抑郁和血管疾病專家講座

抑郁與血管疾病南陽醫(yī)專一附院王國慶抑郁和血管疾病第1頁

腦血管病與抑郁歷史背景1843–Durland-Fardel(轉引自Post1962)-易激惹和抑郁是卒中常見結果1948–Bumke–提醒血管硬化背景下發(fā)生情感性精神病不良后果1960–Mayer-Gross,Roth&Slater–支持抑郁癥狀在動脈硬化病人中較常見現(xiàn)在–神經影像技術揭示了腦結構損傷定位抑郁和血管疾病第2頁

解釋模型–腦血管病與抑郁關系把抑郁看作對腦血管病致殘可了解心理反應把抑郁看作腦缺血或局部腦損傷直接結果前兩種情況同時存在4.把抑郁看作一個“危險原因”(LavretskyandKumar)抑郁和血管疾病第3頁

卒中后抑郁重性抑郁–0-25%輕性抑郁–10-30%(ChemerinskiandRobinson,Robinson1997)抑郁和血管疾病第4頁

卒中后抑郁相關原因臨床病史與精神檢驗較年輕功效缺點社交缺點病前人格神經質有精神障礙家族史神經系統(tǒng)檢驗非流利性失語認知損害腦室-腦百分比增大(Morris&Robinson(1995)抑郁和血管疾病第5頁

卒中后抑郁現(xiàn)象(1)臨床表現(xiàn)與“內源性”抑郁相同，只是卒中后抑郁“遲緩”更常見，內源性抑郁興趣喪失，注意不能集中更常見

(Lipseyetal1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見

(Gainottietal1999)癥狀似與損傷定位和額葉皮質下回路受損相關

(Vatajaetal)抑郁和血管疾病第6頁

卒中后抑郁現(xiàn)象(2)神經病學注意力下降記憶力受損精神運動速度減慢非言語性處理問題能力受損

(Kauhanen1999)抑郁和血管疾病第7頁

抑郁對卒中患者影響抑郁與以下情況相關:日常生活能力（ADL）評定：依賴性增加和殘障更重(Parikhetal1990)死亡率3.5倍于非抑郁者(Morrisetal1993)–隨訪,控制了人口學原因、共患軀體疾病、用藥、軀體及認知損害、病灶部位數量等原因抑郁和血管疾病第8頁

抑郁增加患腦血管病危險嗎?(1)高血壓病人伴抑郁者罹患卒中可能性上升2.3-2.7倍，抑郁顯然是血管病患者發(fā)生卒中一個協(xié)同危險原因(Ramasubbu)對6,676名卒中成人隨訪29年(Eversonetal1988)–抑郁癥狀與卒中死亡率增加相關抑郁和血管疾病第9頁

抑郁增加患腦血管病危險嗎?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.膽固醇和低密度脂蛋白3.與心梗無關心衰增加2倍4.抑郁增加患腦血管病危險(Musselmanetal1996)抑郁和血管疾病第10頁

抑郁和相關精神綜合征與腦血管損傷定位關系綜合征 患病率 與定位關系重性抑郁 20% 左額葉和左側基底節(jié)輕性抑郁 10-40%右側或左側頂葉后部，或枕葉病理性哭泣 20% 雙側半球損傷抑郁相關情感冷淡11% 內囊后部沒有抑郁情感冷淡22% 內囊后部焦慮 27%左側皮質損傷，常是額葉背外側抑郁和血管疾病第11頁

有意思發(fā)覺左側基底節(jié)損傷比右側和丘腦損傷與抑郁關系親密尾核頭對情感冷淡及自講話語和動作行為降低作用較顯著右側損傷相關抑郁可能機制有不一樣（5HT2受體,催乳素反應）損傷與額葉頂部越近，越有可能影響兒茶酚胺介導腦活動（嚴重程度與距額葉頂部距離呈反向關系）抑郁和血管疾病第12頁

“血管性抑郁”概念(1)晚年抑郁部分病人，存在血管性原因影響腦影像(CT/MRI)提醒高度相關隨年紀出現(xiàn)心臟缺血與

CV危險原因相關心臟缺血；65%老年抑郁者有“靜寂心?！毙呐K缺血與其它缺血性改變、脫髓鞘、膠質瘤等神經病理改變相關

(Kumaretal,Sackheina)抑郁和血管疾病第13頁

“血管性抑郁”概念(2)老年抑郁者與正常對照及其它神經精神障礙者相比，核磁共振檢驗異常率高經平衡、T2加權液體減弱反轉恢復影像(Fluid-AttenuatedInversionRecovery;FLAIR)，明區(qū)信號增強發(fā)覺了三種類型強度過高：腦室周圍強度過高(PVHs)皮質下深層白質單一斑塊或匯流灶(DWMHs)深層灰質強度過高–基底節(jié)、丘腦、腦橋(Kumaretal,Coffeyetal1993,Erkinjunttietal1994,Sackheim)抑郁和血管疾病第14頁

