肝膿腫病人的護(hù)理

肝膿腫病人護(hù)理肝膽胰脾外科劉瑤肝膿腫病人的護(hù)理第1頁(yè)肝膿腫肝臟受感染后形成膿腫，稱(chēng)為肝膿腫。屬于繼發(fā)感染性疾病。因?yàn)椴≡灰粯臃譃榧?xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。肝膿腫病人的護(hù)理第2頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引發(fā)肝內(nèi)化膿性感染。肝膿腫病人的護(hù)理第3頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫病因?qū)W：有明確肝外感染病灶（遷移性）無(wú)明確肝外感染病灶（隱匿性）國(guó)外報(bào)道隱匿性肝膿腫占20-60%，國(guó)內(nèi)占26-53%普通認(rèn)為是因?yàn)楦瓮庠l(fā)灶在肝膿腫形成時(shí)已治愈細(xì)菌學(xué)：致病菌通常與原發(fā)灶細(xì)菌一致純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好混合感染時(shí)預(yù)后介于二者之間感染路徑：膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、淋巴系統(tǒng)、其它肝膿腫病人的護(hù)理第4頁(yè)病因化膿性細(xì)菌引發(fā)。膽道與腸道相通，增加了發(fā)生感染可能性。最常見(jiàn)致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。膽管源性及門(mén)靜脈播散者以大腸桿菌最常見(jiàn)。開(kāi)放性損傷后細(xì)菌侵入。隱源性肝膿腫概念。肝膿腫病人的護(hù)理第5頁(yè)肝臟外觀及與周?chē)鞴訇P(guān)系肝膿腫病人的護(hù)理第6頁(yè)病原菌侵入路徑膽道膽囊炎各種原因引起的膽管炎門(mén)靜脈腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染肝動(dòng)脈全身性感染如：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎如：肺炎、癰等淋巴系統(tǒng)肝鄰近器官感染如：上消穿孔如：膈下膿腫等肝膿腫病人的護(hù)理第7頁(yè)病理（感染早期）化膿性細(xì)菌侵入肝臟局部炎性改變或形成小膿腫治療有效則吸收機(jī)化肝膿腫病人的護(hù)理第8頁(yè)病理（繼續(xù)發(fā)展）破壞肝組織小膿腫相互融合形成大膿腫毒素吸收入血致嚴(yán)重感染重度癥狀向周?chē)幌洞┢浦聡?yán)重并發(fā)癥肝膿腫病人的護(hù)理第9頁(yè)臨床表現(xiàn)（癥狀）寒顫和高熱：最常見(jiàn)癥狀。馳張熱，38－41℃。肝區(qū)疼痛：連續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱矗赝?，刺激性咳嗽，呼吸困難。乏力、食欲不振、惡心和嘔吐：全身中毒性反應(yīng)及消耗結(jié)果。消化道癥狀。肝膿腫病人的護(hù)理第10頁(yè)臨床表現(xiàn)（體征）肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見(jiàn)。右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。皮膚紅腫甚至凹陷性水腫。甚至出現(xiàn)右上腹或上腹部腹膜刺激征。黃疸（應(yīng)警覺(jué)！）反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液。肝膿腫病人的護(hù)理第11頁(yè)診療（1）全身或膽道感染病史。經(jīng)典臨床表現(xiàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性百分比升高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。肝膿腫病人的護(hù)理第12頁(yè)診療（2）影像學(xué)檢驗(yàn)：X-ray：間接征象，產(chǎn)氣細(xì)菌感染可見(jiàn)氣液平面。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時(shí)可穿刺抽膿，明確診療并治療。平掃及增強(qiáng)CT。MRI。動(dòng)脈造影。肝膿腫病人的護(hù)理第13頁(yè)CT表現(xiàn)肝膿腫病人的護(hù)理第14頁(yè)判別診療阿米巴性肝膿腫（見(jiàn)表）。阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴病最常見(jiàn)并發(fā)癥。肝膿腫病人的護(hù)理第15頁(yè)與阿米巴性肝膿腫判別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史常繼發(fā)于膽道感染或其它化膿性感染癥狀起病較遲緩、病程較長(zhǎng)起病急驟，全身中毒癥狀顯著，有寒顫、高熱等體征肝大顯著，可有不足隆起較小，常為多發(fā)性膿腫較大，多數(shù)為單發(fā)性，位于肝右葉較小，常為多發(fā)性膿液呈巧克力色，無(wú)臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無(wú)混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加血培養(yǎng)若無(wú)混合感染，細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性糞便檢驗(yàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊無(wú)特殊發(fā)覺(jué)診療性治療抗阿米巴藥品治療后癥狀好轉(zhuǎn)抗阿米巴藥品治療后無(wú)效肝膿腫病人的護(hù)理第16頁(yè)治療（非手術(shù)治療）對(duì)于急性肝不足炎癥，膿腫還未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)行非手術(shù)治療。治療原發(fā)病灶同時(shí)：大劑量敏感抗生素。全身支持。糾正水與電解質(zhì)紊亂。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液。肝膿腫病人的護(hù)理第17頁(yè)治療（手術(shù)治療）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：較大膿腫，預(yù)計(jì)有穿破可能?；蛞汛┢埔l(fā)腹膜炎、膿胸。膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。肝切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)久流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功效者。肝膿腫病人的護(hù)理第18頁(yè)附：阿米巴性肝膿腫外科治療抗阿米巴藥品治療和重復(fù)穿刺吸膿，以及支持療法為主非手術(shù)治療。外科治療適應(yīng)證：閉式引流術(shù)：適合用于屢次穿刺吸膿無(wú)效者。手術(shù)切開(kāi)引流：經(jīng)抗阿米巴藥品治療及穿刺排膿后高熱不退，或膿腫穿破入胸腔或腹腔，并發(fā)膿胸或腹膜炎者。肝切除術(shù)：慢性厚壁膿腫，切開(kāi)引流膿腔壁不易塌陷，而藥品治療又無(wú)效，或膿腫切開(kāi)引流后形成難以治愈殘留死腔或竇道者。肝膿腫病人的護(hù)理第19頁(yè)肝膿腫護(hù)理（護(hù)理診療）焦慮、恐懼或絕望突然發(fā)病或病情較長(zhǎng)忍受較重痛苦擔(dān)憂預(yù)后營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在術(shù)前并發(fā)癥潛在術(shù)后并發(fā)癥知識(shí)缺乏肝膿腫病人的護(hù)理第20頁(yè)心理護(hù)理因?yàn)榧膊∷峦纯?、?duì)治療及預(yù)后顧慮，患者常有復(fù)雜心理狀態(tài)，如：焦慮、恐懼或絕望。對(duì)癥護(hù)理減輕痛苦，多加撫慰與體貼。適當(dāng)介紹相關(guān)治療方法和意義，打消顧慮。注意對(duì)惡性腫瘤病人醫(yī)療保護(hù)制度。爭(zhēng)取得到病人、家庭和社會(huì)良好配合。肝膿腫病人的護(hù)理第21頁(yè)手術(shù)前護(hù)理（護(hù)理辦法）注意觀察病情突然改變心理護(hù)理改進(jìn)肝功效及全身營(yíng)養(yǎng)情況防治感染肝膿腫病人的護(hù)理第22頁(yè)注意觀察病情突然改變肝膿腫破裂或穿透膈肌致膿胸等。肝包蟲(chóng)囊腫破裂：猛烈腹痛。過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克。肝膿腫病人的護(hù)理第23頁(yè)手術(shù)后護(hù)理（護(hù)理辦法）嚴(yán)密觀察病情改變體位及活動(dòng)飲食與輸液繼續(xù)采取保肝辦法連續(xù)使用抗生素引流管護(hù)理出院康復(fù)指導(dǎo)肝膿腫病人的護(hù)理第24頁(yè)嚴(yán)密觀察病情改變

