急肺栓塞的診斷和評(píng)估

急肺栓塞的診斷和評(píng)估急肺栓塞的診斷和評(píng)估第1頁(yè)流行病學(xué)常見(jiàn)，潛在致命性心血管急癥VTE發(fā)病率108~180/100,000(歐美)白人發(fā)病率相對(duì)高于亞裔人和美國(guó)土著居民美國(guó)每年診療650,000例PE美國(guó)每年因PE死亡150,000~200,000人死亡人數(shù)可能超出MI和Stroke急肺栓塞的診斷和評(píng)估第2頁(yè)自然病程外科術(shù)后VTE高發(fā)期為術(shù)后前2周，尤其是未行抗凝治療患者其中多數(shù)并無(wú)任何臨床癥狀DVT出現(xiàn)后3-7天為PE高發(fā)期5-10%癥狀性PE可在1h內(nèi)發(fā)生休克或死亡，另有50%患者可出現(xiàn)右心功效受損征象80%患者在PE發(fā)生后28天內(nèi)血栓會(huì)完全溶解，另一個(gè)別則可能發(fā)生肺血管受損或CTEPH(0.5-5%)急肺栓塞的診斷和評(píng)估第3頁(yè)病理生理RudolphVirchow,1858三聯(lián)理論:高凝狀態(tài)血流瘀滯血管受損急肺栓塞的診斷和評(píng)估第4頁(yè)危險(xiǎn)原因高凝狀態(tài)

惡性腫瘤

非惡性高凝狀態(tài)

懷孕或妊娠后(<4周)

雌激素替換治療

充血性心力衰竭

基因突變(VLeiden,蛋白C、S缺乏,VIII因子,凝血酶原突變,

抗凝酶III缺點(diǎn))血流瘀滯

臥床>24hr

下肢骨折，使用石膏或外固定

長(zhǎng)時(shí)間(6h)或長(zhǎng)距離制動(dòng)旅行(5000公里)靜脈損傷

氣管插管

近期創(chuàng)傷(尤其是下肢和骨盆)急肺栓塞的診斷和評(píng)估第5頁(yè)病理生理30-50%肺血管床受阻才會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變急性PE時(shí)，sPAP最高可達(dá)70mmHg

mPAP最高可達(dá)40mmHg在PE發(fā)生24~48小時(shí)后，可再次因血栓脫落或右心功效失代償而造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)低心輸出量和通氣血流比失衡可造成低氧血癥急肺栓塞的診斷和評(píng)估第6頁(yè)臨床表現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征:

咯血,呼吸困難,胸痛臨床少見(jiàn)!僅在不到20%患者中存在急肺栓塞的診斷和評(píng)估第7頁(yè)臨床表現(xiàn)80%以上肺栓塞患者無(wú)任何顯著癥狀肺血栓栓塞癥癥狀缺乏特異性有時(shí)昏厥可能是PE唯一或首發(fā)癥狀應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾層，腦卒中及肺炎等判別急肺栓塞的診斷和評(píng)估第8頁(yè)癥狀百分比體征百分比呼吸困難80呼吸困難(>20bpm)70胸痛，胸膜炎樣52心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11發(fā)燒7出汗27紫紺11胸痛，胸骨后12暈厥19臨床表現(xiàn)急肺栓塞的診斷和評(píng)估第9頁(yè)診療檢測(cè)影像學(xué)胸片通氣灌注CTPAMRA肺動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)D-Dimer動(dòng)脈血?dú)夥治鯞NP、TnT補(bǔ)充檢測(cè)EKG氧飽和度檢測(cè)急肺栓塞的診斷和評(píng)估第10頁(yè)診療-

胸片理論上

“應(yīng)行胸片檢驗(yàn)以發(fā)覺(jué)Hampton’shump征或Westermark征”實(shí)際上

絕大多數(shù)PE胸片均無(wú)特異性改變

急肺栓塞的診斷和評(píng)估第11頁(yè)體征影像學(xué)表現(xiàn)百分比心影增大27%肺不張23%膈肌抬高20%肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張19%胸水18%胸膜浸潤(rùn)17%診療-

