臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察

臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第1頁劉鑫地址：北京市石景山區(qū)魯谷路38號郵編：100040私人郵箱：lxx8181@電話：010－68626877，68659166公用郵箱yiliao816@,12345臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第2頁當前，對醫(yī)務人員書寫病歷要求，受到多方面影響，尤其是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干要求》相關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)沿襲了多年病歷書寫要求受到新形勢、新情況沖擊和挑戰(zhàn)，怎樣使病歷書寫適應該前形勢需要，是醫(yī)務人員面臨新課題。前言臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第3頁病歷功效在擴展刑事或者民事傷害案件中證據商業(yè)保險理賠依據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療判定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第4頁病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據作用日顯突出。所以對病歷書寫質量要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理需要，更關鍵是病歷質量將面正確是來自廣大患者及社會挑剔以及法律約束。所以，醫(yī)務人員必須要重新審閱病歷功效、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律高度來對待，將其作為證據來對待。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第5頁一、形勢對病歷書寫要求（1）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關要求共有7條：

第八條醫(yī)療機構應該按照國務院衛(wèi)生行政部門要求要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第九條禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第6頁一、形勢對病歷書寫要求（2）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關要求（續(xù)）第十條患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術同意書、手術及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計以及國務院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計應該在醫(yī)患雙方在場情況下封存和啟封。封存病歷資料能夠是復印件，由醫(yī)療機構保管。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第7頁一、形勢對病歷書寫要求（3）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關要求（續(xù)）

第六章罰則

第五十六條醫(yī)療機構違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責令更正；情節(jié)嚴重，對負有責任主管人員和其它直接責任人員依法給予行政處罰或者紀律處罰：（一）未如實通知患者病情、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務；（三）未按照國務院衛(wèi)生行政部門要求要求書寫和妥善保管病歷資料；（四）未在要求時間內補記搶救工作病歷內容；

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臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第8頁一、形勢對病歷書寫要求（4）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關要求（續(xù)）第五十八條醫(yī)療機構或者其它相關機構違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責令更正，給予警告；對負有責任主管人員和其它直接責任人員依法給予行政處罰或者紀律處罰；情節(jié)嚴重，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：……（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。明確要求醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生行政部門相關要求認真書寫病歷；深入確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中證據作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務病歷范圍；要求醫(yī)務人員在病歷書寫中所負法律責任。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第9頁一、形勢對病歷書寫要求（5）（二）《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫要求

必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條要求：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健辦法，簽署相關醫(yī)學證實文件，必須親自診查、調查，并按照要求及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及相關資料?！迸R床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第10頁一、當前形勢對病歷書寫要求（6）（三）《關于民事訴訟證據若干要求》對病歷書寫影響第4條第1款第8項：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過失負擔舉證責任。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第11頁一、形勢對病歷書寫要求（7）（四）重新開啟醫(yī)院評審對病歷質量要求受中華醫(yī)院管理學會委托，全國病案質量監(jiān)控委員會組織起草了《病歷書寫規(guī)范》及《病歷質量評分標準》其重新開啟醫(yī)院評審對病歷質量檢驗新精神表達在：擴充檢驗范圍：檢驗門（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房病歷、出院病歷；后面詳述臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第12頁一、當前形勢對病歷書寫要求（8）（五）基礎醫(yī)療保障制度對病歷質量要求：基礎醫(yī)療保障制度重大改革是實施醫(yī)療費用后付制；對有疑問醫(yī)療收費，醫(yī)保相關人員經過查閱病歷，決定是否付費。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第13頁二、全國病歷質量評價標準（1）適用范圍：適合用于對醫(yī)療機構病歷質量評價，包含對病歷步驟質量評價及終末質量評價。操作程序：用于病歷步驟質量評價時，按評分標準找出病歷中存在缺點，不評定病歷等級終末質量評價臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第14頁二、全國病歷質量評價標準（2）終末質量評價(續(xù))首先用單項否決法進行篩選病歷中存在單項否決所列缺點之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺點或缺入院統(tǒng)計者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺點病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。對每一書寫項目內扣分采取累加計分方法，最高不超出本書寫項目標標準分值。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第15頁二、全國病歷質量評價標準（3）終末質量評價(續(xù))對復雜疑難病人病歷、查房內容表達我國外新進展以及有教學意識加3～5分。總分為100分，依據所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；75～89.9分為乙級病案；＜75分為丙級病案。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第16頁二、全國病歷質量評價標準（4）對病歷中存在以下重大缺點之一者病歷質量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程統(tǒng)計或首次病程統(tǒng)計中缺主要診療診療依據、判別診療及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計；5.缺手術統(tǒng)計；6.死亡病歷缺死亡前搶救統(tǒng)計；7.缺出院統(tǒng)計或死亡統(tǒng)計；8.缺有創(chuàng)檢驗（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診療、治療起決定性作用輔助檢驗匯報單；10.有證據證實病歷統(tǒng)計系拷貝行為造成標準性錯誤；11.缺整頁病歷統(tǒng)計造成病歷不完整；12.有顯著涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人署名。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第17頁二、全國病歷質量評價標準（5）對病歷中存在以下重大缺點者病歷質量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院統(tǒng)計（實習醫(yī)師代寫視為缺入院統(tǒng)計）；2.存在三項以上單項否決所列缺點。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第18頁三、病歷書寫中存在問題（1）

