng)有致病微生物生長(zhǎng)。25休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/37六、休克治療搶救標(biāo)準(zhǔn)1）主動(dòng)治療原發(fā)病因2）補(bǔ)充血容量，改進(jìn)微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功效5）防治并發(fā)癥26休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/37六、休克治療擴(kuò)容、給氧、糾酸、血管擴(kuò)張劑、抗菌、抗凝、激素、強(qiáng)心、預(yù)防并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴(kuò)容為重點(diǎn).休克治療必須先恢復(fù)組織灌注和有氧代謝必須快速而有效地組織搶救，力爭(zhēng)在1~4小時(shí)內(nèi)改進(jìn)微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量，盡可能使病人在12~二十四小時(shí)內(nèi)脫離危險(xiǎn)，以免發(fā)生不可逆臟器損害.27休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/37六、休克治療

1.普通緊急治療（1）體位：平臥位，下肢抬高15-20度（2)保持平靜，保暖，少搬動(dòng)（3）保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4）監(jiān)測(cè)（5)建立靜脈通道（6)若為嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)馬上止血、止痛、包扎、固定28休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/37六、休克治療

2.補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）：先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀30—60min內(nèi)補(bǔ)500—1000ml首選復(fù)方氯化鈉、平衡液、500—1000ml繼而輸入右旋糖酐500ml29休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/37六、休克治療［擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)］

⒈血壓90mmHg以上

⒉脈壓20mmHg以上

⒊中心靜脈壓6～12cmH2O

⒋舒張壓40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小時(shí)30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意識(shí)清楚

30休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/37六、休克治療

［補(bǔ)充液體種類］

㈠膠體液：占補(bǔ)液全量1/3～1/4

①全血：失血性休克，紅細(xì)胞壓積小于35％，血紅蛋白小于10克

②血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎

③低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用

④中分子右旋糖酐：500ml液體擴(kuò)容血量450ml，每日最高量不超出1500ml，慣用1000ml。31休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/37六、休克治療㈡晶體液

①5～10％葡萄糖，休克時(shí)血糖高，不宜多用。

②0.9％鹽水，因它含氯量比體內(nèi)高，補(bǔ)液過(guò)多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結(jié)合成酸，不主張補(bǔ)給。

③平衡鹽：含2/3份生理鹽水和1/3份1.25％碳酸氫鈉。補(bǔ)液慣用該液32休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/37六、休克治療

3.血管活性物質(zhì)應(yīng)用１）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素，間羥胺多巴胺：≤5ug/kg*min刺激腎臟、腸系膜、冠狀血管床多巴胺受體。使血管擴(kuò)張5--10ug/kg*minβ1腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，心肌收縮力增加，心率加緊≥10ug/kg*minα腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢(shì),動(dòng)脈血管收縮，血壓升高33休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/37六、休克治療

２）血管擴(kuò)張劑：臨床判斷血容量已基本補(bǔ)足，中心靜脈壓、血壓已維持在正常范圍，但存在四肢發(fā)涼、皮膚蒼白、尿量少等循環(huán)不良狀態(tài)，應(yīng)使用血管擴(kuò)張藥品，慣用有酚妥拉明，硝普鈉，山莨菪堿等

34休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/37六、休克治療

4.糾正酸中毒，pH<7.25。補(bǔ)堿5、抗菌

標(biāo)準(zhǔn)：早期.聯(lián)合.足量.突擊

藥品：

經(jīng)驗(yàn)：膈肌以上感染多為革蘭氏陽(yáng)性球菌感染；膈肌以下多為革蘭氏陰性桿菌感染

35休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/37六、休克治療

6.激素：用于感染性休克和其它較嚴(yán)重休克

地塞米松：1０－２０mg／d(連用3-5天)或氫化可松３００－５００mg／d其作用1）阻斷