暈厥的診斷與治療暈厥專家講座

暈厥診療與治療暈厥的診斷與治療暈厥第1頁一、暈厥定義暈厥的診斷與治療暈厥第2頁一、暈厥定義一過性廣泛性腦供血不足所致短暫意識喪失狀態(tài)(transientlossofconsciousness，T-LOC)，特點(diǎn)：發(fā)生快速、一過性（秒）、自限且完全恢復(fù)輕易與暈厥誤診臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過分換氣綜合征）等暈厥的診斷與治療暈厥第3頁暈厥的診斷與治療暈厥第4頁概念區(qū)分1、眩暈：常伴以客觀平衡障礙，如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌；病人感到周圍景物向一定方向轉(zhuǎn)動或本身天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥主要區(qū)分就是有沒有意識喪障礙。2、昏迷：是嚴(yán)重意識障礙，多因?yàn)楦呒壣窠?jīng)中樞功效活動受損所引發(fā)；與暈厥判別關(guān)鍵點(diǎn)：意識喪失時間較長，不易快速逆轉(zhuǎn)。3、休克：各種刺激原因引發(fā)全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而造成發(fā)生功效及結(jié)構(gòu)障礙病理過程。一旦發(fā)生，連續(xù)時間長，后果嚴(yán)重；而暈厥連續(xù)時間較短，多能自行恢復(fù)意識。4、心臟驟停：心臟射血功效突然終止；發(fā)生之前沒有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識喪失；經(jīng)典表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等。暈厥的診斷與治療暈厥第5頁二、暈厥分類及診療暈厥的診斷與治療暈厥第6頁二、(一)暈厥分類1.神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動脈竇性暈厥不經(jīng)典暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥暈厥的診斷與治療暈厥第7頁(二)暈厥病因診療：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥診療與治療指南(年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,,01:4-11.1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒擔(dān)心、長時間站立誘發(fā)，并有經(jīng)典表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。普通無心臟病史，青年人多見。機(jī)制：各種刺激經(jīng)過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，造成外周血管擴(kuò)張、靜脈回流降低、心率減慢造成血壓降低、腦部缺氧表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫意識喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征一個綜合征。暈厥的診斷與治療暈厥第8頁2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)原因之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性暈厥)、運(yùn)動后、餐后、其它(如大笑、操作、舉重)3、頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊)。暈厥的診斷與治療暈厥第9頁(二)暈厥病因診療：體位性低血壓及直立不耐受綜合征劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥診療與治療指南(年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,,01:4-11.1發(fā)生在起立動作后2暈厥時統(tǒng)計(jì)到血壓降低3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥應(yīng)用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成血容量不足暈厥的診斷與治療暈厥第10頁(三)暈厥病因診療：心律失常性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥診療與治療指南(年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,,01:4-11.竇房結(jié)功效異常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設(shè)備（起搏器、ICD）功效障礙藥品誘發(fā)心律失常暈厥的診斷與治療暈厥第11頁(三)暈厥病因診療：心律失常性暈厥常見心電表現(xiàn)劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥診療與治療指南(年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,,01:4-11.清醒狀態(tài)下連續(xù)性竇性心動過緩<40次／min重復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速非連續(xù)性多形性室性心動過速、長QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。暈厥的診斷與治療暈厥第12頁(三)暈厥病因診療：器質(zhì)性心臟病或心肺疾病劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥診療與治療指南(年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,,01:4-11.梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主動脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞/肺動脈高壓暈厥的診斷與治療暈厥第13頁三、輔助檢驗(yàn)可疑體位性低血壓，平臥和站立3min后測量上臂血壓陽性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下（一）直立位評價（臥立位試驗(yàn)）暈厥的診斷與治療暈厥第14頁三、輔助檢驗(yàn)（二）直立位評價（直立傾斜試驗(yàn)）診療反射性暈厥主要檢驗(yàn)分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型反應(yīng)對臨床心臟停搏造成暈厥含有高度預(yù)測價值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏造成暈厥。暈厥的診斷與治療暈厥第15頁三、輔助檢驗(yàn)（三）心電監(jiān)測院內(nèi)心電監(jiān)測、Hoher植入性心電統(tǒng)計(jì)器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。暈厥的診斷與治療暈厥第16頁三、輔助檢驗(yàn)（四）心臟電生理檢驗(yàn)電生理檢驗(yàn)敏感性和特異性不高不提議LVEF嚴(yán)重減低患者進(jìn)行電生理檢驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而無須考慮暈厥機(jī)制。暈厥的診斷與治療暈厥第17頁四、輔助檢驗(yàn)（五）心臟超聲在以LVEF為基礎(chǔ)危險分層中含有主要作用。明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢驗(yàn)，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形。暈厥的診斷與治療暈厥第18頁四、輔助檢驗(yàn)（六）運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動過程中或運(yùn)動后馬上發(fā)生暈厥患者診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動過程中或運(yùn)動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重低血壓(2)運(yùn)動過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診療。暈厥的診斷與治療暈厥第19頁四、輔助檢驗(yàn)（七）精神心理評價適應(yīng)證：懷疑為心理性假性暈厥一過性意識喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評定。診療標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)同時統(tǒng)計(jì)腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診療假性暈厥或假性癲癇。暈厥的診斷與治療暈厥第20頁四、輔助檢驗(yàn)（八）頸動脈竇按摩大于40歲不明原因暈厥提議CSM檢驗(yàn)按摩頸動脈竇造成心臟停搏時間>3S和或收縮壓下降>50時，為頸動脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時，則診療為頸動脈竇性暈厥(CSS)。整個過程連續(xù)心率和血壓監(jiān)測。頸動脈有斑塊患者不能作CSM，以免引發(fā)腦栓塞。暈厥的診斷與治療暈厥第21頁四、輔助檢驗(yàn)（九）神經(jīng)評定可疑為癲癇患者考慮暈厥為ANF所致CT和MRI：簡單暈厥應(yīng)防止CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評定基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)血管檢驗(yàn)：沒有研究表明頸部多普勒檢驗(yàn)對經(jīng)典暈厥有診療價值。注意“鎖骨下竊血”綜合癥暈厥的診斷與治療暈厥第22頁五、治療標(biāo)準(zhǔn)延長生命，預(yù)防軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)病因和機(jī)制評定決定最終治療方案。針對病因隱形特異治療和預(yù)防。病因不明，依據(jù)危險分層進(jìn)行適當(dāng)治療暈厥的診斷與治療暈厥第23頁五、治療1．預(yù)防策略：

