試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷

肺結(jié)核影像診療與判別診療貴陽市第四人民醫(yī)院何慶發(fā)試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第1頁肺結(jié)核分型

Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核、亞急性，慢性血型播散型肺結(jié)核）；Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核：1.侵潤(rùn)型肺結(jié)核（干酪性肺炎、結(jié)核球）2.慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外結(jié)核。（1998年中華結(jié)核病學(xué)會(huì)制訂）試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第2頁肺結(jié)核基本病變及X線表現(xiàn)試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第3頁一滲出性病變

結(jié)核桿菌侵入肺泡后產(chǎn)生炎性改變（即結(jié)核性肺炎）。含液肺泡與含氣肺泡相互摻雜，病變無顯著界限。X線表現(xiàn)為病灶中央較深，外帶逐步變淡，邊緣含糊增密云絮狀陰影。其中也可見多個(gè)密度較深小點(diǎn)或小結(jié)節(jié)狀陰影。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第4頁二增殖性病灶滲出性病灶演變?yōu)樵鲋承圆≡?，病變范圍縮小而局限（因肺泡中產(chǎn)生肉芽組織即結(jié)核結(jié)節(jié)所形成，周圍圍繞正常肺泡，分界較為清楚）。X線表現(xiàn)：顯示為密度較深，輪廓較清楚增密陰影（顆粒狀、結(jié)節(jié)狀）。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第5頁三干酪性病灶

是滲出和增殖性結(jié)核病灶進(jìn)展而產(chǎn)生。分為：顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀干酪病灶。（1）.顆粒狀干酪病灶：大多伴隨較多結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管或血行播散而產(chǎn)生，往往伴有病灶周圍炎，直徑普通在5mm左右，常為多發(fā)。X線表現(xiàn)為散在密度較深、輪廓含糊顆粒狀陰影，較多時(shí)病灶可融合。（2）結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀干酪病灶：這種病灶直徑多在10mm以上，甚至30－40mm或更大，因?yàn)榘l(fā)展遲緩，其邊緣往往產(chǎn)生纖維增生，可形成較薄纖維包膜，如病灶直徑大于20mm即稱為結(jié)核球。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第6頁（二）.干酪性肺炎：多為大片滲出性結(jié)核性炎變很快干酪化所形成，有時(shí)為多個(gè)小干酪性病灶融合而成。范圍較大可包括一個(gè)整葉，最少一個(gè)肺段。與大葉性肺炎表現(xiàn)相同。在大片增高陰影中通?？梢姷捷^為透亮液化區(qū)以至透亮空洞。在病灶附近以至對(duì)側(cè)肺野往往可見到播散小葉性滲出病灶。干酪性肺炎須經(jīng)纖維化或鈣化而愈合。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第7頁四結(jié)核性空洞是因?yàn)楦衫倚圆≡钜夯c支氣管相通，壞死物經(jīng)支氣管排出，空氣進(jìn)入腔內(nèi)而形成?？煞譃閱伟l(fā)和多發(fā)。（一）急性空洞：由大片干酪性肺炎快速溶解而形成空洞，邊緣不規(guī)則，一個(gè)區(qū)域內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)空洞。（二）慢性空洞：多見于續(xù)發(fā)型肺結(jié)核，結(jié)核病灶干酪性壞死，侵蝕支氣管與之溝通而形成空洞，內(nèi)層壞死物排出，周圍纖維包圍層增厚而形成。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第8頁空洞類型1.厚壁空洞：大多見于增殖干酪或纖維干酪早期壞死溶解階段。壁厚、邊緣不規(guī)則。X線表現(xiàn)為邊緣清楚致密陰影中央有一壁較厚且不甚規(guī)則空洞。液平少見。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第9頁

2.薄壁空洞：早期空洞壁較厚、邊緣不規(guī)則。伴隨干酪物質(zhì)大部溶解排出，厚壁變薄而較為光整，形成較為常見薄壁（壁厚2－3mm）空洞?？斩闯蕡A形或橢圓形，內(nèi)層較為光滑.可見支氣管通入腔內(nèi)，周圍有結(jié)核灶。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第10頁

