重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座

重癥患者侵襲性真菌感染——聚焦念珠菌感染及氟康唑地位唐建國

Trauma-Emergency-CriticalCareMedicineCenter(T-E-CCMC)重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第1頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染念珠菌起源抗真菌藥品及選擇關于氟康唑重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第2頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染念珠菌起源抗真菌藥品及選擇關于氟康唑重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第3頁ICU感染患者感染性疾病診治感染預防與控制重癥感染入住ICUICU取得感染

（ICU-acquiredinfections）ICU內取得性感染預防與控制感染相關問題是ICU永恒主題ICU工作關鍵點之一是感染重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第4頁75countries1265ICUS13796patients7087(51.4%)infectedpatients9084(71%)receivingantibioticsICUmortalityrate25%(infected)&11%(non-infected)(p<.001)Infectionaccountedfor40%oftotalICUexpenditures重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第5頁Siteofinfection7087(51.4%of13796

)Respiratorytract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinarytract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第6頁DistributionofNosocomialInfectionsbySiteinMedical-SurgicalICUinUSInfectControlHospEpidemiol.;21:510-515.重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第7頁DistributionofNosocomialInfectionsbySiteinMedical-SurgicalICUinUSInfectionsatthreemajorsitesrepresented68%ofallreportedinfections

Nosocomialpneumonia31%Urinarytractinfections(UTIs)23%Bloodstreaminfections(BSIs)14%83%ofepisodesofnosocomialpneumoniawereassociatedwithmechanicalventilation(VAP)97%ofUTIsoccurredincatheterizedpatients(CAUTI)87%ofprimaryBSIsinpatientswithacentralline(CRBSI)重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第8頁ICU與感染ICU感染病人：呼吸、腹腔、泌尿、血流ICU取得感染：呼吸、泌尿、血流、(手術部位-SICU)感染相關問題是ICU永恒主題ICU工作關鍵點之一是感染(51%感染病人）重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第9頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染真菌感染診療相關問題抗真菌藥品抗真菌藥品選擇重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第10頁ICU感染病原學細菌(G+;G-;厭氧菌)不經典細菌真菌病毒etc…重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第11頁Mycoses.,55:435–443日本Toho1955-年間10297例尸檢進行分析重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第12頁Mycoses.,55:435–443重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第13頁Among2,984ICUadmissions,therewere489deaths222autopsieswereconductedPostmortemexaminationrevealedunexpectedfindingsin50patientsIntensiveCareMed.,30:2080–2085Malignancy22Fungalinfections(mostaspergilosis)9Pulmonaryembolism7Nosocomialinfections3Other重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第14頁Criticalandurgentcare:61-73重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第15頁Positiveisolates(4947/7087=70%)Gram-negative307762.20%Gram-positive231546.80%FungiCandida84317%Aspergillus701.4%Others501.0%VincentJL,etal.JAMA.,302(21):2323-2329.重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第16頁TortoranoAMetal.Mycoses.,55:73–79.May-April38ICUsof27Italianhospitals384fungalinfections(318invasiveCandidainfections,63mouldinfections

and3cryptococcosis)werenotified.Aspergillus57Mucormycosis4Fusariumverticillioides1Trichodermasp1CandidaAspergillusCryptococcosisMucormycosis重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第17頁18ICUs18-monthstudy105episodesIFIsoccurredin5,561PatientsCandida:16.5cases/1,000admissionsFilamentousfungi:2.3cases/1,000admissionsFilamentousfungi:mainlyinvasivepulmonaryaspergillosis(IPA)重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第18頁GuoF,etal.JAntimicrobChemother.,68(7):1660-8.

重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第19頁中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查(599例分離到694株菌)病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)Sort鮑曼不動桿菌17529.221銅綠假單胞菌12520.872金黃色葡萄球菌7712.853肺炎克雷伯桿菌589.684白色念珠菌355.845嗜麥芽窄食單胞菌274.516大腸埃希菌203.347陰溝腸桿菌132.178醋酸鈣不動桿菌40.6720其它不動桿菌屬81.3412重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第20頁MicrobiologyofPeritonitis1.LarocheM,HardingG.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998;17:542-550.2.BariePS.JChemother.1999;11:464-477.B.fragilisgroupClostridiumspp.EnterococciS.EpidermidisMRSAPseudomonas+A.baumanniiCandidaB.fragilisgroupClostridiumspp.E.coliKlebsiellaspp.StreptococcusEnterococcusspp.CandidaE.coliKlebsiellaspp.Streptococcusspp.Tertiary(Polymicrobial)2Secondary(Polymicrobial)1,2Primary(Monomicrobial)1重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第21頁最初1-4周病原特征重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第22頁KoreanJUrol.;54:59-65重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第23頁ESBL53.1%ESBL37.5%重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第24頁WisplinghoffH,etal.ClinicalInfectiousDiseases.;39:309–171995-Nosocomialbloodstreamisolates(SCOPEStudy)49UShospitals7-year24,179casesSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiological重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第25頁NosocomialBloodstreamIsolates(SCOPEStudy)9.8%23.2%67.0%WisplinghoffH,etal.ClinicalInfectiousDiseases.;39:309–17重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第26頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第27頁TortoranoAMetal.Mycoses.,55,73–79.重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第28頁危重病人侵襲性真菌感染Candida、Aspergillus、Cryptococcosis、MucormycosisICU:60%(-);40%(+);20%(Fungal,mostlycandida)呼吸(Candida5)腹腔(繼發(fā)性、第三類型腹膜炎）泌尿(Candida2-4)血流((Candida3)重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第29頁其它部位消化系統(tǒng)、骨關節(jié)、心血管系統(tǒng)等念珠菌最為常見腹腔感染以念珠菌最為常見（除外近平滑）真菌血流感染呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)以隱球菌多見念珠菌，曲霉菌少見常見病原體為曲霉菌和念珠菌、隱球菌（煙曲霉）以念珠菌最為常見(近平滑）以念珠菌尿最為多見（除外近平滑）侵襲性真菌感染危重病人侵襲性真菌感染重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第30頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染念珠菌起源抗真菌藥品及選擇關于氟康唑重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第31頁C.Albicans(白色念）C.Glabrata（光滑念）C.parapsilosis（近平滑念）C.Tropicalis（熱帶念）C.Krusei（克柔念）C.Guilliermondii（季也蒙念）C.Lusitaniae（葡萄牙念）C.inconspicuaC.norvegensisC.dubliniensisC.lipolyticaC.zeylanoidesC.pelliculosaCandidaspp.C.kefyrC.rugosaC.famataCandidaSPP.(>165species)C.Albican

