級心臟檢查專題知識講座

路漫漫其修遠(yuǎn)兮吾將上下而求索

屈原

與級醫(yī)本同學(xué)共勉診療教研室王太華教授

－03－18心臟檢驗11課時

級心臟檢查專題知識講座第1頁檢驗方法：

視、觸、叩、聽

檢驗條件：環(huán)境平靜；光線適當(dāng)；仰臥位或坐位；充分暴露胸部；級心臟檢查專題知識講座第2頁一、心臟視診

lnspectionoftheheart心臟視診關(guān)鍵點：檢驗者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，方便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起，視診心尖搏動時，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。級心臟檢查專題知識講座第3頁(一)胸廓畸形

1、心前區(qū)隆起

正常人心前區(qū)與右側(cè)對應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時期患風(fēng)濕性心臟瓣膜病者伴有心臟增大，尤其是右室增大，使左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；

級心臟檢查專題知識講座第4頁2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形參見本章第二節(jié)胸廓檢驗級心臟檢查專題知識講座第5頁(二)心尖搏動定義：心尖主要由左室組成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。級心臟檢查專題知識講座第6頁(二)心尖搏動正常心尖搏動：正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處；范圍為2.0-2.5cm；。

普通顯著可見；肥胖或女性乳房垂懸時不易看見；級心臟檢查專題知識講座第7頁(二)心尖搏動1.心尖搏動移位(1)生理條件下改變:心尖搏動位置可因體位改變和體型不一樣有所改變。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；級心臟檢查專題知識講座第8頁(二)心尖搏動（2）.心尖搏動移位病理原因：

①心臟疾?。?/p>

左室增大：心尖搏動向左下移位。見于主閉、主狹；右室增大：心尖搏動向左可稍向上移位。見于二狹、二閉；左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動鏡相位置。

級心臟檢查專題知識講座第9頁(二)心尖搏動②胸部疾?。篈、一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；B、一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之向患側(cè)移位；C、重度肺氣腫時，心臟呈垂位；級心臟檢查專題知識講座第10頁2、心尖搏動強度及范圍改變（1)生理條件下改變：胸壁增厚(肥胖、乳房大)時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)時，心尖搏動強，范圍也較大。另外，猛烈活動、情緒激動（2)病理條件下改變：心尖搏動增強：見于左室肥大、甲狀腺功效亢進、發(fā)燒、貧血時;心尖搏動增強，同時范圍大于2.5cm，常見于左室肥大。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病)引發(fā)心尖搏動減弱；其余見于：心包積液、肺氣腫、左側(cè)胸腔大量積液或積氣消失。級心臟檢查專題知識講座第11頁負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動，見于粘連性心包炎，因為心包與周圍組織廣泛粘連所致。

3、負(fù)性心尖搏動級心臟檢查專題知識講座第12頁(三)心前區(qū)異常搏動1．心底部搏動：胸骨左緣第2肋間搏動，見于肺動脈高壓。2．胸骨左緣第3—4肋間有力持久地搏動，見于右心室肥大。

級心臟檢查專題知識講座第13頁(三)心前區(qū)異常搏動3．劍突下搏動見于各種原因引發(fā)右心室肥大或腹主動脈瘤。級心臟檢查專題知識講座第14頁心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應(yīng)與視診親密聯(lián)絡(luò)，相互印證。檢驗者慣用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢驗震顫慣用手掌尺側(cè)，檢驗心尖搏動慣用2—4指指腹。級心臟檢查專題知識講座第15頁

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動位置、強弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確。心尖搏動位置、強弱和范圍，同視診；當(dāng)左室肥大時、用手指觸診，被強有力心尖區(qū)搏動抬起，這種較大范圍增強外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大體征。心尖搏動外向運動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期。級心臟檢查專題知識講座第16頁(二)震顫

震顫是指用于觸診時感覺到一個細(xì)小振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病特征性體征之一。其產(chǎn)生機制是因為血流經(jīng)狹窄瓣膜口或異常通道流至較寬廣部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動所致。普通情況下，狹窄越重，震顫越強，但過分狹窄則無震顫。級心臟檢查專題知識講座第17頁(二)震顫臨床意義震顫含有主要臨床意義，如觸及震顫則可必定心臟有器質(zhì)性病，不一樣類型病變，震顫出現(xiàn)時期亦不一樣。按出現(xiàn)時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。級心臟檢查專題知識講座第18頁(二)震顫臨床意義臨床意義按震顫部位和時期而不一樣級心臟檢查專題知識講座第19頁(三)心包摩擦感

這是一個與胸膜摩擦感相同心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間顯著，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末顯著，如心包滲液增多，則摩擦感消失。心包摩擦感與胸膜摩擦感怎樣區(qū)分？級心臟檢查專題知識講座第20頁心臟叩診

Percussionoftheheart

心臟叩診主是用以確定心界，判定心臟大小、形狀一個方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋部分，叩診仍呈絕對濁音。

絕對濁音界與相對濁音界意義有何不一樣？級心臟檢查專題知識講座第21頁相對濁音界叩心界是指叩診心相對濁音界，普通不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反應(yīng)心臟實際大小，含有主要臨床意義。級心臟檢查專題知識講座第22頁心臟叩診要領(lǐng)①遵照一定次序心臟叩診次序

由外向內(nèi)先左后右由下而上級心臟檢查專題知識講座第23頁叩診方法左界叩診詳細(xì)方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開始(普通為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)識，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)識。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)識點垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線距離。級心臟檢查專題知識講座第24頁心臟叩診要領(lǐng)②采取適當(dāng)手法心界叩診方法與采取體位相關(guān)。病人坐位時，檢驗者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)，病人仰臥時，檢驗者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。③叩診力度適中:依據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。級心臟檢查專題知識講座第25頁(一)正常心濁音界正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐步向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線距離為8—10cm。級心臟檢查專題知識講座第26頁(一)正常心濁音界級心臟檢查專題知識講座第27頁

(二)心濁音界各部組成

心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段；第3肋間為左心房耳部；第4、5肋間為左室；

右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

級心臟檢查專題知識講座第28頁

(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身原因(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。級心臟檢查專題知識講座第29頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大顯著增大時相對濁音界向左右擴大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大顯著，但不向下增大，更不是向右增大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。級心臟檢查專題知識講座第30頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。級心臟檢查專題知識講座第31頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動脈擴大胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。級心臟檢查專題知識講座第32頁(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而改變是心包積液特征。級心臟檢查專題知識講座第33頁四、聽診

聽診準(zhǔn)備1、環(huán)境應(yīng)平靜；2、醫(yī)生思想要高度集中，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。3、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。4、為了更加好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運動(在病情允許時)。級心臟檢查專題知識講座第34頁心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時產(chǎn)生聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚部位。瓣膜聽診區(qū)是依據(jù)各瓣膜產(chǎn)生聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁不一樣部位來確定，因而與各瓣膜解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。級心臟檢查專題知識講座第35頁心臟瓣膜聽診區(qū)1、二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2、肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5、三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345級心臟檢查專題知識講座第36頁心臟聽診規(guī)范次序21345級心臟檢查專題知識講座第37頁聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等級心臟檢查專題知識講座第38頁心率指每分鐘心跳次數(shù)。檢驗時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超出100次／mm，嬰幼