3.張力性空洞：空氣進(jìn)入易，排出難，可使空洞內(nèi)氣壓增高、膨脹，體積較大，內(nèi)壁光滑均勻，成為張力性空洞。X線表現(xiàn)空洞大、壁甚薄而都呈園形。若洞壁周圍肺泡受壓不張，壁可厚達(dá)（4－5mm）。（圖）壁薄而均勻，內(nèi)層光滑，外緣銳利，周圍有結(jié)核病灶。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第11頁

4.慢性纖維空洞：慢性空洞長(zhǎng)久存在，外層纖維薄膜逐步增厚，伴周圍肺組織纖維化牽拉，使洞形態(tài)不規(guī)則。（圖）：病灶多樣，以纖維空洞為主，右上肺多個(gè)形態(tài)不規(guī)則慢性纖維空洞，內(nèi)有小液平，下方支氣管播散性病灶。左上肺野有纖維鈣化和增殖性病灶并有小空洞。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第12頁五纖維化病灶大多由增殖性病灶愈合而成。依據(jù)病灶大小、形態(tài)、范圍、可有以下幾個(gè)：（一）顆粒狀纖維病灶，表現(xiàn)為直徑3－4mm左右，輪廓清楚。（二）結(jié)節(jié)狀纖維病灶，可表現(xiàn)為直徑在10mm左右密度較高圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影。（三）星形，不規(guī)則形、斑片狀改變，因纖維收縮或糾集而形成。（四）條索狀纖維病灶，肺實(shí)質(zhì)呈較短條索；間質(zhì)呈較長(zhǎng)條索。（圖）右上密度增高、輪廓銳利、不甚規(guī)則纖維化病灶。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第13頁（五）大片彌漫性纖維化(肺硬變)普遍破壞后纖維修復(fù)。肺組織主要為纖維組織替換，故又稱肺硬變。使肺顯著萎縮。

肺野廣泛纖維鈣化病灶。肺門上移、氣管移位，心臟移向病側(cè)。廣泛纖維化可累及一葉肺或大部，往往伴有胸膜纖維增厚，整個(gè)肺透光度減低。（圖）左胸壁塌陷，縱膈左移，左膈膈頂上升.試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第14頁肺結(jié)核影象診療試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第15頁標(biāo)準(zhǔn)正位胸片1.鎖骨放平肺尖清楚顯示。2.兩側(cè)胸廓和胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱。3.肩胛骨位于肺野之外。4.兩肋膈角包于片內(nèi)。5.頸部無軟組織處應(yīng)為黑色。6.肺紋理清楚顯示。7.心后緣肋骨及肺組織隱約可見。8.胸椎清楚可見以下椎體隱約可見。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第16頁CT掃描（對(duì)比分辨率高于胸片10倍以上）優(yōu)點(diǎn)：1.防止影像重合。2.可清楚顯示各型結(jié)核不一樣時(shí)期病變特點(diǎn)。3.可顯示早期血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影。4.更準(zhǔn)確顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及強(qiáng)化。5.可顯示結(jié)核性支氣管狹窄擴(kuò)張。6.評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺功效情況。7.包裹性膿胸。8.HRCT有利于評(píng)價(jià)肺結(jié)核病灶是否為活動(dòng)性實(shí)變中微小空洞。9.定位穿刺活檢。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第17頁

