急肺栓塞的診斷和評估

急肺栓塞的診斷和評估急肺栓塞的診斷和評估第1頁流行病學常見，潛在致命性心血管急癥VTE發(fā)病率108~180/100,000(歐美)白人發(fā)病率相對高于亞裔人和美國土著居民美國每年診療650,000例PE美國每年因PE死亡150,000~200,000人死亡人數(shù)可能超出MI和Stroke急肺栓塞的診斷和評估第2頁自然病程外科術后VTE高發(fā)期為術后前2周，尤其是未行抗凝治療患者其中多數(shù)并無任何臨床癥狀DVT出現(xiàn)后3-7天為PE高發(fā)期5-10%癥狀性PE可在1h內(nèi)發(fā)生休克或死亡，另有50%患者可出現(xiàn)右心功效受損征象80%患者在PE發(fā)生后28天內(nèi)血栓會完全溶解，另一個別則可能發(fā)生肺血管受損或CTEPH(0.5-5%)急肺栓塞的診斷和評估第3頁病理生理RudolphVirchow,1858三聯(lián)理論:高凝狀態(tài)血流瘀滯血管受損急肺栓塞的診斷和評估第4頁危險原因高凝狀態(tài)

惡性腫瘤

非惡性高凝狀態(tài)

懷孕或妊娠后(<4周)

雌激素替換治療

充血性心力衰竭

基因突變(VLeiden,蛋白C、S缺乏,VIII因子,凝血酶原突變,

抗凝酶III缺點)血流瘀滯

臥床>24hr

下肢骨折，使用石膏或外固定

長時間(6h)或長距離制動旅行(5000公里)靜脈損傷

氣管插管

近期創(chuàng)傷(尤其是下肢和骨盆)急肺栓塞的診斷和評估第5頁病理生理30-50%肺血管床受阻才會發(fā)生血流動力學改變急性PE時，sPAP最高可達70mmHg

mPAP最高可達40mmHg在PE發(fā)生24~48小時后，可再次因血栓脫落或右心功效失代償而造成血流動力學不穩(wěn)低心輸出量和通氣血流比失衡可造成低氧血癥急肺栓塞的診斷和評估第6頁臨床表現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征:

咯血,呼吸困難,胸痛臨床少見!僅在不到20%患者中存在急肺栓塞的診斷和評估第7頁臨床表現(xiàn)80%以上肺栓塞患者無任何顯著癥狀肺血栓栓塞癥癥狀缺乏特異性有時昏厥可能是PE唯一或首發(fā)癥狀應與心絞痛、主動脈夾層，腦卒中及肺炎等判別急肺栓塞的診斷和評估第8頁癥狀百分比體征百分比呼吸困難80呼吸困難(>20bpm)70胸痛，胸膜炎樣52心動過速(>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11發(fā)燒7出汗27紫紺11胸痛，胸骨后12暈厥19臨床表現(xiàn)急肺栓塞的診斷和評估第9頁診療檢測影像學胸片通氣灌注CTPAMRA肺動脈造影超聲心動圖試驗室檢驗

血常規(guī)D-Dimer動脈血氣分析BNP、TnT補充檢測EKG氧飽和度檢測急肺栓塞的診斷和評估第10頁診療-

胸片理論上

“應行胸片檢驗以發(fā)覺Hampton’shump征或Westermark征”實際上

絕大多數(shù)PE胸片均無特異性改變

急肺栓塞的診斷和評估第11頁體征影像學表現(xiàn)百分比心影增大27%肺不張23%膈肌抬高20%肺動脈主干擴張19%胸水18%胸膜浸潤17%診療-

胸片急肺栓塞的診斷和評估第12頁Westermark征HamptonHump征診療-胸片

急肺栓塞的診斷和評估第13頁診療

–

心電圖最常見異常發(fā)覺心動過速或非特異性ST/T改變急性肺心病或右心勞損波形肺性P波或II導聯(lián)T波高尖電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅在20%PE患者中出現(xiàn))急肺栓塞的診斷和評估第14頁診療