“血管性抑郁”概念(3)Alexopoulos(1997)andKrishnan(1997)提出了“血管性抑郁”概念血管性抑郁可能在病因學上與老年抑郁綜合征相關血管性抑郁病人認知功效障礙、殘疾和遲滯更顯著但較少激越、自罪感，較多情感冷淡年紀越大/發(fā)作越晚者，家族史越罕見多屬難治性抑郁抑郁和血管疾病第15頁抑郁和血管疾病第16頁

抑郁癥患者中軀體癥狀很常見

1146名抑郁癥患者中69%患者向醫(yī)生主訴中只有軀體癥狀抑郁癥患者比非抑郁癥患者更易訴說不明原因軀體癥狀抑郁和血管疾病第17頁抑郁和血管疾病第18頁抑郁和血管疾病第19頁西酞普蘭

(左旋西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普侖NaSSA嗎氯貝胺奈法唑酮

經典選擇性非選擇性苯乙肼反苯環(huán)丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁藥品抑郁和血管疾病第20頁SRI抗抑郁藥品藥理特征StahlS.EssentialPsychopharmacology,H1SRISNRIDRIaNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A抑郁和血管疾病第21頁不良反應

與神經遞質活性和受體結合特征性功效障礙5HT2

興奮鎮(zhèn)靜/困倦體重增加H1

阻斷ACh阻斷視力含糊口干便秘竇性心動過速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3

興奮消化道反應激活作用5-HT再攝取抑制口干尿潴留激活作用震顫NE再攝取抑制體位性低血壓眩暈反射性心動過速Alpha2

阻斷陰莖異常勃起Alpha1

阻斷多巴胺再攝取抑制精神運動性激越精神癥狀RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁藥品抑郁和血管疾病第22頁大量臨床經驗和研究對急性期和長久治療療效與TCAs比較含有高度安全性和耐受性心血管系統(tǒng)安全性高對焦慮癥狀療效對老年患者療效、耐受性和安全性在全球范圍公認一線抗抑郁藥品StahlSM.JAffectDisord1998;51:215-235JoubertA,SteinDJ.ReviewsinContemporaryPharmacotherapy;10:79-13一線抗抑郁藥品SSRIs抑郁和血管疾病第23頁StephenStahl.JClinPsychiatry,1998SSRIs之間差異對5－HT選擇性不一樣對非作用靶點受體作用不一樣對肝臟P450酶作用不一樣抑郁和血管疾病第24頁藥理學特征:米氮平臨床優(yōu)勢

較少性功效障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢

體重增加

鎮(zhèn)靜5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥品AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第25頁藥理學特征:萬拉法新臨床優(yōu)勢較輕鎮(zhèn)靜作用

可改進認知功效臨床劣勢

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征

兩個劑量?SRI萬拉法新DRINRINOTE:改進認知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第26頁SSRI藥理學特征SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢

治療貪食／暴食

對睡眠過多有效

改進精神運動性遲滯臨床劣勢

引發(fā)焦慮(短期)

造成驚慌(治療早期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與經過2D6和3A4代謝藥品適用有顯著藥品相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第27頁SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有很好治療強迫癥研究臨床劣勢

胃腸道不良反應鎮(zhèn)靜作用

與經過1A2和3A4代謝藥品適用有顯著藥品相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第28頁SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對失眠有效

治療早泄臨床劣勢

阿爾采默氏癥認知損傷

與經過2D6代謝藥品適用有顯著藥品相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第29頁SSRI藥理學特征臨床優(yōu)勢

對認知功效/注意力缺點/陰性癥狀有效

適合女性病人(對催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢

焦慮(短期)

驚慌障礙(需要逐步增加劑量)DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第30頁SSRI藥理學特征OCD,panic,socialanxiety沒有在中國同意適應癥對兒童和青少年安全性當前缺乏資料臨床優(yōu)勢純凈SSRI

沒有顯著藥品相互作用沒有顯著激活／焦慮／失眠(短期)胃腸系統(tǒng)耐受性很好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRISAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998抑郁和血管疾病第31頁SSRI對中樞系統(tǒng)作用

鎮(zhèn)靜作用vs.激活作用鎮(zhèn)靜作用激活作用氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭氟西汀舍曲林以上結果來自加拿大抑郁癥診療和藥品治療指南以及藥品制造廠家關于不良反應發(fā)生率匯報ReesalR.Diagnosis抑郁和血管疾病第32頁失眠處理

等候一段時間，逐步會耐受改變服藥時間（如：白天服藥）降低劑量(但可能會影響療效)換用其它抗抑郁劑輔助藥品:苯二氮類佐匹克隆

曲唑酮色氨酸抑郁和血管疾病第33頁過分睡眠/疲乏/情感冷淡處理等候一段時間，逐步會耐受睡前服藥降低劑量(但可能會影響療效)換用其它抗抑郁劑（無過分鎮(zhèn)靜作用藥品，如：喜普妙?

