抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座

抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第1頁概述冠狀動(dòng)脈供血不足引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧綜合征，臨床表現(xiàn):陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。分型勞累型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)型心絞痛：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛混合型心絞痛抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第2頁運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)食物嚴(yán)寒易感原因緩解原因休息舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定型心絞痛常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化胸骨后疼痛，不超出15minBACKMAINEXITINDEXNEXT抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第3頁心絞痛通常伴隨ST段壓低Standing1min.3min.7min.9min.穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作間，ECG完全正常抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第4頁不穩(wěn)定型心絞痛頻率增加、疼痛嚴(yán)重程度及連續(xù)時(shí)間延長多發(fā)生在休息時(shí)10-20%病人發(fā)生心肌梗死冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量顯著下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、血小板聚集/刺激冠狀動(dòng)脈痙攣?？剐慕g痛藥專業(yè)知識(shí)講座第5頁變異型心絞痛休息狀態(tài)下因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣所致短暫ST段抬高BACKMAINEXITINDEXNEXT抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第6頁心絞痛病生理特點(diǎn)心肌暫時(shí)性缺血缺氧，代謝產(chǎn)物乳酸、組胺、鉀離子等刺激交感神經(jīng)傳入中樞引發(fā)疼痛。心絞痛是因?yàn)樾呐K血和氧供需失平衡所致。歸納為兩方面：冠脈供血不足心肌耗氧量↑抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第7頁室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第8頁抗心絞痛藥品作用增加冠狀動(dòng)脈供血：解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成降低心肌需氧量：減弱心室壁肌張力；降低心肌收縮強(qiáng)度；減慢心率抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第9頁抗心絞痛藥品分類硝酸酯類Nitrates受體阻斷藥

-blockers鈣拮抗劑calciumchannelblockers抗血栓、抗血小板藥抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第10頁硝酸酯類Nitrates硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸異山梨酯

（isosorbidedinitrate，ISDN,消心痛）硝酸戊四硝酯

（pentaerythritoltetranitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate，ISMN）抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第11頁硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】松弛平滑肌作用，以松弛血管平滑肌最顯著。靜脈＞動(dòng)脈，較大冠狀動(dòng)脈有顯著舒張作用，擴(kuò)張肺血管毛細(xì)血管括約肌較弱抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第12頁1.降低心肌耗氧（1）擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷:

較大靜脈擴(kuò)張（最顯著）→使血液貯存在靜脈中→回心血量降低→前負(fù)荷下降→室壁張力、LVEDP下降→心肌耗氧量↓（2）舒張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷：動(dòng)脈擴(kuò)張→左室射血阻力降低→后負(fù)荷↓→心臟作功降低→心肌耗氧量↓（3）對(duì)心臟區(qū)域性耗氧量影響：在沒有顯著增加冠脈流量情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2

缺點(diǎn)：血壓下降→反射性心率增加，心肌收縮力增加→心肌耗氧增加抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第13頁2.改進(jìn)心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)血液灌注選擇性擴(kuò)張冠脈大輸送血管，增加缺血區(qū)血流量降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改進(jìn)左室順應(yīng)性刺激側(cè)支循環(huán)或使已經(jīng)有側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血液灌注抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第14頁抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第15頁作用機(jī)制硝酸酯類谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶NO-SH亞硝基硫醇+鳥苷酸環(huán)化酶（Fe2+）cGMP↑+cGMP依賴性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第16頁【體內(nèi)過程】不宜口服，顯著首關(guān)效應(yīng)（F:8%）

