血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染專家講座

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療、處理及預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第1頁現(xiàn)實狀況美國在美國，每年院內(nèi)血液感染約超出20萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)在英國每年也超出6000次，CRBSI病死率到達(dá)12~25%在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引發(fā)血液感染高出20-30倍據(jù)文件報道，我國導(dǎo)管相關(guān)性感染率8.54%，CRBSI感染率達(dá)1.54%

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第2頁CVC主要用途補(bǔ)液與給藥輸血或血制品全靜脈營養(yǎng)血流動力學(xué)監(jiān)測血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第3頁常見感染類型導(dǎo)管病菌定植局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI

）輸液相關(guān)血液感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第4頁CRBSI危險原因1.ICU患者：高。頻繁插入多個導(dǎo)管，應(yīng)用特殊導(dǎo)管如動脈導(dǎo)管，經(jīng)常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時間長。2.非ICU患者：不容忽略，尤其是數(shù)量及預(yù)防意識方面。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第5頁CRBSI危險原因股靜脈插管是一個獨(dú)立危險原因增加危險性原因置管前住院時間長留置時間長插管部位微生物嚴(yán)重導(dǎo)管接頭污染重頸內(nèi)靜脈插管中性粒細(xì)胞降低早產(chǎn)兒TPN

導(dǎo)管護(hù)理達(dá)不到要求血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第6頁CRBSI機(jī)制皮膚表面細(xì)菌在穿刺時或之后，經(jīng)過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植，隨即引發(fā)局部或全身感染；另一感染灶微生物經(jīng)過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引發(fā)CRBSI；微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，造成管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引發(fā)感染。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第7頁診療標(biāo)準(zhǔn)——中華醫(yī)院感染管理學(xué)會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第8頁常見類型診療導(dǎo)管病菌定植

插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)覺病菌≥15個或定量培養(yǎng)病菌濃度≥103局部感染

插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物

導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其它靜脈抽取血液培養(yǎng)分離到相同病原體，而且病人有血液感染臨床表現(xiàn)而無顯著其它感染起源；血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得試驗室證據(jù)，但假如拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI間接證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性血液感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第9頁年美國CDC指南

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，防止股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第10頁年美國CRBSI防控關(guān)鍵點(diǎn)對進(jìn)行插管和維護(hù)操作相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育1在進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障辦法2用含氯己定濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒3防止常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染伎倆4當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定海綿敷料5血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第11頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第12頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染治療導(dǎo)管處理1抗菌藥品使用2血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第13頁導(dǎo)管處理懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮臨床相關(guān)原因后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管決定導(dǎo)管種類感染嚴(yán)重程度導(dǎo)管對于患者意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生額外費(fèi)用指南推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)馬上拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本培養(yǎng)（B）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南()

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第14頁推薦意見僅有發(fā)燒患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無連續(xù)血行感染證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（B）1819懷疑中心靜脈導(dǎo)管造成發(fā)燒，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)馬上拔除導(dǎo)管（A）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第15頁不一樣菌種與導(dǎo)管處理推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)馬上拔除導(dǎo)管，并明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（B）

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI死亡率低金黃色葡萄球菌引發(fā)CRBSI死亡率高達(dá)8.2%ClinInfectDis,;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險大(20%~~33%)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第16頁推薦意見21對革蘭陰性桿菌造成導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，提議拔除中心靜脈導(dǎo)管（D）22念珠菌造成導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時，提議拔除中心靜脈導(dǎo)管（A）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第17頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療和處理臨床指南:美國感染病學(xué)會

年有以下情況應(yīng)移除導(dǎo)管:長程導(dǎo)管CRBSI

嚴(yán)重膿毒癥、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、抗生素治療>72h血流感染連續(xù)、或為金葡菌、銅綠假單胞菌、真菌、分枝桿菌感染(A20)。短程導(dǎo)管

CRBSI患者如為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌屬、真菌或分枝桿菌感染應(yīng)移除導(dǎo)管(A20)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第18頁33.CRBSI患者嘗試保留導(dǎo)管時,應(yīng)加做血培養(yǎng)。假如血培養(yǎng)在恰當(dāng)抗生素治療72h后仍為陽性應(yīng)移除導(dǎo)管(B20)。34.由低毒但難以去除微生物(比如枯草桿菌、微球菌、丙酸桿菌)所致長程和短程CRBSI,在屢次血培養(yǎng)(最少1份血標(biāo)本留自外周靜脈)陽性并除外污染后，通常應(yīng)移除導(dǎo)管(B20)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第19頁35.對部分累及長程導(dǎo)管非復(fù)雜性CRBSI,除金葡菌、銅綠假單胞菌、桿菌屬、微球菌屬、分枝桿菌、丙酸桿菌和真菌等所致者外,多數(shù)患者因為能夠放置導(dǎo)管部位有限,需要長久保留導(dǎo)管以維持生命者(比如血液透析、短腸綜合征患者),應(yīng)嘗試不移除導(dǎo)管,使用抗生素全身治療和導(dǎo)管內(nèi)放置抗生素治療(B20)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第20頁CRBSI常見病原菌張宏娟;王金龍.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志Vol.19218-220鮑氏不動桿菌20.6％表皮葡萄球菌17.7％白色假絲酵母菌11.9％近年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第21頁針對病原治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第22頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第23頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第24頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第25頁注意事項

念珠菌屬或金葡菌所致CRBSI，治療時應(yīng)及時移除導(dǎo)管。敏感病原菌所致CRBSI，進(jìn)行有效抗菌或抗真菌治療后，菌血癥或真菌血癥仍連續(xù)72h以上者，應(yīng)移除導(dǎo)管。導(dǎo)管移除后并進(jìn)行恰當(dāng)抗生素治療者，金葡菌菌血癥>72h患者,療程最少為4周。對于成年無透析導(dǎo)管CRBSI患者,注意是否送檢雙份血標(biāo)本，1份為外周血，1份留自導(dǎo)管。血培養(yǎng)瓶需標(biāo)注血標(biāo)本采血部位。非β內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者，治療MSSACRBSI首選β內(nèi)酰胺類抗生素，而非萬古霉素。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染第26頁導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI

）一個常見醫(yī)院感染一個嚴(yán)重危害患者安全醫(yī)院感染一個引發(fā)醫(yī)療費(fèi)