感染性疾病管理

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理部分

感染性疾病管理第1頁(yè)感染性疾病管理（10分）感染性疾病管理第2頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確①傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門②有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理方法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。負(fù)擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)傳染病預(yù)防與控制工作開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)查閱相關(guān)資料。感染性疾病管理第3頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)匯報(bào)疫情。（2分）門、急診預(yù)檢分診制度落實(shí)。執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治相關(guān)要求和診療規(guī)范，規(guī)范接診和治療傳染病患者。匯報(bào)疫情及時(shí)、完整，主管部門推行監(jiān)管督查職責(zé)。實(shí)地考查。感染性疾病管理第4頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)方法,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)消毒與防護(hù)用具，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)消毒與防護(hù)用具，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)方法。依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)要求，防護(hù)方法適宜醫(yī)務(wù)人員使用消毒與防護(hù)用具符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充分，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染物品時(shí)應(yīng)該戴手套實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。感染性疾病管理第5頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制訂醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包含污水處理）管理制度與處理規(guī)范并落實(shí)。各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范，資料完整。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、相關(guān)人員知曉相關(guān)要求并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。實(shí)地考查。感染性疾病管理第6頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.4開展對(duì)傳染病監(jiān)測(cè)和匯報(bào)工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報(bào)工作，并按照要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）匯報(bào)制度①有傳染病疫情匯報(bào)、登記、查對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉相關(guān)要求；②傳染病匯報(bào)責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員；有疫情匯報(bào)部門和專職人員，專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病匯報(bào)卡搜集、匯總登記、查對(duì)以及監(jiān)管等工作。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)落實(shí)傳染病匯報(bào)責(zé)任獎(jiǎng)懲制度傳染病匯報(bào)及時(shí)、完整，無(wú)漏報(bào)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。感染性疾病管理第7頁(yè)感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.5定時(shí)對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定時(shí)對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃定時(shí)開展培訓(xùn)①傳染病防治法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范；②傳染病流行動(dòng)態(tài)、診療、治療、疫情匯報(bào)、預(yù)防；③傳染病處置規(guī)范與處置流程。有傳染病處置演練統(tǒng)計(jì)查閱近1年相關(guān)資料。3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)教育和咨詢。各種形式向公眾開展常見傳染病防治知識(shí)教育和咨詢；針對(duì)艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢，有資料可查。感染性疾病管理第8頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）感染性疾病管理第9頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理方法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功效和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。床位100張以上醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門，床位100張以下醫(yī)院必有明確分管部門，配置專兼職人員，職責(zé)明確。有感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)），制訂工作計(jì)劃，并落實(shí)實(shí)施。最少每年召開兩次工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)院管理工作現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)方法，有會(huì)議統(tǒng)計(jì)或者是會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)?？剖壹媛氃焊泄芾硇〗M。有上述組織醫(yī)院感染管理工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理部門責(zé)任人含有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格。查閱相關(guān)資料感染性疾病管理第10頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1.2制訂對(duì)應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方法。規(guī)章制度與工作流程；按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)；連續(xù)改進(jìn)方法；評(píng)審前3年內(nèi)是否有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。查閱相關(guān)資料感染性疾病管理第11頁(yè)（一）制度與流程制度：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不停修訂與完善醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。如：①管理制度：例會(huì)制度、質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)制度、醫(yī)院感染管理控制制度等。②工作制度：依據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室詳細(xì)情況制訂工作制度。如：醫(yī)院消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作制度，門急診醫(yī)院感染控制制度，病房感染控制制度等。流程：依據(jù)預(yù)防與控制感染標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合詳細(xì)工作過(guò)程，制訂詳細(xì)院感控制辦法程序化規(guī)則。如：①醫(yī)院感染管理匯報(bào)處置工作流程，②醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程，③醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程，④氣管插管操作流程，⑤留置導(dǎo)尿管操作流程等。感染性疾病管理第12頁(yè)（二）醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)方法依據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合醫(yī)院感染管理體系，按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院管理實(shí)效進(jìn)行考評(píng)統(tǒng)計(jì)。