舌下含化易吸收（F:80%），且防止首關(guān)效應(yīng)。1～2分鐘起效，連續(xù)20～30分鐘。也可經(jīng)皮膚吸收（2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑）。在肝內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽-有機(jī)硝酸酯還原酶代謝，生成二硝酸代謝物，一硝酸代謝物抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第17頁【臨床應(yīng)用】1.治療心絞痛：適合用于各類心絞痛既可用于緩解急性發(fā)作，又能作為預(yù)防用藥，也可用作診療性治療急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入發(fā)作頻繁：靜脈滴注預(yù)防：皮膚給藥，口服緩釋片、口頰片（注意體位、血壓）抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第18頁2.治療急性心肌梗死早期短時(shí)間小劑量靜脈注射硝酸甘油減輕耗氧量，減輕缺血損傷，改進(jìn)與缺血性心肌損傷和梗死面積相關(guān)側(cè)枝循環(huán)，降低梗死面積。抗血小板聚集和粘附作用3.治療心功效不全4.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第19頁【不良反應(yīng)】多為擴(kuò)張血管所引發(fā)，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加緊、搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓及暈厥等。劑量過大可使血壓過分下降，冠脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)，加緊心率，加強(qiáng)心肌收縮力，加重心絞痛。超劑量可引發(fā)高鐵血紅蛋白血癥大劑量連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性，停藥后可恢復(fù)，可能與巰基耗竭、自由基增多、反射性交感亢進(jìn)相關(guān)抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第20頁硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用較弱，起效較慢，作用維持時(shí)間較長。主要口服用于心絞痛預(yù)防和心肌梗死后心衰長久治療。抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第21頁腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾propranolol【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量β-受體阻斷→心率↓、心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓缺點(diǎn)：心肌收縮力減弱，使射血時(shí)間延長，心排血不完全，心室容積擴(kuò)充，增加耗氧量抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第22頁【抗心絞痛作用】2.改進(jìn)心肌缺血區(qū)血液供給降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)血管阻力增高→促使血液流向缺血區(qū)→缺血區(qū)供血↑

心率↓

→心舒張期相對(duì)延長→有利于血液從心外膜血管流向易缺血心內(nèi)膜區(qū)→缺血區(qū)供血↑增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第23頁3.改進(jìn)心肌代謝：抑制脂肪水解酶，使FFA↓→心肌耗氧量↓增加心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖攝取和改進(jìn)葡萄糖利用，加強(qiáng)糖代謝，使心肌耗氧量下降4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，使全身組織供氧↑5.改進(jìn)冠脈循環(huán)：抑制由ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集作用【抗心絞痛作用】抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第24頁【臨床應(yīng)用】硝酸酯類不敏感或療效差穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)降低（對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）無禁忌證不穩(wěn)定型心絞痛：變異性心絞痛不宜應(yīng)用用于心肌梗塞，能減小梗塞范圍，降低死亡率抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第25頁普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合使用優(yōu)缺點(diǎn)兩藥協(xié)同作用使耗氧降低兩藥可相互填補(bǔ)不足

-硝酸甘油本身引發(fā)反射性心率加緊和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾預(yù)防。

-普萘洛爾引發(fā)心室容積擴(kuò)充，心射血時(shí)間延長，可被硝酸甘油縮小可使各個(gè)藥品用量降低，不良反應(yīng)減輕聯(lián)適用藥注意：兩藥均可使血壓下降，如血壓下降過多，冠脈灌流會(huì)降低，這么對(duì)心絞痛不利?？剐慕g痛藥專業(yè)知識(shí)講座第26頁硝酸酯類與普萘洛爾適用治療心絞痛效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時(shí)間縮短延長不變舒張期灌流時(shí)間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第27頁鈣通道阻滯劑

硝苯地平nifedipine

維拉帕米verapamil

地爾硫卓diltiazem

哌克昔林perhexiline

普尼拉明prenylamine.抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第28頁【抗心絞痛作用】1．降低心肌耗氧量(1)擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷：尤其是小動(dòng)脈，(2)抑制心肌收縮力，減慢心率2.擴(kuò)張冠狀血管：(1)舒張冠脈中較大輸送血管及小阻力血管。(2)增加側(cè)支循環(huán)，改進(jìn)缺血區(qū)供血和供氧?？剐慕g痛藥專業(yè)知識(shí)講座第29頁【抗心絞痛作用】3．保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:減輕缺血心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷

4．抑制血小板聚集:阻止鈣內(nèi)流,降低血小板內(nèi)鈣濃度,抑制血小板聚集抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第30頁【臨床應(yīng)用】1.治療冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異型心絞痛，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛2.治療伴有哮喘和阻塞性肺疾病心絞痛3.治療伴有外周血管痙攣性疾病心絞痛

抗心絞痛藥專業(yè)知識(shí)講座第31頁鈣拮抗劑抗心絞痛作用硝苯地平（心痛定、Nifedipine）

對(duì)變異型心絞痛最有效。與β受體阻斷藥適用，療效相加維拉帕米（異搏定,Ｖerapamil,Ｉsopti