血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥專(zhuān)家講座

血液透析長(zhǎng)久并發(fā)癥

梅長(zhǎng)林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第1頁(yè)血液透析長(zhǎng)久并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)風(fēng)濕性疾病皮膚并發(fā)癥

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第2頁(yè)早、中期改變肺功效輕度受損：肺活量降低、二氧化碳彌散能力下降體內(nèi)代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)肺過(guò)分呼吸，呈呼堿代酸血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第3頁(yè)肺水腫（尿毒癥肺）形成原因：肺淤血：高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重，造成左心功效衰竭肺間質(zhì)水腫：尿毒癥毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶、Mg++-ATP酶，增加微循環(huán)血管通透性，以及低蛋白血癥血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第4頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、氣急、端坐呼吸、粉紅泡沫痰體征：雙肺廣泛干、濕性羅音胸片：以肺門(mén)為中心對(duì)稱(chēng)性蝴蝶陰影血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第5頁(yè)治療急診透析，加強(qiáng)超濾，去除過(guò)多水分充分透析，去除毒素，糾正低蛋白血癥嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第6頁(yè)胸腔積液分類(lèi)：滲出性（較多見(jiàn)）：尿毒癥毒素等，纖維素炎癥，可為血性漏出性：水鈉潴留、心衰、低蛋白血癥透析相關(guān)性：HD深靜脈插管引發(fā)深靜脈狹窄、血栓形成，

PD先天性膈肌缺損

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第7頁(yè)處理1、

加強(qiáng)透析、超濾，提升血漿膠體滲透壓2、必要時(shí)行胸穿抽液3、調(diào)整透析方式和血管處理（透析相關(guān)性）血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第8頁(yè)肺部感染因?yàn)镃RF患者免疫功效低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏、貧血等原因，輕易發(fā)生。常見(jiàn)包含：肺炎肺結(jié)核血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第9頁(yè)肺炎

發(fā)生率為5.7次/1000治療月院外感染死亡率為12%，若有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)病變，死亡率可達(dá)50%

院內(nèi)感染死亡率高達(dá)57%血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第10頁(yè)病原菌院外：肺炎鏈球菌為主，其它依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金葡菌、軍團(tuán)菌等院內(nèi)：以革蘭氏陰性桿菌為主，還包含肺炎鏈球菌、金葡菌、真菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第11頁(yè)治療選取敏感抗生素針對(duì)性治療注意藥品劑量調(diào)整和對(duì)殘腎功效保護(hù)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第12頁(yè)肺結(jié)核血透患者結(jié)核發(fā)生率：

5.98%（南方醫(yī)院）,7.1%（南總）其中68%結(jié)核病在血透1年內(nèi)發(fā)生。CAPD患者：9.8%

肺結(jié)核約占全部結(jié)核感染38.8%血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第13頁(yè)臨床癥狀

缺乏特異性疲乏、消瘦、發(fā)燒、厭食等癥狀易被尿毒癥和透析致熱源反應(yīng)等掩蓋血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第14頁(yè)輔助檢驗(yàn)ESR因?yàn)镃RF患者普遍貧血，此項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有診療價(jià)值。PPD試驗(yàn)CRF患者細(xì)胞免疫低下，假陰性率高細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)重復(fù)行痰、支氣管沖洗液、胸腹水檢驗(yàn)陽(yáng)性率不到30%病理活檢南方醫(yī)院報(bào)道：檢測(cè)血清、漿膜腔液抗PPD-IgG水平，含有早期診療價(jià)值血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第15頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)除臨床表現(xiàn)外，具備以下表現(xiàn)1項(xiàng)以上：連續(xù)兩次以上檢出病原菌病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核不明原因發(fā)燒超出4周，正規(guī)抗生素治療無(wú)效，抗癆14天后顯效血清或漿膜液中抗PPD-IgG陽(yáng)性血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第16頁(yè)治療異煙肼：主要腎臟排泄，可為透析去除

300mg/d（5-6mg/kg/d）應(yīng)在透析后追加劑量推薦同時(shí)常規(guī)服用維生素B6，以預(yù)防神經(jīng)炎血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第17頁(yè)利福平：主要肝臟排泄當(dāng)每日劑量到達(dá)900mg時(shí)，腎衰方影響其去除，慣用劑量450mg/d、頓服。可引發(fā)急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎、腎間質(zhì)纖維化

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第18頁(yè)吡嗪酰胺：細(xì)胞內(nèi)殺菌劑，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄抑制尿酸分泌，可引發(fā)關(guān)節(jié)痛

40mg/kg3/w，或60mg/kg2/w

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第19頁(yè)乙胺丁醇：

80%經(jīng)腎臟排泄有作者主張透析前4-6小時(shí)給藥，每七天總劑量90mg/kg，依據(jù)透析次數(shù)分配

突出副反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第20頁(yè)治療方案標(biāo)準(zhǔn)化療：18-24月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇/對(duì)氨基柳酸短程化療：