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心電圖S1Q3T3急肺栓塞的診斷和評估第15頁診療

-指尖氧飽和度理論上

“PE患者可能有低氧血癥!”實際上

多數(shù)PE患者指尖氧飽和度測量正常,而大多數(shù)氧飽和度不正?；颊卟⒉淮嬖赑E急肺栓塞的診斷和評估第16頁診療-動脈血氣分析理論上動脈血氣分析測量動脈氧分壓差正?？膳懦齈E.PE可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥實際上肺泡動脈氧分壓差在診療PE方面價值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠敏感度急肺栓塞的診斷和評估第17頁診療-超聲心動圖PE患者均應行超聲心動圖以明確右心負荷急肺栓塞的診斷和評估第18頁三尖瓣瓣環(huán)位移指數(shù)(TAPSE)評價右心室收縮功效推薦方法診療-超聲心動圖急肺栓塞的診斷和評估第19頁診療-輔助檢驗WBC個別患者WBC可高達20,000Hgb/Hct普通不影響血紅蛋白含量BNP和肌鈣蛋白急肺栓塞的診斷和評估第20頁診療-D-dimer纖維裂解產(chǎn)物循環(huán)半衰期4-6小時定量分析80-85%敏感性和93-100%陰性預測價值假陽性孕婦 產(chǎn)后<1周惡性腫瘤 外科手術后<1周高齡>80years 毒血癥出血 結(jié)締組織病急性心梗 肝功效異常急肺栓塞的診斷和評估第21頁診療-D-dimerD-dimer定性床邊紅細胞粘附檢測“SimpliREDD-dimer”定量推薦VIDASD-dimer,第二代ELISAtest，敏感性高陽性>500ng/ml我國主要使用乳膠凝聚法測量急肺栓塞的診斷和評估第22頁診療-D-dimerSteinPD,etal.AnnInternMed.;140:589-602急肺栓塞的診斷和評估第23頁TheProlongStudy,NEJM急肺栓塞的診斷和評估第24頁TheProlongStudy,NEJM11%4.4%急肺栓塞的診斷和評估第25頁診療-肺通氣灌注顯像Tc-99m標識溶液或碳微顆粒常見排除PE方法1個以上節(jié)段性灌注缺損提醒可能存在PE，如結(jié)合高度可疑臨床表現(xiàn)可基礎診療PE放射暴露量較螺旋CT少1mSvvs2-6mSv(spiralCT)急肺栓塞的診斷和評估第26頁JAMA1990診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評估第27頁診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評估第28頁正常可排除PEV/Q高度可疑結(jié)合高危臨床表現(xiàn)可診療V/Q低度可疑結(jié)合低度可疑臨床表現(xiàn)可排除個別患者(仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑則需要深入檢驗給予明確(結(jié)合臨床表現(xiàn)可能性有16-66%可能存在PE)診療-肺通氣灌注顯像急肺栓塞的診斷和評估第29頁診療-CTPA優(yōu)點快速可確診敏感性(83%)和特異性較高(96%)缺點射線量大對比劑腎病難以確定亞段動脈以下栓塞情況急肺栓塞的診斷和評估第30頁NEJM急肺栓塞的診斷和評估第31頁診療-CTPA急肺栓塞的診斷和評估第32頁診療-CTPA急肺栓塞的診斷和評估第33頁真正無創(chuàng)方法可評定右心功效研究證實其有較高敏感性和特異性，但個別患者圖像質(zhì)量不佳診療－磁共振肺動脈造影（MRA）急肺栓塞的診斷和評估第34頁診療－肺動脈造影“金標準”須在導管室進行表現(xiàn)為血流截斷或充盈缺損急性PE中有一定風險（右心衰或出血）應用較少急肺栓塞的診斷和評估第35頁肺動脈造影-肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高壓急肺栓塞的診斷和評估第36頁肺動脈造影-肺血管炎急肺栓塞的診斷和評估第37頁臨床診療可能性-Wells或Geneva評分Wells評分危險原因分值既往DVT或PE病史+1.5近期手術史或臥床病史+1.5惡性腫瘤+1癥狀咯血+1體征

HR>100次/分+1.5有DVT體征+3PE可能性評定（3級）總分低0～1中2～6高≥7Geneva評分危險原因分值年紀>65歲+1既往DVT或PE病史+31月內(nèi)手術或骨折史+2惡性腫瘤+2癥狀非對稱下肢腫痛+3咯血+2體征HR75~94次/分+3HR≥95次/分+5有DVT體征+4PE可能性評定（3級）總分低0～3中4～10高≥11急肺栓塞的診斷和評估第38頁首次在PE指南中依據(jù)短期死亡風險高低提出評價肺栓塞

嚴重程度方法取代單純依據(jù)栓塞堵塞肺動脈部位和數(shù)量評定方法肺栓塞規(guī)范化治療：建立在危險度分級基礎上

EHJguideline急肺栓塞的診斷和評估第39頁危險程度分級肺栓塞死亡風險危險度標識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功效不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療EHJguideline急肺栓塞的診斷和評估第40頁大塊肺栓塞次大塊肺栓塞低危肺栓塞連續(xù)低血壓sBP<90mmHg連續(xù)超出15分鐘要正性肌力藥且排除低容量，心律失常，感染性休克和左室功效不全等原因無顯著低血壓sBP>90mmHg無低血壓無右心功效不全無心肌壞死無脈右心功效不全右心擴充BNP或NT-proBNP連續(xù)心動過緩HR<40bpm伴休克表現(xiàn)心肌壞死表現(xiàn)TnT/I升高JaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的診斷和評估第41頁怎樣判斷右心功效和心肌壞死？右心功效不全右心擴充超聲心動圖/CTPA四腔心切面直徑RV/LV>0.9右心收縮功效受損TAPSE<1.5cm生化標識物BNP>90pg/mlNT-proBNP>500pg/ml

心電圖新出現(xiàn)右束支傳導阻滯前壁導聯(lián)ST段抬高或壓低或T波倒置心肌壞死生化標識物TnI>0.1ng/ml

TnT>0.4ng/mlJaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的診斷和評估第42頁PTE高?；颊撸ê喜⒌脱獕海菘耍R上行CTPA超聲心動圖評定右心負荷否排除PE是可行CT檢驗且患者平穩(wěn)CTPA陽性陰性診療PE考慮溶栓或肺動脈取栓排除PE需找其它病因不考慮溶栓或肺動脈取栓術無其它檢驗可用或患者病情不穩(wěn)定EHJguideline急肺栓塞的診斷和評估第43頁PTE中低?；颊撸ê喜⒌脱獕?，休克）PTE臨床可能性評定（依據(jù)評定量表）中、低度PE可能高度PE可能