白念NonC.Albicans非白念重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第32頁CandidaColonizationPulmonarytreeBowelVaginaEsophageal/GI重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第33頁Candida:InfectionsitesC.parapsilosisC.tropicalisC.albicansC.kruseiC.glabrata重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第34頁TheSourceofCandidemiaClinicalInfectiousDiseases.,33:1959-67重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第35頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第36頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第37頁GItractGItractModelforInvasiveCandidiasis

Blijlevens,Donnelly,DePauw.BritJHaematol;117:259-64insultinjurytranslocationinfectionantibioticsselectionNormalcommensalfloraDiseaseCentralvenouscatheterCandidaspeciesGItract重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第38頁LancetInfectDis..3:685-702重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第39頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第40頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第41頁NatRevMicrobiol..10(2):112-122重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第42頁NatRevMicrobiol..10(2):112-122重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第43頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第44頁念珠菌起源外源性：導管位置、導管護理內源性：胃腸粘膜保護、腸內營養(yǎng)定植&高負荷定植&感染重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第45頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染念珠菌起源抗真菌藥品及選擇關于氟康唑重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第46頁系統(tǒng)性抗真菌藥：全球isavuconazoleravuconazolefluconazoleitraconazoleposaconazoleL-AMBABCDABLCvoriconazolecaspofunginmicafunginanidulafunginAmphotericinBAzolesCandinsAMB重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第47頁PhospholipidbilayerofthefungalcellmembraneFungalcellwallb-(1,3)-glucanb-(1,6)-glucanb-(1,3)-glucansynthaseGlucanSynthesisInhibitorEchinocadinCaspofunginMicafungin(FK463)Anidulafungin(LY303,306)ErgosterolPolyenes(AmB,LFAB)AzolesFluconazole,ItraconazoleVoriconazolePosaconazoleRavuconazole(BMS-207,147)AntifungalMechanismsofAction:

“Newer”AntifungalAgentsnucleusNucleosideAnalogsFlucytosine重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第48頁MayoClinProc.;86(8):805-817重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第49頁GeneralpatternsofsusceptibilityofCandidaSpp.IDSAGuidelines.CID2009,48:503–35重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第50頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第51頁CHIF-NET重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第52頁Journalofclinicalmicrobiology.,48(4):1366–1377重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第53頁InvitrosusceptibilitiesofCandidaspp.to?uconazoleandvoriconazoleJournalofclinicalmicrobiology.,48(4):1366–1377重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第54頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第55頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第56頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第57頁

IDSA：CandidiasisGuideline重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第58頁重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第59頁IntensiveCareMed.,35:206–214重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第60頁Carmelilikescore重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第61頁AntifungalsystemictherapyaccordingtoCarmeli-likescore重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第62頁Carmeli-likescoreextendedantifungaltherapyalgorithm重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第63頁抗真菌藥品及選擇抗真菌藥品選擇唑類、多烯類、棘白菌素類機制抗真菌譜嚴重程度粒細胞三唑類暴露局部流行病學CarmeliScore重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第64頁提要ICU與感染危重病人侵襲性真菌感染念珠菌起源抗真菌藥品及選擇關于氟康唑重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第65頁TheDosageofFluconazoleAAC.1998,42(5):1105-1109T>MICCmax/MICAUC/MIC重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第66頁抗真菌藥品按PK/PD分類IntJAntimicrobAgents.Jan;39(1):1-10.重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第67頁Fluconazoledose&CmaxandAUC重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第68頁FungaldensitiesinkidneysofmicetreatedwithvariousFluconazole重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第69頁PharmacodynamicvariablesforfivetotaldosesofFluconazoleED16ED37ED49ED60ED75重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第70頁Dose-responsecurve重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第71頁p=0.009重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第72頁AAC.,51(10):3599-3604重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第73頁CorrelationofMICdatawith

Fluconazoletreatmentsuccess重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第74頁CorrelationofDose/MICandAUC/MIC

versusoutcomes重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第75頁氟康唑劑量/MIC≥50時臨床有效率可達86%以上氟康唑不一樣給藥劑量/MIC比值治療粘膜/侵襲性念珠菌病總體臨床治愈率PfallerMA.ClinicalMicrobiologyReviews.;19(2):435-47.三項侵入性念珠菌病研究及一項粘膜感染研究匯總結果劑量/MIC有效率(%)68%86%95%98%55%020406080100<6.2550-75100-300≥40036/6552/7753/62135/142123/1256.25-12.5重癥患者真菌感染聚焦念珠菌和氟康唑的地位專家講座第76頁PK/PDofFluconazoleDoseDependentAgentAUC/MIC45-90Dose/MIC