9月方案：異煙肼+利福平+乙胺丁醇

6月方案：異煙肼6+利福平6+吡嗪酰胺2

對(duì)耐藥菌株：加鏈霉素2/乙胺丁醇2血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第21頁(yè)睡眠呼吸暫停綜合征

見(jiàn)于男性CRF患者，病因未明?？赡転橹袠猩窠?jīng)功效障礙，并無(wú)肺部器質(zhì)性損害，有作者提出可能與雄激素相關(guān)。治療：支鏈氨基酸經(jīng)鼻連續(xù)正壓通氣血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第22頁(yè)肺轉(zhuǎn)移性鈣化

屬于全身軟組織、臟器轉(zhuǎn)移性鈣化一個(gè)，可能緣于鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)等原因。普通認(rèn)為，鈣×磷（單位為mg/ml）≥55時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可發(fā)生。血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第23頁(yè)病理改變肺質(zhì)地變硬，重量增加肺泡間隔鈣化、增寬、纖維化支氣管壁和小動(dòng)脈也可見(jiàn)鈣化

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第24頁(yè)臨床表現(xiàn)常主訴氣短，肺部體征多為陰性呼吸功效檢驗(yàn)提醒肺活量、動(dòng)脈血氧分壓下降經(jīng)典X線片表現(xiàn)為彌漫、浸潤(rùn)性密度增高，但早期常難以發(fā)覺(jué)肺部CT平掃：彌漫性密度增高影，較平片敏感锝99同位素掃描對(duì)全身骨外鈣化診療意義較大，有助早期診療血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第25頁(yè)治療1、糾正鈣磷代謝紊亂普通辦法：低磷飲食、磷結(jié)合劑應(yīng)用、活性維生素D32、低鈣透析3、甲狀旁腺處理1）甲狀旁腺局部無(wú)水酒精注射2）甲狀旁腺次全切或全切后自體移植4、腎移植血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第26頁(yè)血透相關(guān)低氧血癥

銅仿膜和醋酸鹽透析液血透時(shí)，體循環(huán)動(dòng)脈氧分壓可降低10-15mmHg。普通臨床表現(xiàn)不顯著，對(duì)有心肺基礎(chǔ)疾病患者可出現(xiàn)胸悶，呼吸困難。血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第27頁(yè)機(jī)制醋酸鹽透析對(duì)二氧化碳消耗引發(fā)通氣障礙生物相容性差透析器替換路徑激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，活化白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)（如“過(guò)敏毒素”），造成氣道痙攣、換氣功效障礙其它：肺微血栓、酸中毒過(guò)快糾正等血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第28頁(yè)治療吸氧碳酸氫鹽透析用生物相容性好透析器可考慮透析器復(fù)用血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第29頁(yè)消化系統(tǒng)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第30頁(yè)病因血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第31頁(yè)尿毒癥毒素尿素高濃度尿素嘔吐、嗜睡、頭痛、瘙癢、出血傾向動(dòng)物試驗(yàn)：高濃度尿素抑制酶活力，影響代謝過(guò)程氰酸鹽抑制各種酶活性，出現(xiàn)厭食、腹瀉、嗜睡、抽搐等血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第32頁(yè)尿毒癥毒素胍類(lèi)胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍抑制大部分酶活力經(jīng)過(guò)氧化磷酸化脫偶聯(lián)而抑制線粒體呼吸胍中毒可產(chǎn)生消化系、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第33頁(yè)尿毒癥毒素多胺丁二胺、亞精胺、精胺、尸胺改變cAMP信使活性經(jīng)過(guò)細(xì)胞質(zhì)膜分離抑制再循環(huán)受體干擾鈣進(jìn)入細(xì)胞或干擾鈣分布調(diào)整抑制蛋白激酶干擾蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞對(duì)活化刺激物反應(yīng)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第34頁(yè)尿毒癥毒素氨胃腸道產(chǎn)氨增加胃酸化減低胃炎、口角炎、潰瘍性腸炎、結(jié)腸炎血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第35頁(yè)水電酸堿失衡低鈉血癥水潴留代謝性酸中毒血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第36頁(yè)其他神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變胃腸道麻痹、便秘藥代動(dòng)力學(xué)改變加重藥品胃腸道副作用尿毒癥使原有胃腸道疾病加重血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第37頁(yè)消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸道疾病胃腸道出血食管炎胰腺疾病胃炎及消化性潰瘍慢性胰腺炎胃排空延遲肝膽疾病腸缺血和腸梗死慢性膽囊炎腸梗阻膽石癥憩室病肝炎腸穿孔肝硬化血管畸形腹水淀粉樣變