（觀察關(guān)鍵點(diǎn)）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識(shí)改變：注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。尿量情況：注意影響原因。胸、腹部癥狀和體征：各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)改變：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡情況、肝腎功效等等。及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，做好治療護(hù)理。肝膿腫病人的護(hù)理第25頁(yè)嚴(yán)密觀察病情改變

（并發(fā)癥）腹腔內(nèi)出血：凝血機(jī)制障礙及手術(shù)創(chuàng)面出血。胃腸出血：肝硬變門(mén)脈高壓致食道胃底靜脈曲張破裂及門(mén)脈高壓性胃病。應(yīng)激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門(mén)脈高壓等原因。肝功效衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴(yán)重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術(shù)、膈下感染、低蛋白。肝膿腫病人的護(hù)理第26頁(yè)體位及活動(dòng)平穩(wěn)后半臥位。勉勵(lì)臥床活動(dòng)。勉勵(lì)深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護(hù)切口。防治肺部并發(fā)癥：肺炎肺不張肝膿腫病人的護(hù)理第27頁(yè)飲食與輸液術(shù)后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持：確保有效循環(huán)血量及臟器灌注。確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡。依據(jù)腸道功效恢復(fù)情況逐步恢復(fù)進(jìn)食。必要時(shí)可予要素飲食及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意相關(guān)并發(fā)癥發(fā)覺(jué)及防治。肝膿腫病人的護(hù)理第28頁(yè)引流管護(hù)理妥善固定。保持引流管通暢。