五型結(jié)核試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第18頁原發(fā)性肺結(jié)核包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童及青少年，尤以3歲以下為多見。主要臨床癥狀：發(fā)燒、咳嗽、氣急、盜汗、消瘦。但癥狀和體征無特征性。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第19頁影象表現(xiàn)：原發(fā)病灶與病灶周圍炎、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、胸膜改變。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，可表現(xiàn)為炎癥型：淋巴結(jié)本身腫大不顯著主要是淋巴結(jié)周圍肺組織滲出性炎性浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)型：淋巴結(jié)周圍炎吸收后，在淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密影，邊界清楚，以右肺多見。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第20頁肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）：右肺門淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀腫大，邊緣含糊；肺門淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）：右肺門幾個(gè)相鄰淋巴結(jié)腫大，呈分葉狀。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第21頁血行播散型肺結(jié)核1.急性粟粒型肺結(jié)核：因?yàn)榇罅拷Y(jié)核桿菌一次侵入血液循環(huán)引發(fā)，在原發(fā)性肺結(jié)核中較為多見。臨床表現(xiàn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、昏睡和盜汗。X線表現(xiàn)：癥狀發(fā)生后三到四面才能顯示。廣泛分布于兩肺，大小一致，密度均勻、邊界清楚、直徑約1－2mm粟粒狀致密陰影。較大顆粒狀粟粒性結(jié)核大都代表干酪性病灶，邊界含糊，并有相互融合傾向。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第22頁血行播散型肺結(jié)核2.慢性血行播散型肺結(jié)核:少許結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血循環(huán)所致。臨床表現(xiàn)：早期往往無癥狀，多因其它器官患結(jié)核胸部檢驗(yàn)而發(fā)覺。X線表現(xiàn)：病變大多見于兩肺尖和中上肺野，有時(shí)可限于一側(cè)。病變可呈粟粒狀至直徑10mm左右。密度不一，有呈較淡滲出增殖性病灶，有則為很致密鈣化灶；輪廓有含糊，有銳利，形態(tài)不一，分布不均。病灶融合可產(chǎn)生干酪樣壞死，形成空洞。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第23頁繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核球。此型結(jié)核包含范圍廣，臨床最為常見。影像表現(xiàn)：1.各種性狀病灶影共存。三多（多灶、多態(tài)、多鈣化）三少（少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)）征象，常形成各種病理性狀陰影共存特點(diǎn)。2.溶解空洞征象：干酪壞死灶溶解液化經(jīng)支氣管排出后形成薄壁或無壁空洞。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第24頁3.“腺泡”影（腺泡為直徑約7mm肺實(shí)質(zhì)單位，由終末細(xì)支氣管及其所屬肺組織組成。當(dāng)腺泡內(nèi)空氣為液體或組織取代時(shí)，則顯示為邊緣較清楚，略不規(guī)則小結(jié)節(jié)影）在支氣管播散性結(jié)核中見到亦稱為小葉中心性陰影。4.有衛(wèi)星病灶結(jié)節(jié)或球形影：結(jié)核球。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第25頁＊結(jié)核球（結(jié)核瘤）：是指纖維包裹干酪病灶，直徑在20mm以上者。有以下四個(gè)路徑形成：（1）干酪病灶局限，周圍纖維包裹；（2）數(shù)個(gè)結(jié)核肉芽腫干酪壞死并相互融合；（3）空洞病灶引流支氣管阻塞空洞內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)；（4）靠近肺門支氣管結(jié)核向外發(fā)展而形成。X線表現(xiàn)主要特點(diǎn)：（1）好發(fā)于兩肺上野，多單發(fā)呈圓形直徑普通20－50mm;（2）輪廓清楚，密度普通均勻，有10－25％球內(nèi)可出現(xiàn)（環(huán)形、斑點(diǎn)、斑片狀）鈣化；（3）球內(nèi)干酪病灶液化可形成空洞，多為偏心性；（4）結(jié)核球附近可見散在結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)、條狀陰影（稱衛(wèi)星灶）。＊試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第26頁胸膜炎是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔引發(fā)，可分為干性和。滲出性胸膜炎兩種（對(duì)本病診療徐排除其它原因引發(fā)胸膜炎）。滲出性胸膜炎積液量預(yù)計(jì)及影像表現(xiàn)：少許：500ml以下；胸片表現(xiàn)為肋膈角填平中或略高于膈頂；中量：500－1000ml;胸片表現(xiàn)為積液上緣達(dá)肩胛下角；大量：1000ml以上；胸片表現(xiàn)為積液上緣超出肩胛下角。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第27頁結(jié)核球與周圍型肺癌試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第28頁結(jié)核球

