危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全

危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及護(hù)理安全

朝陽(yáng)醫(yī)院

ICU孫靜

危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全1/35危重病人定義

生命體征不穩(wěn)定,病情改變快兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功效不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全2/35護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，如操作、處置、配合搶救等各個(gè)步驟，可能會(huì)造成患者發(fā)生一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概念危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全3/35沒(méi)有危機(jī)感是最大危機(jī)沒(méi)有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒(méi)有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而防止了危機(jī)。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全4/35護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全關(guān)系護(hù)理安全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全5/35護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別概念對(duì)潛在和客觀存在各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類(lèi)，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因過(guò)程。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全6/35危重病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別類(lèi)型危重病人存在或潛在風(fēng)險(xiǎn)意外發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷病情改變危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)感染護(hù)理并發(fā)癥

用藥安全

病情觀察不到位、護(hù)理統(tǒng)計(jì)不客觀醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全7/35危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表APACHEⅡ?qū)Ч茉u(píng)定疼痛評(píng)定壓瘡估量表Branden生活能力評(píng)分ALD鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay靜脈炎J:\靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc分級(jí)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全8/35危重患者病情評(píng)定快速評(píng)定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG病情評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢驗(yàn)（exposure）危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全9/35體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血壓連續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓連續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)定——生命體征危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全10/35快速評(píng)定——SpO2第5生命體征原理：是經(jīng)過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)影響原因:

1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，準(zhǔn)確度愈低。4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全11/35病情評(píng)定——?dú)獾烙^察有沒(méi)有氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類(lèi)、深度、固定方式保持氣道通暢人工氣囊管理危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全12/35病情評(píng)定——呼吸評(píng)定頻率、節(jié)律、形態(tài)使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有沒(méi)有自主呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血?dú)夥治隹人钥忍的芰粑Ｖ夭∪说娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全13/35病情評(píng)定——循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art泵入血管活性藥品時(shí)，注意藥品濃度、計(jì)量、并注意有沒(méi)有周?chē)o脈炎發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)評(píng)定危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全14/35周?chē)h(huán)評(píng)定毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提醒周?chē)h(huán)差危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全15/35神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定

意識(shí)、瞳孔

顱高壓表現(xiàn)各種病理征1text2text3text4格拉斯哥昏迷評(píng)分法危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全16/35

病情評(píng)定——全身評(píng)定

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全17/35主要檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)定1、血清電解質(zhì)2、血?dú)夥治?、血常規(guī)4、肝腎功效5、血糖6、心電圖危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全18/35轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定生命體征改變氣管插管移位藥品使用延遲t各類(lèi)導(dǎo)管脫出或脫開(kāi)Text墜床危險(xiǎn)

著涼危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全19/35

中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（）

決定計(jì)劃實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全20/35危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理設(shè)備與藥品準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評(píng)定轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施與監(jiān)測(cè)輸入內(nèi)容6交接與統(tǒng)計(jì)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全21/35轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：確保通暢、妥善固定、標(biāo)識(shí)在位護(hù)理管道轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需連續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開(kāi)放確保病人無(wú)誤吸氣管插管和套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡(jiǎn)易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡(jiǎn)易呼吸器備用，必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)加壓通氣接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣打開(kāi)氣道，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢保持靜脈通暢馬上壓迫局部止血?jiǎng)用}管道去除監(jiān)護(hù)儀連接，也可肝素封管后夾閉打開(kāi)或夾閉打開(kāi)或夾閉馬上壓迫局部止血胸腔閉式引流管兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉打開(kāi)兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開(kāi)馬上封堵傷口，預(yù)防氣體進(jìn)入傷口導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開(kāi)檢驗(yàn)有沒(méi)有尿道損傷危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全22/35應(yīng)急辦法呼吸停頓心跳停頓通暢呼吸道馬上搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準(zhǔn)備血壓下降或測(cè)不出血管活性藥液體擴(kuò)容加緊轉(zhuǎn)運(yùn)速度簡(jiǎn)易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全23/35院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及安全護(hù)理環(huán)境特殊性院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定病人本身特點(diǎn)各種侵入性操作較多醫(yī)療儀器與滅菌不徹底醫(yī)務(wù)人員原因胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起菌群失調(diào)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全24/35護(hù)理并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及護(hù)理采取肢體氣壓治療儀采取CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引采取氣墊床、翻身等墜積性肺炎下肢深靜脈血栓

壓瘡并發(fā)癥危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全25/35用藥安全分險(xiǎn)評(píng)定及護(hù)理

用藥安全穿刺部位及局部皮膚Textinhere藥品種類(lèi)、效期Textinhere藥品使用時(shí)間Textinhere藥品輸入路徑Textinhere危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全26/35器械相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)2、護(hù)理人員能否正確使用3、各報(bào)警值能否正確處理危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全27/35危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人病情改變，延誤了寶貴搶救時(shí)機(jī)危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全28/35危重病人搶救辦法不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵绒k法、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無(wú)效。病人因搶救不力死亡危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全29/35護(hù)理統(tǒng)計(jì)不客觀統(tǒng)計(jì)流于形式，不能反應(yīng)患者病情改變。不重視痕跡統(tǒng)計(jì)，甚至統(tǒng)計(jì)與病情不相符，醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)矛盾，漏記、補(bǔ)記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全30/35服務(wù)態(tài)度與溝通風(fēng)險(xiǎn)多醫(yī)療糾紛發(fā)生，均是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)危急重病人時(shí)忽略了與患者和家眷應(yīng)有交流，只重視全力赴傾注自己搶救伎倆和能力。把家眷當(dāng)局外人不予理會(huì)，甚至把家眷問(wèn)話和過(guò)分關(guān)注當(dāng)成妨礙搶救原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家眷愿望發(fā)展時(shí)，家眷不滿就會(huì)成為糾紛隱患。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全31/35危重患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4、提升人工氣道患者安全性5、提升危重患者保護(hù)性約束安全性6、提升患者管道安全7、提升危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性8、預(yù)防與降低危重患者壓瘡發(fā)生9、提升血管活性藥品使用安全性10、