胸片急肺栓塞的診斷和評(píng)估第12頁(yè)Westermark征HamptonHump征診療-胸片

急肺栓塞的診斷和評(píng)估第13頁(yè)診療

–

心電圖最常見(jiàn)異常發(fā)覺(jué)心動(dòng)過(guò)速或非特異性ST/T改變急性肺心病或右心勞損波形肺性P波或II導(dǎo)聯(lián)T波高尖電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅在20%PE患者中出現(xiàn))急肺栓塞的診斷和評(píng)估第14頁(yè)診療

–

心電圖S1Q3T3急肺栓塞的診斷和評(píng)估第15頁(yè)診療

-指尖氧飽和度理論上

“PE患者可能有低氧血癥!”實(shí)際上

多數(shù)PE患者指尖氧飽和度測(cè)量正常,而大多數(shù)氧飽和度不正?；颊卟⒉淮嬖赑E急肺栓塞的診斷和評(píng)估第16頁(yè)診療-動(dòng)脈血?dú)夥治隼碚撋蟿?dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)量動(dòng)脈氧分壓差正?？膳懦齈E.PE可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥實(shí)際上肺泡動(dòng)脈氧分壓差在診療PE方面價(jià)值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠敏感度急肺栓塞的診斷和評(píng)估第17頁(yè)診療-超聲心動(dòng)圖PE患者均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖以明確右心負(fù)荷急肺栓塞的診斷和評(píng)估第18頁(yè)三尖瓣瓣環(huán)位移指數(shù)(TAPSE)評(píng)價(jià)右心室收縮功效推薦方法診療-超聲心動(dòng)圖急肺栓塞的診斷和評(píng)估第19頁(yè)診療-輔助檢驗(yàn)WBC個(gè)別患者WBC可高達(dá)20,000Hgb/Hct普通不影響血紅蛋白含量BNP和肌鈣蛋白急肺栓塞的診斷和評(píng)估第20頁(yè)診療-D-dimer纖維裂解產(chǎn)物循環(huán)半衰期4-6小時(shí)定量分析80-85%敏感性和93-100%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值假陽(yáng)性孕婦 產(chǎn)后<1周惡性腫瘤 外科手術(shù)后<1周高齡>80years 毒血癥出血 結(jié)締組織病急性心梗 肝功效異常急肺栓塞的診斷和評(píng)估第21頁(yè)診療-D-dimerD-dimer定性床邊紅細(xì)胞粘附檢測(cè)“SimpliREDD-dimer”定量推薦VIDASD-dimer,第二代ELISAtest，敏感性高陽(yáng)性>500ng/ml我國(guó)主要使用乳膠凝聚法測(cè)量急肺栓塞的診斷和評(píng)估第22頁(yè)診療-D-dimerSteinPD,etal.AnnInternMed.;140:589-602急肺栓塞的診斷和評(píng)估第23頁(yè)TheProlongStudy,NEJM急肺栓塞的診斷和評(píng)估第24頁(yè)TheProlongStudy,NEJM11%4.4%急肺栓塞的診斷和評(píng)估第25頁(yè)診療-肺通氣灌注顯像Tc-99m標(biāo)識(shí)溶液或碳微顆粒常見(jiàn)排除PE方法1個(gè)以上節(jié)段性灌注缺損提醒可能存在PE，如結(jié)合高度可疑臨床表現(xiàn)可基礎(chǔ)診療PE放射暴露量較螺旋CT少1mSvvs2-6mSv(spiralCT)急肺栓塞的診斷和評(píng)估第26頁(yè)JAMA1990診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評(píng)估第27頁(yè)診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評(píng)估第28頁(yè)正?？膳懦齈EV/Q高度可疑結(jié)合高危臨床表現(xiàn)可診療V/Q低度可疑結(jié)合低度可疑臨床表現(xiàn)可排除個(gè)別患者(仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑則需要深入檢驗(yàn)給予明確(結(jié)合臨床表現(xiàn)可能性有16-66%可能存在PE)診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評(píng)估第29頁(yè)診療-CTPA優(yōu)點(diǎn)快速可確診敏感性(83%)和特異性較高(96%)缺點(diǎn)射線量大對(duì)比劑腎病難以確定亞段動(dòng)脈以下栓塞情況急肺栓塞的診斷和評(píng)估第30頁(yè)NEJM急肺栓塞的診斷和評(píng)估第31頁(yè)診療-CTPA急肺栓塞的診斷和評(píng)估第32頁(yè)診療-CTPA急肺栓塞的診斷和評(píng)估第33頁(yè)真正無(wú)創(chuàng)方法可評(píng)定右心功效研究證實(shí)其有較高敏感性和特異性，但個(gè)別患者圖像質(zhì)量不佳診療－磁共振肺動(dòng)脈造影（MRA）急肺栓塞的診斷和評(píng)估第34頁(yè)診療－肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”須在導(dǎo)管室進(jìn)行表現(xiàn)為血流截?cái)嗷虺溆睋p急性PE中有一定風(fēng)險(xiǎn)（右心衰或出血）應(yīng)用較少急肺栓塞的診斷和評(píng)估第35頁(yè)肺動(dòng)脈造影-肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高壓急肺栓塞的診斷和評(píng)估第36頁(yè)肺動(dòng)脈造影-肺血管炎急肺栓塞的診斷和評(píng)估第37頁(yè)臨床診療可能性-Wells或Geneva評(píng)分Wells評(píng)分危險(xiǎn)原因分值既往DVT或PE病史+1.5近期手術(shù)史或臥床病史+1.5惡性腫瘤+1癥狀咯血+1體征

