ICU液體管理專題知識

ICU中液體管理問題平湖市第一人民醫(yī)院------張曉林ICU液體管理專題知識第1頁健康人體保持著生理平衡水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質平衡等ICU液體管理專題知識第2頁

滲透壓

細胞內液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們滲透壓相等細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引發(fā)液體在細胞內外移動ICU液體管理專題知識第3頁

水平衡調整人體調整水平衡（細胞外液量及滲透壓）主要是經(jīng)過調整水攝人和排出實現(xiàn)。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當體內缺水時，細胞外液量降低、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引發(fā)口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結果經(jīng)過飲水及降低尿排泄，使細胞外液量和滲透壓恢復。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應。ICU液體管理專題知識第4頁

水平衡失調

疾病手術特殊治療ICU液體管理專題知識第5頁ICU中，經(jīng)常碰到類似情況，當給予足夠液體復蘇后，一些病人是有反應，表現(xiàn)為尿量增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，造成更多液體輸入，以至于病人越來越水腫，但依然低血壓和無尿。我們怎樣能確保充分液體而又能防止它潛在危害，這是臨床面正確一個真正挑戰(zhàn)。

DurairajL,etal.CHEST;133:252–263ICU液體管理專題知識第6頁液體治療危重病人水平衡調整能力完全或部分喪失，所以需要被動地接收液體治療。天天水分攝入量依據(jù)病情情況、性別、年紀以及環(huán)境條件等，有著千差萬別個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當水分。ICU液體管理專題知識第7頁維持機體有效循環(huán)血容量確保組織、器官必需氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝平衡作為多數(shù)臨床治療用藥載體液體治療目標ICU液體管理專題知識第8頁普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥載體重癥病人因喪失水平衡調整能力，液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定ICU液體管理專題知識第9頁當機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應快速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復蘇。ICU液體管理專題知識第10頁液體復蘇本身就是救治生命主要伎倆應結合所獲取臨床資料，及早地、適當?shù)夭扇∫后w復蘇辦法

ICU液體管理專題知識第11頁即6小時內使病人以下指標達標CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實施EGDT（早期液體復蘇）目標，可使感染性休克病人死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接收，并在臨床實施Rivers

E.NEnglJMed.Nov8;345(19):1368-77.ICU液體管理專題知識第12頁ICU危重病人液體管理策略改變很快，在膿毒癥早期提倡充分液體復蘇，不過在晚期提倡保守液體管理，尤其是當肺臟受損傷時，假如液體不加以控制，全部策略都可能是危險。ICU液體管理專題知識第13頁ALI患者而無組織灌注不良時,應采取保守液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間。

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南ICU液體管理專題知識第14頁晶體液或膠體液爭議還未處理葡萄糖溶液主要補充丟失細胞內水分和補充熱量晶體液主要補充功效性細胞外液膠體液可保留在血管內,維持血管內容量依據(jù)特定目標選擇特定液體!ICU液體管理專題知識第15頁復蘇液體選擇主要依據(jù)所丟失體液類型決定對于嚴重失血病人，輸血是為了恢復攜氧功效；對于低血容量病人，快速補液是為恢復血容量ICU液體管理專題知識第16頁確定應給液體量比選擇液體種類更為主要ICU液體管理專題知識第17頁恰當液體復蘇是用最少液體量和最小生理代價支持器官灌注，液體過分會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者存活率。ICUICU液體管理專題知識第18頁只有恰當液體治療和足夠血容量才能維持心排量和組織灌注ICUICU液體管理專題知識第19頁液體管理危重病液體復蘇時，要樹立容量第一觀點，同時注意晶體液與膠體液適當百分比對危重病人輸血應持慎重態(tài)度，應盡可能采取限制性輸血

ICU液體管理專題知識第20頁衛(wèi)生部輸血指南（手術及創(chuàng)傷）

Hb>100g/L無須輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L應依據(jù)病人代償能力、普通

情況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%時，輸入全血單純用作擴充血容量------不推薦ICU液體管理專題知識第21頁液體管理

是危重病人治療基礎ICU液體管理專題知識第22頁液體管理

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化ICU液體管理專題知識第23頁液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量改變率（SVV）等血管外肺水（EVLW），正常為3-7ml/kg，胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）等其它：血氣分析、血常規(guī)、凝血功效、電解質與腎功效監(jiān)測等

ICU液體管理專題知識第24頁液體管理—系統(tǒng)化常規(guī)指標缺點是不夠敏感，也不能很好地反應組織氧合血壓…ICU液體管理專題知識第25頁休克一定有低血壓嗎？ICU液體管理專題知識第26頁NO?。?！休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克分水嶺，顯然是錯誤ICU液體管理專題知識第27頁進行液體補充治療指征是什么?CVP？ICU液體管理專題知識第28頁怎樣對待CVP中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處壓力，經(jīng)過上、下腔靜脈或右心房內置管測得，它反應右房壓，是臨床觀察血液動力學主要指標之一，它主要受心功效、循環(huán)血容量及血管張力3個原因影響。正常值為0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）或0.49～1.18Kpa（50～120mmH2O）。ICU液體管理專題知識第29頁影響CVP其它原因導管末端位置體位右心室順應性三尖瓣胸腔壓力呼吸機ICU液體管理專題知識第30頁大量研究表明，因為PAWP和CVP均是壓力指標，受心臟順應性、心臟瓣膜功效及胸腔內壓力等多原因影響，PAWP和CVP不能準確反應心臟容量負荷。ICU液體管理專題知識第31頁中心靜脈壓監(jiān)測意義在于液體負荷試驗，在于連續(xù)測量對照ICU液體管理專題知識第32頁液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。假如血壓回升而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提醒心功效不全可能。ICU液體管理專題知識第33頁ICU液體沖擊療法可能是不恰當，那么怎樣預測對液體治療有好應答很有臨床價值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標，不過PAWP在預測左室前負荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標如PPV更有價值。動態(tài)指標在預測液體應答方面顯著優(yōu)于靜態(tài)指標。DurairajL,etal.CHEST;133:252–263Michardetal.CHEST;121:-

ICU液體管理專題知識第34頁由PiCCO測得ITBV、SVV、EVLW及CO等指標，能夠較準確地反應心臟前負荷及肺水腫狀態(tài)。ICU液體管理專題知識第35頁

比較SVV與PPV當前認為PPV/SVV是危重患者預測容量應答有效指標，而PPV比SVV更準確。ICU液體管理專題知識第36頁液體管理—動態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平基礎上觀察其動態(tài)改變則有一定意義ICU液體管理專題知識第37頁液體管理—動態(tài)化1：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。2：SvO2改變趨勢可反應組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人診療和治療含有主要臨床意義。3：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸去除率改變。ICU液體管理專題知識第38頁治療再評定調整改療評定對機體生理系統(tǒng)支持不是一次性，而是循環(huán)往復連續(xù)不停過程。ICU液體管理專題知識第39頁

液體管理—個體化

液體治療量、種類液體輸注速度依據(jù)病情不一樣，個體差異很大ICU液體管理專題知識第40頁是容量不足？還是其它？ICU液體管理專題知識第41頁液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。假如血壓回升而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O