（一）影響病歷統(tǒng)計真實性問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤（二）病歷資料不完整問題

缺某項病歷統(tǒng)計內容完成各項病歷統(tǒng)計不及時輔助檢驗匯報單未歸入病歷里

臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第19頁三、病歷書寫中存在問題（2）（三）病歷統(tǒng)計不規(guī)范問題格式不規(guī)范：內容不規(guī)范：文字描述不準確不一樣醫(yī)師間填寫內容不一致醫(yī)師、護士間填寫內容不一致缺署名、替他人署名現(xiàn)象在請假病歷里多項統(tǒng)計自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、署名不清楚，無法識別。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第20頁三、病歷書寫中存在問題（3）

存在問題病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第21頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（1）（一）新要求、新要求

1.擴充了病歷內涵病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。

病歷書寫是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。護理統(tǒng)計、手術護理統(tǒng)計歸入病歷輔助檢驗匯報單患者姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結果、匯報日期、匯報人員署名

2.住院病歷－－可用碳素墨水書寫門診病歷－－可用圓珠筆書寫臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第22頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（2）

（一）新要求、新要求(續(xù))

3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

4.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷時，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。正確修改例：......注意有沒有潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有沒有■■出血...…臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第23頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（3）5.特殊檢驗、特殊治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療等應該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構責任人或者被授權責任人簽字。在實施保護性醫(yī)療辦法時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲未成年人不能識別或不能完全識別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第24頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（4）（一）新要求、新要求(續(xù))6.搶救統(tǒng)計、搶救醫(yī)囑應該在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷統(tǒng)計、病?；颊卟〕探y(tǒng)計統(tǒng)計時間，搶救統(tǒng)計中搶救時間，以及開具醫(yī)囑時間，要求詳細到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆署名。8.入院統(tǒng)計既往史中增加了輸血史。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第25頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（5）9.24小時內入出院統(tǒng)計：內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。10.24小時內入院死亡統(tǒng)計：內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。

入出院統(tǒng)計入院日期：出院日期：

主訴：－－－－－－入院情況：－－－－－－－－－－－－入院診療：－－－－－－診治經過：－－－－－－－－－－－－當前情況：出院診療：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師署名臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第26頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（6）11.手術同意書

內容包含術前診療、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術風險、患者署名、醫(yī)師署名等。12.特殊檢驗、特殊治療同意書

內容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風險、患者署名、醫(yī)師署名等。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第27頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（7）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目

1.明確要求患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷統(tǒng)計。

初診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。

復診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第28頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（8）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目(續(xù))2.入院統(tǒng)計：普通情況由12項降低單位或住址、對供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應該寫明檢驗日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢驗，應該寫明該機構名稱。初步診療再次或屢次入院統(tǒng)計：因同一個疾病再次或屢次住同一醫(yī)院時。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第29頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（9）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目（續(xù)）3.要求各項病歷統(tǒng)計完成時限、書寫責任人：入院統(tǒng)計、再次或屢次入院記錄由經治醫(yī)師于患者入院后24小時內完成首次病程統(tǒng)計由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內完成。手術統(tǒng)計由術者于術后24小時內完成

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者署名；術后首次病程統(tǒng)計應該由手術醫(yī)師在患者術后即刻書寫完成；搶救統(tǒng)計由參加搶救經治醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記；出院統(tǒng)計由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成；死亡統(tǒng)計由經治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成；死亡討論統(tǒng)計于患者死亡后一周內完成。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第30頁四、實施《病歷書寫基礎規(guī)范》注意點（10）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目(續(xù))

