呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座

呼吸困難判別及處理協(xié)和醫(yī)院呼吸科呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第1頁(yè)呼吸困難呼吸困難?主觀：空氣不足、呼吸費(fèi)勁客觀：呼吸頻率、深度、節(jié)律異常呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第2頁(yè)病因呼吸系統(tǒng)疾病各種心衰中毒血液病神經(jīng)精神原因呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第3頁(yè)病例一女，32歲，重復(fù)咳嗽、喘息2年余，加重入院多家醫(yī)院診療支氣管哮喘，但治療不佳神志清，雙肺可及雙相干羅音胸片未見(jiàn)顯著異常呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第4頁(yè)補(bǔ)充資料體檢：可見(jiàn)三凹征呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第5頁(yè)吸氣性呼吸困難見(jiàn)于炎癥、腫瘤、異物等原因引發(fā)喉、氣管、大支氣管狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第6頁(yè)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第7頁(yè)特點(diǎn)：吸氣相困難經(jīng)典：三凹征threedepressionsign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第8頁(yè)呼氣性呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見(jiàn)于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第9頁(yè)混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)勁原因：廣泛性肺部病變常見(jiàn)于：嚴(yán)重肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第10頁(yè)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第11頁(yè)病例二男性，55歲，腹部手術(shù)一周后突發(fā)氣促一天，咳、痰血，不燒半臥位，雙肺未及羅音，下肢輕度水腫胸片：右肋膈角變鈍、余未見(jiàn)異常；SpO2下降呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第12頁(yè)補(bǔ)充資料下床活動(dòng)后出現(xiàn)P2>A2，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)血?dú)猓篒型呼衰EKG：肺性P波B超：右心大，肺動(dòng)脈增寬呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第13頁(yè)P(yáng)E、PTE、DVTPTE常為DVT并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病不一樣階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第14頁(yè)危險(xiǎn)原因原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成各種遺傳性易患原因，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因長(zhǎng)久臥床中心靜脈插管慢性靜脈功效不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第15頁(yè)P(yáng)TE臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引發(fā)臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引發(fā)臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓體征、血壓改變、休克下肢血栓栓塞引發(fā)臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第16頁(yè)P(yáng)TE診療方法依據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)原因、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)：為陰性排除指標(biāo)超聲檢驗(yàn)：心臟、下肢對(duì)疑診病例深入檢驗(yàn)以確診PTECTPA、MRPA、PAAPTE－DVT尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第17頁(yè)血?dú)狻-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTEELISA是較為可靠檢測(cè)D-Dimer方法呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第18頁(yè)胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門楔形陰影主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其它疾病呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第19頁(yè)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第20頁(yè)CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)肺炎；伴發(fā)胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第21頁(yè)螺旋CT(SCT)肺動(dòng)脈造影(CTPA)CTPA對(duì)肺段以上PTE診療有主要價(jià)值，對(duì)亞段PTE診療價(jià)值有限。但SCTA檢驗(yàn)陰性，不治療是安全(1%)能同時(shí)顯示肺及肺外其它胸部疾患，CTPA能夠觀察血管壁有利于肺血管病判別診療及胸肺疾病判別診療。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診療準(zhǔn)確率94％呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第22頁(yè)12月29日呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第23頁(yè)02-12-17呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第24頁(yè)起源：阜外醫(yī)院“馬賽克”征呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第25頁(yè)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第26頁(yè)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第27頁(yè)急性PTE處理普通處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第28頁(yè)P(yáng)TE抗凝治療原理阻止已形成血栓延伸及新血栓形成，是其它治療基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎全部PTE和DVT禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功效不全、近期手術(shù)史急性PTE抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用標(biāo)準(zhǔn)為到達(dá)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)需監(jiān)測(cè)血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（華法令）呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第29頁(yè)P(yáng)TE抗凝治療抗凝藥品普通肝素首劑80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.連續(xù)8–10天.監(jiān)測(cè)APTT為對(duì)照組1.5-2.5倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH2次/日>5天50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH華法林首劑15mg次日5–10mg.維持量3.5–5mg. 3–6個(gè)月,監(jiān)測(cè)PT(1.5-2.5)或INR(2-3)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第30頁(yè)病例三女性，65歲，腹部手術(shù)后2天胸悶、呼吸困難半天肢冷，R20次/分，雙下肺少許濕羅音SpO2下降，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓：130/80mmHg呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第31頁(yè)補(bǔ)充資料無(wú)尿12hr脈搏細(xì)數(shù)，血壓測(cè)不出(手動(dòng)血壓計(jì))？呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第32頁(yè)病因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)左或右心衰、心包壓塞、血管栓塞中毒血液病神經(jīng)精神原因呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第33頁(yè)支氣管哮喘與心源性哮喘區(qū)分支氣管哮喘心源性哮喘病史過(guò)敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無(wú)有X線過(guò)分充氣心臟擴(kuò)大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第34頁(yè)病例四女性，60歲，重復(fù)喘氣、咳嗽六個(gè)月，偶有進(jìn)食、吞咽困難端坐位，雙肺呼吸音減弱，偶干羅音肺CT：雙肺紋稍多，SpO2下降血?dú)猓篒I型呼衰呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第35頁(yè)補(bǔ)充資料神清語(yǔ)利，矛盾呼吸CT：胸腺增大新斯明試驗(yàn)呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第36頁(yè)病因呼吸系統(tǒng)疾病各種心衰中毒血液病神經(jīng)精神原因呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第37頁(yè)咯血判別及處理協(xié)和醫(yī)院呼吸科呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第38頁(yè)咯血

Hemoptysis定義:喉及以下呼吸道出血,經(jīng)口排出者#咯血嘔血鼻出血口腔出血吐血呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第39頁(yè)咯血病因支氣管疾病:支擴(kuò),肺癌肺部疾病:肺TB,肺炎等心血管疾病:二狹，肺A高壓，高血壓等其它:血液病,傳染病#,子宮內(nèi)膜異位癥#呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第40頁(yè)表3.咯血與嘔血判別

咯

血嘔

血病因TB、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐方式咯出嘔出,可為噴射狀血色鮮紅暗紅、棕紅、有時(shí)鮮紅混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便普通沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第41頁(yè)年紀(jì):青壯年:肺TB,支擴(kuò),二狹40歲以上大量吸煙史：肺癌咯血量小量:<100ml/d,中量:100-500ml/d大量:>500ml/d#

臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難的識(shí)別和處置專家講座第42頁(yè)咯血顏色