為繼發(fā)型肺結(jié)核中一個(gè)表現(xiàn)，病理上為不足干酪化病灶（結(jié)核桿菌引發(fā)組織壞死含略帶黃色大量脂質(zhì)，阻抑了溶酶體酶溶蛋白作用，故形成狀如干酪病灶。）

，因?yàn)閴乃澜M織周圍有一層纖維包膜包裹而成為球形。多位于鎖骨下區(qū)、多單發(fā)。可無臨床癥狀。X線表現(xiàn)：上、中肺野圓形或卵圓形病灶，直徑極少大于4cm（大于多不是結(jié)核球），密度深淺不均；多有斑點(diǎn)狀或環(huán)狀鈣化。邊緣光滑或呈淺波浪狀，周圍常有衛(wèi)星灶。經(jīng)長(zhǎng)久觀察形態(tài)改變不大，極少自行消散。有小部分可液化壞死形成厚壁空洞（干酪空洞）。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第29頁

周圍型肺癌50歲以上患者肺內(nèi)球形病灶50%是肺癌；病灶多在上肺野。臨床癥狀：咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)燒等。影象表現(xiàn)：病灶可呈團(tuán)塊狀，亦可呈星狀、斑片狀。深分葉（深分葉是腫瘤生長(zhǎng)不均勻所致。有些人統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)率為70—80%）；病灶密度均勻或不均勻；有深淺不一結(jié)節(jié)影,邊緣清楚；空泡征、空氣支氣管征（病理上為未被腫瘤侵犯肺組織、小支氣管、細(xì)支氣管斷面），此征象多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第30頁

血管集束征腫塊周圍血管、小支氣管向病變聚集?？斩捶伟┛斩葱螒B(tài)不規(guī)則，洞壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)（鱗癌多見）。3CM以下肺癌極少發(fā)生空洞。周圍型肺癌極少發(fā)生衛(wèi)星病灶。當(dāng)出現(xiàn)淋巴管播散時(shí)可在病灶周圍見到條索或小結(jié)節(jié)影。病灶周圍含糊不清（病灶周圍炎癥或壓迫性肺不張），試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第31頁

CT增強(qiáng)在20—60HU可作為惡性腫瘤一個(gè)指標(biāo)

周圍型肺癌多為支氣管動(dòng)脈供血，故強(qiáng)化顯著。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第32頁錯(cuò)構(gòu)瘤影像表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣銳利光滑，多有淺分葉，密度多不均勻，30%可見經(jīng)典（年輪樣、爆米花樣）鈣化影，病灶越大鈣化機(jī)率越高，病灶周圍清楚，CT發(fā)覺結(jié)節(jié)內(nèi)有脂肪組織是其特征。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第33頁肺炎性假瘤

形成機(jī)制是因?yàn)榉尾糠翘禺愋匝装Y吸收不全，炎性組織機(jī)化增生而成。依據(jù)細(xì)胞及間質(zhì)成份不一樣，可有不一樣名稱?？捎邪せ驘o包膜。多有急性或慢性肺部感染病史，僅有胸痛、胸悶、干咳、少數(shù)痰中帶血，普通不發(fā)燒。30%病人無臨床癥狀，或癥狀輕微。

X線表現(xiàn)直徑多2—4CM，密度均勻，邊緣光整；無分葉毛刺征象；病灶內(nèi)部分可見鈣化或空洞；病灶多近肺邊緣部；具良性病灶征象，缺乏特征性表現(xiàn)，最終確診需病理檢驗(yàn)。試談肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第34頁單發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤

以肺下葉多見。30%惡性腫瘤有肺部轉(zhuǎn)移病變，可分為血行轉(zhuǎn)移（血性轉(zhuǎn)移普通為多發(fā)、也可單發(fā)）與淋巴轉(zhuǎn)移。病灶多位于肺組織邊緣。，與原發(fā)性周圍型肺