）假如嗜睡/過分睡眠/疲乏/情感冷淡

是因為睡眠質量差造成，能夠按照失眠方式處理抑郁和血管疾病第34頁Dewan&Anand.JNervMentDis1999;187:96-101.

西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明SSRI胃腸道反應不良反應發(fā)生率（％）

0102040305060Placebo-AdjustedRates抑郁和血管疾病第35頁惡心處理策略降低劑量等候一段時間，逐步會耐受對癥處理茶苯海明西沙比利SSRI出現(xiàn)惡心可能性氟伏沙明>舍曲林>帕羅西汀>氟西汀>西酞普蘭換用其它類型抗抑郁劑抑郁和血管疾病第36頁性功效障礙處理策略減量可能藥品處理勃起藥品，如：

偉哥5－羥色胺拮抗劑，如：

賽庚啶多巴胺激動劑，如：金剛脘胺α-腎上腺素能阻斷劑，如：氫化麥角新堿換用其它抗抑郁劑抑郁和血管疾病第37頁關于服用SSRI引發(fā)體重增加

服用各種SSRIs6個月后，體重增加7%患者百分比

4%7%26%4%0102030氟西汀舍曲林帕羅西汀FavaM.JClinPsychiatry;61Suppl11:37-41體重增加≥

7％患者百分比（%）西酞普蘭抑郁和血管疾病第38頁AdaptedfromFava

M.JClinPsychiatry:61(suppl11)體重增加處理策略

增加熱量消耗;

降低食物熱量攝入換用其它抗抑郁劑（如：喜普妙?）可能藥品處理西布曲明H2

拮抗劑抑郁和血管疾病第39頁SSRIs之間換藥是有效策略從一個SSRI換用另外一個SSRI有效率因為前一個SSRI不耐受換用另外一個SSRI有效率為66%因為前一個SSRI無效而換用另一個SSRI有效率為48%(aboutthesameasforotherantidepressantswitches)AdaptedfromCANMATGuidelines,June02040608010066%48%SSRI不耐受SSRI無效抑郁和血管疾病第40頁抗抑郁藥品藥品相互作用

包含抗抑郁藥品在內許多藥品在內，是經過肝臟細胞色素P450酶系統(tǒng)進行代謝。細胞色素CYP450酶系統(tǒng)是一組相關酶

全部藥品,包含每個SSRI,對CYP450抑制和影響強度都是不一樣抑制藥品代謝會影響藥品血漿濃度水平CYP450有基因差異抑郁和血管疾病第41頁1A2 2C19 2D6 3A4

茶堿

苯妥英

可待因

鈣離子通道華法林

華法林

萬拉法新

阻滯劑

奧氮平

阿米替林

曲唑酮

卡馬西平氯氮平

氯丙咪嗪

利培酮

西沙比利苯二氮卓類

奧美拉唑

氟哌啶醇

皮質激素氟伏沙明 ?-阻滯劑

克拉霉素咖啡因

阿米替林

芬太尼

去甲替林

蛋白酶抑制劑

丙咪嗪

他汀類藥品

去甲咪嗪

喹硫平

昔多芬

CommonDrugsAffectedbyInhibition

oftheCYP450EnzymeSystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.AmFamPhysician,1998抑郁和血管疾病第42頁0++++++++++輕微和通常無意義中度和可能有臨床意義AdaptedfromDeVane1998,°CitalopramProductMonograph不一樣SSRIs對細胞色素P450酶系統(tǒng)抑制強度對照無和極小作用中度和通常由臨床意義重度（括號內是指代謝產物對CYP酶影響）抗抑郁藥品西酞普蘭0+

°+0氟西汀0++++++(++++)++(+++)氟伏沙明++++++0+++帕羅西汀00++++0舍曲林0++(++)+(++)++(++)細胞色素P450酶1A22C192D63A4°抑郁和血管疾病第43頁藥品相互作用和CYP450關系三環(huán)抗抑郁劑氟哌啶醇利培酮可待因去甲嗎啡Beta阻滯劑2D6氟西汀帕羅西汀舍曲林