4.病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計間隔時間病程統(tǒng)計：對病?；颊邞撘罁∏楦淖冸S時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內完成。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、診療依據與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第31頁五、電子病歷相關問題（1）立法滯后《病歷書寫基礎規(guī)范》第6條相抵觸缺乏專門立法和補充要求引發(fā)問題是否是正當證據，形式上不正當怎樣確保記載內容真實性怎樣保全證據臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第32頁五、電子病歷相關問題（2）電子病歷是否能夠作為證據使用能，不過有條件有涂改、偽造，作為反面證據病歷保全和取得必須及時最好有磁帶備份系統(tǒng)，比如Sony磁帶備份系統(tǒng)中有一款磁帶含有WORM功效，該功效專門為有法律需要單位設置，對于終端每次訪問服務器對相關文件進行修改情況都有明確統(tǒng)計，并不可刪除或者更改。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第33頁五、電子病歷相關問題（3）對策恰當掌握舉證責任倒置，在實現(xiàn)舉證完成之后，舉證責任發(fā)生轉移，患方不得不提出新判定。盡快立法，能夠是各個層面。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第34頁六、訴訟中包括病歷幾個詳細問題臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第35頁醫(yī)療機構怎樣“舉證倒置”提供病歷和相關醫(yī)療材料輔助檢驗資料、護理統(tǒng)計、科室匯報本，等提供相關法規(guī)、文件資料統(tǒng)編教材、計劃專著、教授論著……在此基礎上醫(yī)療機構應該撰寫一份論證相關問題綜合匯報簡明扼要，提要纈領，篇幅限制臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第36頁法官判決案件3種思維模式待證事實為真，法官依據實體法進行判決。待證事實為假，法官依據實體法進行判決。待證事實真?zhèn)尾幻鳎ü僖罁绦蚍?，即舉證責任分擔情況進行判決。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第37頁舉證不能與敗訴醫(yī)療機構舉證不能幾個情況病歷丟失病歷被證實為偽造病歷內容有缺點醫(yī)療行為本身有問題對方取得勝訴最穩(wěn)妥方法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現(xiàn)第1、2種情況臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第38頁醫(yī)療機構可能含有證據病歷檢驗資料剩下藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師陳說證人證言錄像資料臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第39頁病歷證據價值書證證實力普通大于其它物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成特殊文件《要求》第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作公文書證證實力普通大于其它書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑蟆返?0條：一方當事人提出以下證據，對方當事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據，法院應該確認其證實力：書證原件及查對無誤復制件。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第40頁醫(yī)學文書和可疑醫(yī)療物品保全《條例》第16條、第17條要求法條本身缺點執(zhí)行中注意事項三方參加衛(wèi)生行政部門參加律師參閱兩個中立見證人制作封存筆錄臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第41頁封存病歷統(tǒng)計書寫注意事項開啟病歷封存程序要慎重。筆錄中要約定封存時限，1年為限；并約定超出該時限，患方不到場，視為放棄共同啟封權利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。來不及補記搶救統(tǒng)計，不要著急補記，而應在筆錄中說明。上級醫(yī)師來不及批改下級醫(yī)師病歷文件，也應在筆錄中說明。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第42頁加強病歷管理（1）醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取4個辦法護士站病歷應該加強防盜辦法重視病案室責任人任命病歷閱讀人受到限制專員傳送病歷臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第43頁加強病歷管理（2）病歷復注意事項申請人申請人提交法定文件和證件復印內容主觀個別不能復印，只復印客觀個別復印后查對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第44頁門診病歷書寫中若干問題建立門診病歷標準以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊為補充病人就診必須有病歷醫(yī)師接診必須要寫病歷相關制度要公告，并接收監(jiān)督門診病歷手冊售出病歷手冊必須蓋日戳每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別病人自己填寫姓名、出生日期（年紀）最好有門診就診情況登記并長久妥善保留臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第45頁知情同意書法律問題（1）知情同意書法律依據

《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基礎規(guī)范》知情同意含義醫(yī)師義務－患者權利臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第46頁知情同意書法律問題（2）知情同意書性質授權實施手術醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出選擇知情同意書三要素通知·知情·同意臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第47頁知情同意書法律問題（3）通知范圍全程通知用藥通知（普通、特殊）普通檢驗與特殊檢驗通知試驗性診療費用手術通知方式公告、口頭、書面臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第48頁知情同意書法律問題（4）知情同意書是否含有法律效力《協(xié)議法》第53條：協(xié)議中以下免責條款無效：(1)造成對方人身傷害