其目標(biāo)：降低暈厥事件發(fā)生頻率及降低外傷。治療標(biāo)準(zhǔn)：以宣傳教育為主，勉勵患者增加水鈉攝入（天天最少2L液體和7g鹽），盡可能防止觸發(fā)原因，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，馬上平躺，屈伸手臂和小腿，防止外傷（與骨骼肌泵作用增加靜脈回流相關(guān)）（一）反射性暈厥暈厥的診斷與治療暈厥第24頁五、治療2．治療方法：(1)物理治療[物理反壓動作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非藥品性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥一線治療。雙腿(雙腿交叉)或雙上肢(雙手緊握和上肢緊繃)做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發(fā)作時能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者防止或延遲意識喪失。傾斜訓(xùn)練：高度敏感年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮癥狀時，強(qiáng)迫直立，逐步延長時間，“傾斜訓(xùn)練”可降低暈厥復(fù)發(fā)。（一）反射性暈厥暈厥的診斷與治療暈厥第25頁四、治療2．治療方法：(2)藥品治療：許多試圖用于治療反射性暈厥藥品療效均欠佳。包含β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。β受體阻滯劑治療機(jī)制：阻滯腎上腺素作用（暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性血漿兒茶酚胺水平提升，兒茶酚胺釋放能夠矛盾性增加對心動過緩解低血壓敏感性，激活心臟機(jī)械感受器）。（一）反射性暈厥暈厥的診斷與治療暈厥第26頁四、治療對于心律失常性暈厥必須采取及時有效治療,因?yàn)槎鄶?shù)患者含有發(fā)生心源性猝死(SCD)潛在危險性。而致命性心律失常治療辦法包含藥品和器械裝置治療。最慣用抗心律失常藥品有β受體阻滯劑(美托洛爾)、鈉通道阻斷劑Ⅰ類抗心律失常藥、Ⅲ類藥品(胺碘酮)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)可用于各種快速型心律失常(如心房顫動和心室顫動)。心導(dǎo)管射頻消融可用于治療陣發(fā)性室上性心動過速、預(yù)激綜合征及心房顫動治療,臨床療效必定永久性起搏器治療

（二）心律失常性暈厥治療暈厥的診斷與治療暈厥第27頁四、治療藥品所致自主神經(jīng)功效障礙可能是體位性低血壓最常見原因。治療標(biāo)準(zhǔn)是防止不良反應(yīng);輔助治療標(biāo)準(zhǔn)是采取單一或復(fù)合治療,適當(dāng)考慮個體患者基礎(chǔ)條件。

(1)保持正常食鹽和液體攝入量(2～2.5L/d)(2)抬高床頭位置,以免睡眠時頭位下沉