IE感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科洪長江IE感染性心內(nèi)膜炎第1頁感染性心內(nèi)膜炎定義及分類特指心內(nèi)膜感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織微生物感染分類：病因：細菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IEIE感染性心內(nèi)膜炎第2頁發(fā)病情況約占住院病人1‰青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3IE感染性心內(nèi)膜炎第3頁流行病學特點近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無顯著改變,但基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了改變復(fù)雜先心病和未行修補術(shù)室間隔缺損是引發(fā)兒童感染心內(nèi)膜炎最常見心臟隱患新出現(xiàn)院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營養(yǎng),起搏器,透折分流等IE感染性心內(nèi)膜炎第4頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎IE感染性心內(nèi)膜炎第5頁病原學研究主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超出50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年顯著增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其它病原微生物感染罕見IE感染性心內(nèi)膜炎第6頁亞急性發(fā)病機理具備三要素，但急性可不一樣時兼?zhèn)渚Y心臟或大血管內(nèi)膜易損部位病原微生物感染IE感染性心內(nèi)膜炎第7頁

菌血癥病原微生物侵入血流造成菌血癥是必要原因常是一過性，連續(xù)15-30分鐘大多與醫(yī)源性相關(guān)：據(jù)報道4%-49%IE由介入操作引發(fā);其它如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢驗外科感染靜脈藥品成癮者IE感染性心內(nèi)膜炎第8頁心血管疾病與其它易患原因

主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所含有血流動力學改變，是IE發(fā)生、發(fā)展基礎(chǔ)常見病有：風心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜IE感染性心內(nèi)膜炎第9頁IE發(fā)病特點常累及心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣雖6%-24%IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高患者易發(fā)生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE最常見易患原因IE感染性心內(nèi)膜炎第10頁病源微生物感染步驟

血流動力學改變造成心血管內(nèi)膜損害：存在血液返流；返流血液經(jīng)過狹窄孔道；孔道兩端腔道間有較高壓力差無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅生物，病原微生物定居贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數(shù)量及粘附力相關(guān)IE感染性心內(nèi)膜炎第11頁急性IE發(fā)病機理大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%菌血癥大多為活動性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強大多沒有沒有菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程IE感染性心內(nèi)膜炎第12頁臨床表現(xiàn)IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可包括全部器官感染全身與局部作用心臟外轉(zhuǎn)移性感染動脈栓塞全身性免疫反應(yīng)取決于病原微生物性質(zhì)IE感染性心內(nèi)膜炎第13頁臨床表現(xiàn)及體征發(fā)燒：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變皮膚及其從屬器和眼五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程相關(guān)貧血：為輕、中度IE感染性心內(nèi)膜炎第14頁常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫

IE感染性心內(nèi)膜炎第15頁血培養(yǎng)是診療IE主要依據(jù)

未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)燒時采血急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標本量要足，必要時行特殊培養(yǎng)確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果

IE感染性心內(nèi)膜炎第16頁免疫血清學檢驗

免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復(fù)合物陽性IE感染性心內(nèi)膜炎第17頁超聲心動圖經(jīng)胸UCG準確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100%可檢出<5mm贅生物并動態(tài)監(jiān)測贅生物明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫IE感染性心內(nèi)膜炎第18頁IE臨床特點發(fā)病多變性預(yù)后不良性IE感染性心內(nèi)膜炎第19頁可疑IE1有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)燒連續(xù)1周以上者心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因連續(xù)發(fā)燒,而普通治療無效伴脾臟腫大者原有心臟雜音增強或出現(xiàn)新病理性雜音者IE感染性心內(nèi)膜炎第20頁可疑IE2有發(fā)燒,進行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數(shù)顯著升高,中性白細胞核左移,血沉增快,血清類風濕因子陽性等IE感染性心內(nèi)膜炎第21頁Duke診療主要標準(1995)

血培養(yǎng)陽性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)覺與原發(fā)灶膿性物一致同一個致病菌；或?qū)掖窝囵B(yǎng)陽性，菌種為少見菌種，則需確認菌種與IE相關(guān)性心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動圖征象IE感染性心內(nèi)膜炎第22頁Duke診療次要標準(1995)誘發(fā)原因:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史發(fā)燒:高于38℃血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致其它器官活動性感染依據(jù)UCG:達不到主要標準超聲表現(xiàn)IE感染性心內(nèi)膜炎第23頁Duck確實診標準組織病理學微生物學標準:贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細菌生長病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學必定活動脈心內(nèi)膜炎存在臨床標準有2個主要指征有1個主要指征和3個次要指征有5個次要指征IE感染性心內(nèi)膜炎第24頁判別診療

風濕熱SLE心房粘液瘤其它原因致栓塞心衰IE感染性心內(nèi)膜炎第25頁抗生素治療標準

早給有效藥品選取殺菌藥品劑量應(yīng)足夠：可測MIC指導(dǎo)靜脈用藥：靜注或快速滴注療程夠長：應(yīng)用4-6周IE感染性心內(nèi)膜炎第26頁藥品選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等頭孢類：金葡菌萬古霉素：其它細菌抗真菌藥品：霉菌IE感染性心內(nèi)膜炎第27頁外科手術(shù)適應(yīng)癥

內(nèi)科療法不能控制心衰抗生素不能控制膿毒血癥有栓塞，有贅生物腎功效損害感染向瓣膜外蔓延真菌心內(nèi)膜炎需手術(shù)治療先心病IE感染性心內(nèi)膜炎第28頁IE復(fù)發(fā)與再感染

普通發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8%

IE感染性心內(nèi)膜炎第29頁預(yù)后國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預(yù)后主要原因：心功效狀態(tài)IE感染性心內(nèi)膜炎第30頁人工瓣膜心內(nèi)膜炎IE感染性心內(nèi)膜炎第31頁發(fā)病特點及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：<60天，其原因為圍手術(shù)期污染遲發(fā)人工瓣心內(nèi)膜炎：>60天，由短菌血癥所致IE感染性心內(nèi)膜炎第32頁臨床特點高達56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新雜音血培養(yǎng)是標志性檢驗結(jié)果應(yīng)行超聲及頭顱CT檢驗血漿凝固酶陰性葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE首要原因IE感染性心內(nèi)膜炎第33頁治療方案抗菌素應(yīng)用：注意耐藥性充分抗菌素治療后仍連續(xù)發(fā)燒者且血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療少許這類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療IE感染性心內(nèi)膜炎第34頁AHA提議預(yù)防IE--高度危險??！人工心臟膜，包含人工或機械瓣或同種移植瓣復(fù)雜紫紺型先心病(如單心室，大動脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)外科手術(shù)建立體外循環(huán)導(dǎo)管術(shù)后IE感染性心內(nèi)膜炎第35頁AHA提議預(yù)防IE--中度危險??！大多數(shù)其