子宮內膜癌的診治進展專家講座

1EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第1頁子宮內膜癌診治進展

北京大學人民醫(yī)院婦產科魏麗惠

2EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第2頁子宮內膜癌流行病學是女性生殖道常見婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤20%～30%近年來發(fā)病有增高趨勢，美國在過去二十年間，子宮內膜癌患者死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增加為40～50/10萬.(Sorosky)

年全球約有198783例子宮內膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤第七位，死亡率為1.6/10萬。(Parkinetal.)3EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第3頁子宮內膜癌流行病學在我國，盡管缺乏全國詳細統(tǒng)計資料，但子宮內膜癌也展現(xiàn)上升狀態(tài)。對-年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居第七位;子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。

衛(wèi)生部《年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》4EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第4頁子宮內膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內膜癌80％。發(fā)生在絕經前或圍絕經期婦女、多為晚絕經(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內分泌代謝疾病大多伴有子宮內膜不經典增生、分期早、進展慢。組織類型：主要為子宮內膜腺癌.5EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第5頁子宮內膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素無關，無內分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經后，伴有萎縮性內膜，分化差，侵襲性強。包含：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細胞癌(clearcellcarcinoma)等。6EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第6頁PTEN/P53與子宮內膜癌與預后關系親密蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內膜癌中呈高表示；P53突變與腫瘤組織類型相關，在子宮內膜樣癌發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。當前國內已經有不少三級醫(yī)院對子宮內膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步分子分型。7EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第7頁子宮內膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,)

特點：以細胞異型性改變作為評定有沒有惡變傾向主要標志良性增生：不伴非經典性單純性增生不伴非經典性復雜性增生；非經典增生（癌前病變）：單純性增生伴非經典性復雜性增生伴非經典性。8EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第8頁

內膜增生與內膜癌

單純增生、復雜增生為良性病變，絕大部分預后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經孕激素治療85%可逆轉。

非經典增生病理分級與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關鍵對孕激素治療反應。9EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第9頁子宮內膜增生轉歸

－－KumanRJ,1985單純性復雜性不經典消退或好轉34%34%31%連續(xù)或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥品療效79%79%37%10EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第10頁月經期增殖期排卵期黃體期正常子宮內膜周期性改變增生期早期分泌期晚期分泌期（月經前期）萎縮性子宮內膜11EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第11頁單純性增生

（simplehyperplasia）復雜性增生

（complexhyperplasia）功效性子宮出血時子宮內膜可呈以上兩種改變。不經典增生

（atypicalhyperplasia）12EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第12頁子宮內膜癌病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987子宮內膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌名稱) 13EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第13頁

子宮內膜漿乳癌子宮內膜透明細胞癌

SerouscarcinomaClearcellcarcinoma14EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第14頁臨床分期（FIGO，1974）手術病理分期（FIGO，1988）（FIGO，）子宮內膜癌FIGO分期15EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第15頁手術病理分期（FIGO，1988，）

SurgicalStageⅠbⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb

Ⅰa16EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第16頁手術病理分期（FIGO，1988，）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠處轉移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

17EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第17頁

子宮內膜癌分期（FIGO）

Ⅰ腫瘤局限于子宮體ⅠA腫瘤浸潤深度＜1/2肌層ⅠB腫瘤浸潤深度≥12肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移ⅢC1盆腔淋巴結陽性ⅢC2腹主動脈旁淋巴結陽性和（或）盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉移ⅣA腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜ⅣB遠處轉移，包含腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移18EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第18頁子宮內膜癌診療中關注幾個問題19EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第19頁診療中幾個關注問題75%子宮內膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見癥狀，可發(fā)生在任何年紀婦女，所以僅依據癥狀難以確診。因為子宮內膜癌缺乏特有臨床癥狀，術前主要經過輔助檢驗診療并確診。當前多以行分段診療性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測,進行術前病理診療及臨床分期。20EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第20頁輔助診療（1）子宮內膜活檢：分段診療性刮宮；（2）B超檢驗：陰性預測值96%。

術前診療子宮腔病變敏感率為98.7%，內膜癌符合率75.5%；絕經后≥5mm，年紀>60歲伴流血為高?；颊?

21EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第21頁輔助診療（3）宮腔鏡檢驗：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學檢驗；注意膨宮劑壓力<80mmHg。

爭論焦點：宮腔鏡手術中介質經輸卵管逆流入盆腹腔，可否引發(fā)轉移？

術前接收宮腔鏡診療子宮內膜癌43例FIGOⅠ期病例生存：*術中腹腔沖洗液細胞學均為陰性（95%CI:0～8.2%），術前宮腔鏡診療距手術時間平均33.5天；*隨訪術后5年：帶瘤生存率91.8%，無復發(fā)生存率85.4%。

(Biewengaetal.)宮腔鏡檢驗不影響子宮內膜癌生存預后。22EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第22頁輔助診療（3）MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉移、腹膜后淋巴結轉移。MRI：準確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結轉移情況，有利于子宮內膜癌術前分期。Ⅰ期準確率為88.9%,Ⅱ期為75%,Ⅰ/Ⅱ期為84.6%.PET:均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶，有利于發(fā)覺病灶，但對子宮內膜癌術前分期診療欠佳。23EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第23頁IIB期子宮內膜癌，侵及宮頸粘膜及基質。

IA期子宮內膜癌，子宮內膜不規(guī)則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見受累子宮內膜癌MRI影像24EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第24頁輔助診療（5)血清標識物檢驗CA125、CA19-9、CEA、CP2，

人附睪分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretory

Protein4,HE4）

在95%特異度下CA125敏感性較低，I期內膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性為32.9%。在早期和晚期內膜癌中HE4優(yōu)于其它腫瘤標志物，比CA125敏感性高。HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提升診療率。

(Mooreetal.)25EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第25頁子宮內膜癌卵巢保留問題標準上均應切除雙側卵巢。*多為激素依賴型疾病；*

12%出現(xiàn)卵巢轉移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細胞學陰性④術前術中未發(fā)覺可疑腹膜后淋巴結⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有很好隨訪條件。26EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第26頁年輕患者保留生育功效子宮有生育要求高、中分化非經典增生、子宮內膜癌年輕患者應用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應行手術治療。Ⅰ期子宮內膜癌手術后給予內分泌治療（大劑量孕激素），未見對提升生存有益。27EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第27頁因為保留生育功效應用孕激素治療是有風險，應嚴格選擇患者，于治療前后仔細評定注意征得患者及家眷了解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢驗，確定病灶范圍，并經影像學檢驗除外淋巴轉移。年輕患者保留生育功效子宮28EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第28頁子宮內膜癌保留生育功效治療大劑量孕激素治療3~6月，并于治療后定時監(jiān)測子宮內膜癌病灶到改變。在治療3個月時應用宮腔鏡評定內膜改變。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥品，并在患者完成生育功效后進行子宮切除。我國浙江大學婦產醫(yī)院也報道了對6例ⅠA期子宮內膜癌經大劑量孕激素治療后，4例完全緩解，3例妊娠并成功分娩。29EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第29頁35例21~43歲（中位年紀39歲）I期子宮內膜腺癌患者給予大劑量孕激素保守治療，刮宮病理學證實:

完全緩解(CR)22例（62.9％），9例（40.9％）復發(fā)(2-12M)部分緩解1例（2.9％），連續(xù)性疾病12例（34.3％）。10/12例（83.3％）妊娠，8/10成功分娩。

（Hahn，）子宮內膜癌保留生育功效治療30EndometralCa子宮內膜癌的診治進展第30頁子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯(lián)合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮1