如何書寫查房記錄專家講座

怎樣書寫查房統(tǒng)計7月22日如何書寫查房記錄專家講座第1頁如何書寫查房記錄專家講座第2頁關(guān)于主治醫(yī)師查房內(nèi)容：寫什么？普通病人：1.直接寫查房相關(guān)內(nèi)容：今晨，***主治醫(yī)師查房，患者訴……。查體：T,BP，心肺未及顯著陽性體征。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及異常包塊，墨菲氏征陰性。移動性濁音陰性。腸鳴音每分鐘5次。輔助檢驗(yàn)結(jié)果回報：…。分析病情指出：如何書寫查房記錄專家講座第3頁關(guān)于主治醫(yī)師查房內(nèi)容：寫什么？分析病情指出：綜合患者癥狀、陽性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，該患者診療考慮（或明確）為：1.2.3…；需要深入檢驗(yàn)電子胃鏡（舉例），因?yàn)殡娮游哥R含有一定不舒適，需要向患者說明并知情同意后安排；治療方案以下：1.抑酸，因病情較重，需要給予強(qiáng)效抑酸藥品，給予靜滴艾司奧美拉唑（40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，2次/日）/或給予口服抑酸藥品（不再陳說理由）；2.胃粘膜保護(hù)藥品…3.促進(jìn)胃動力藥品；4.補(bǔ)液支持治療……如何書寫查房記錄專家講座第4頁關(guān)于主治醫(yī)師查房內(nèi)容：寫什么？該患者有**（循環(huán)及心腦血管）方面風(fēng)險，可能出現(xiàn)***（大出血、心腦缺血）等病情改變，需要重點(diǎn)關(guān)注血壓/尿量/大便情況…同時，向患者及其親屬通知病情、診療方案及病情演變。遵醫(yī)囑執(zhí)行。向患者親屬通知病情后，表示了解，愿意主動配合治療/或要求轉(zhuǎn)院治療。如何書寫查房記錄專家講座第5頁關(guān)于主治醫(yī)師查房內(nèi)容：寫什么？診療不清楚病人：

重點(diǎn)在分析起始部分，以診療分析為主，切忌不要寫：改患者診療為發(fā)燒待查…：

分析病情指出：患者以間斷發(fā)燒為主要表現(xiàn)入院，病程超出2周，輔助檢驗(yàn)未發(fā)覺經(jīng)典病變，常規(guī)抗感染治療療效不佳；為明確病變，需要深入完善以下檢驗(yàn)辦法：1.微生物培養(yǎng)，2.支氣管鏡檢驗(yàn)，3.申請遠(yuǎn)程會診，請教授指導(dǎo)；治療方面，暫經(jīng)驗(yàn)性給予光譜耐霉抗菌藥品，提議選擇三代頭孢，同時給予清熱類中藥注射劑痰熱清注射液以加強(qiáng)治療……如何書寫查房記錄專家講座第6頁關(guān)于主治醫(yī)師查房內(nèi)容：寫什么？急危重病人

必須要統(tǒng)計入院后至查房這一段時間內(nèi)病情改變！

如：患者入院后經(jīng)給予強(qiáng)效抑酸藥品、補(bǔ)液支持治療后，未見活動性出血征象，血壓恢復(fù)至正常水平，12小時尿量累計800ml。今晨，***主治醫(yī)師查房：……

如何書寫查房記錄專家講座第7頁關(guān)于副主任醫(yī)師或科主任查房內(nèi)容：寫什么？首先：不要重負(fù)主治醫(yī)師查房內(nèi)容，除非是危重病人。其次，查房重點(diǎn)在于對診療和治療評價和補(bǔ)充，對該病人重點(diǎn)治療辦法強(qiáng)調(diào)，如會診和遠(yuǎn)程會診意見等。。再次，要說明該疾病最新治療指南方面內(nèi)容。舉例以下：如何書寫查房記錄專家講座第8頁科主任查房前半部分內(nèi)容同主治醫(yī)師…分析病情指出：該患者經(jīng)胃鏡明確診療為胃潰瘍（活動期或A期），C14呼氣試驗(yàn)陽性，按照常規(guī)方案治療，總體療程6周左右，住院治療7-10日，需囑患者注意飲食控制和休息；同時，該患者超聲檢驗(yàn)提醒存在膽囊結(jié)石，應(yīng)安排外科會診；消化性潰瘍是較為嚴(yán)重消化道疾病，屬于癌前病變，幽門螺旋桿菌感染是主要病因之一，早診早治是防治病情深入加重有效伎倆。遵醫(yī)囑執(zhí)行……如何書寫查房記錄專家講座第9頁關(guān)于寫病歷要求一.正確認(rèn)識：法律文書，終