如：①醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；②消毒滅菌效果考評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。感染性疾病管理第13頁(yè)（三）質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理最終目標(biāo)是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是經(jīng)過(guò)有效監(jiān)測(cè)，不停尋找易感原因、易感步驟、易感部位、采取有效干預(yù)辦法，這就是連續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

上述監(jiān)督檢驗(yàn)連續(xù)改進(jìn)都有統(tǒng)計(jì)可查。感染性疾病管理第14頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育。（2分）制訂年度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)；針對(duì)各級(jí)各類人員開展全員培訓(xùn)；對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；相關(guān)人員掌握培訓(xùn)知識(shí)與技能。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。并現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)2名人員。感染性疾病管理第15頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因，采取監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配置符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配置符合要求；有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求；每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范；有監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)與分析匯報(bào)，提出預(yù)防及改進(jìn)方法；查閱相關(guān)資料感染性疾病管理第16頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3.2開展重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有詳細(xì)預(yù)防控制方法并實(shí)施。重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因監(jiān)測(cè)；重點(diǎn)部門分區(qū)布局符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；制訂針對(duì)性控制方法；制訂主要部位院感預(yù)防控制方法并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查3.4.5.3.3制訂醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)流程與處置預(yù)案。醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)流程與處置預(yù)案，按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。查閱相關(guān)資料。感染性疾病管理第17頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用具等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求；洗手方法正確；院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢驗(yàn)，有整改方法。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。感染性疾病管理第18頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制訂多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）3.4.5.5.1制訂多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染診療、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等多個(gè)步驟，結(jié)合實(shí)際工作制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度和防控方法；有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)匯報(bào)及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員并方便查詢；有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)有效方法，包含手衛(wèi)生方法、隔離方法、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等制度并落實(shí)；有對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序?qū)嵤┍O(jiān)管、改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。感染性疾病管理第19頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5.2建立多部門共同參加多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有臨床科室、微生物試驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門、藥學(xué)部門等共同參加對(duì)各種耐藥菌管理定時(shí)聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚；微生物室定時(shí)為臨床提供耐藥菌趨勢(shì)與抗菌藥品敏感性匯報(bào)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染方法培訓(xùn)。臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物試驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門人員，并有統(tǒng)計(jì)可查。感染性疾病管理第20頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求；醫(yī)務(wù)人員能取得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)消毒與防護(hù)用具；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位管理符合要求。（4分）3.4.5.6.1依據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院詳細(xì)情況，制訂全院和不一樣部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)，消毒與隔離技術(shù)教育與培訓(xùn)；方法落實(shí)，主管部門進(jìn)行檢驗(yàn)、分析、反饋、對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改；符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)消毒與防護(hù)用具。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。感染性疾病管理第21頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。有滿足消毒要求消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑；醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和起源可追溯；定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。感染性疾病管理第22頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)原始統(tǒng)計(jì)與匯報(bào)。操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)原始統(tǒng)計(jì)與監(jiān)測(cè)匯報(bào)查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。感染性疾病管理第23頁(yè)醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因、醫(yī)院感染率及其改變趨勢(shì)；依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其改變趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-）開展監(jiān)測(cè)工作并統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院感染管理組織定時(shí)（最少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其改變趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等提議。監(jiān)測(cè)工作每季度公布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息改進(jìn)提議查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近1年相關(guān)資料。感染性疾病管理第24頁(yè)P(yáng)DCA、步步為先有連續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)怎樣到達(dá)評(píng)審要求：

扎實(shí)基礎(chǔ)、循序漸進(jìn)、積累數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)效果、連續(xù)改進(jìn)、改進(jìn)設(shè)施、落實(shí)培訓(xùn)、