HR>100次/分+1.5有DVT體征+3PE可能性評(píng)定（3級(jí)）總分低0～1中2～6高≥7Geneva評(píng)分危險(xiǎn)原因分值年紀(jì)>65歲+1既往DVT或PE病史+31月內(nèi)手術(shù)或骨折史+2惡性腫瘤+2癥狀非對(duì)稱下肢腫痛+3咯血+2體征HR75~94次/分+3HR≥95次/分+5有DVT體征+4PE可能性評(píng)定（3級(jí)）總分低0～3中4～10高≥11急肺栓塞的診斷和評(píng)估第38頁(yè)首次在PE指南中依據(jù)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高低提出評(píng)價(jià)肺栓塞

嚴(yán)重程度方法取代單純依據(jù)栓塞堵塞肺動(dòng)脈部位和數(shù)量評(píng)定方法肺栓塞規(guī)范化治療：建立在危險(xiǎn)度分級(jí)基礎(chǔ)上

EHJguideline急肺栓塞的診斷和評(píng)估第39頁(yè)危險(xiǎn)程度分級(jí)肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功效不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療EHJguideline急肺栓塞的診斷和評(píng)估第40頁(yè)大塊肺栓塞次大塊肺栓塞低危肺栓塞連續(xù)低血壓sBP<90mmHg連續(xù)超出15分鐘要正性肌力藥且排除低容量，心律失常，感染性休克和左室功效不全等原因無(wú)顯著低血壓sBP>90mmHg無(wú)低血壓無(wú)右心功效不全無(wú)心肌壞死無(wú)脈右心功效不全右心擴(kuò)充BNP或NT-proBNP連續(xù)心動(dòng)過(guò)緩HR<40bpm伴休克表現(xiàn)心肌壞死表現(xiàn)TnT/I升高JaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的診斷和評(píng)估第41頁(yè)怎樣判斷右心功效和心肌壞死？右心功效不全右心擴(kuò)充超聲心動(dòng)圖/CTPA四腔心切面直徑RV/LV>0.9右心收縮功效受損TAPSE<1.5cm生化標(biāo)識(shí)物BNP>90pg/mlNT-proBNP>500pg/ml

心電圖新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或T波倒置心肌壞死生化標(biāo)識(shí)物TnI>0.1ng/ml

TnT>0.4ng/mlJaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的診斷和評(píng)估第42頁(yè)P(yáng)TE高?；颊撸ê喜⒌脱獕?，休克）馬上行CTPA超聲心動(dòng)圖評(píng)定右心負(fù)荷否排除PE是可行CT檢驗(yàn)且患者平穩(wěn)CTPA陽(yáng)性陰性診療PE考慮溶栓或肺動(dòng)脈取栓排除PE需找其它病因不考慮溶栓或肺動(dòng)脈取栓術(shù)無(wú)其它檢驗(yàn)可用或患者病情不穩(wěn)定EHJguideline急肺栓塞的診斷和評(píng)估第43頁(yè)P(yáng)TE中低危患者（合并低血壓，休克）PTE臨床可能性評(píng)定（依據(jù)評(píng)定量表）中、低度PE可能高度PE可能