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第38頁(yè)食管炎發(fā)病率顯著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎病因：毒素及電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)、肌肉毒性，引發(fā)食管運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)：食管下端括約肌松弛，胃內(nèi)容反流治療：防止鋁制劑血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第39頁(yè)胃腸道出血血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第40頁(yè)尿毒癥透析患者胃腸道出血病因上消化道出血憩室病*食管炎*結(jié)腸潰瘍食管靜脈曲張破裂自發(fā)性穿孔食管賁門(mén)粘膜撕裂炎癥性腸病胃炎*痔十二指腸球炎累及上、下消化道疾病消化性潰瘍血管畸形*下消化道疾病淀粉樣變?nèi)毖越Y(jié)腸炎感染腸梗阻*新生物血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第41頁(yè)消化道大出血治療普通搶救辦法病人平臥，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情主動(dòng)補(bǔ)充血容量輸血，生理鹽水血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第42頁(yè)消化道大出血治療止血辦法1.藥品治療去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入

H2受體拮抗劑雷尼替丁或西咪替丁

H+泵抑制劑洛賽克2.胃鏡下止血3.選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素0.1~0.2單位/ml/min4.雌激素加強(qiáng)透析無(wú)肝素透析，腹膜透析血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第43頁(yè)胃排空延遲常發(fā)生于未透析患者，尤DM表現(xiàn)：腹脹、納差、惡心、頻繁嘔吐，伴營(yíng)養(yǎng)不良及水電酸堿失衡機(jī)制：毒素影響神經(jīng)肌肉功效，胃張力下降，蠕動(dòng)減弱治療：促胃動(dòng)力，如嗎丁啉，早期充分透析血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第44頁(yè)腸道病變血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第45頁(yè)腸缺血原因脂質(zhì)代謝紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化心輸出量降低藥品：如β受體阻滯劑超濾引發(fā)低血壓表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、出血、休克治療：補(bǔ)充血容量，血管造影，手術(shù)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第46頁(yè)急性腸梗阻是血透患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占總病死率9%病因：心輸出量下降，心律失常，使用致腸系膜血管痙攣藥品（地高辛、普萘洛爾），嚴(yán)重高血壓致小腸缺血，透析相關(guān)性低血壓早期診療難，防止超濾過(guò)多，低血壓，容量降低血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第47頁(yè)小腸吸收不良不影響糖、蛋白質(zhì)、鐵吸收缺乏活性VD3，鈣吸收下降脂肪輕度吸收不良血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第48頁(yè)憩室病80%多囊腎病炎癥、膿腫、穿孔腹痛、發(fā)燒、白細(xì)胞增高抗感染、手術(shù)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第49頁(yè)其他2-微球蛋白淀粉樣變胃腸道沉積：出血、腹瀉、腸梗塞糞石嵌塞：解除便秘、手術(shù)缺血性結(jié)腸炎：與右側(cè)結(jié)腸病變相關(guān)，常發(fā)生于CRF血透患者腸穿孔：腸缺血、腸梗阻、憩室病、腹透管損傷、自發(fā)性穿孔血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第50頁(yè)肝臟疾病血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第51頁(yè)發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎缺血、缺氧藥品毒性代謝紊亂重復(fù)輸血血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第52頁(yè)病理肝臟腫大肝細(xì)胞毛玻璃狀，胞質(zhì)增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，高爾基體肥大肝纖維化肝炎病毒：炎癥、壞死血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第53頁(yè)臨床表現(xiàn)肝臟代謝紊亂胰島素抵抗，糖利用下降；糖異生增加，糖酵解抑制氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收異常白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第54頁(yè)臨床表現(xiàn)藥品、毒物肝損害藥品中毒肝鐵質(zhì)從容肝臟鋁負(fù)荷增加硅從容性肝纖維化：透析血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第55頁(yè)臨床表現(xiàn)病毒性肝炎癥狀非特異AST、ALT升高超出正常2倍及時(shí)明確病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其它病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（細(xì)菌、藥品或毒物）甲肝糞-口傳輸診療：IgM型抗HAV血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第56頁(yè)臨床表現(xiàn)乙肝工作人員；針頭誤傷或皮膚、黏膜破口透析患者：透析設(shè)備、感染灶、皮膚黏膜破口丙肝輸血相關(guān)，易在透析室暴發(fā)流行，美國(guó)透析患者發(fā)生率為12%~36%抗HCV：急性感染后1.5~6月出現(xiàn)無(wú)須隔離，須消毒預(yù)防，定時(shí)查肝功丁肝發(fā)生于HBV感染患者隔離，全方面預(yù)防血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第57頁(yè)透析相關(guān)性腹水病因及發(fā)病機(jī)理1.水鈉潴留2.腹膜毛細(xì)血管通透性增加3.含鐵血黃素從容4.感染5.其它：低蛋白血癥，肝硬化，心力衰竭血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第58頁(yè)透析相關(guān)性腹水臨床表現(xiàn)腹脹，氣急治療1.限制水鹽攝入2.去鐵胺與促紅素聯(lián)合治療3.腹水濃縮回輸4.腹腔穿刺放液5.抗感染治療6.腎移植血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第59頁(yè)其他血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第60頁(yè)胰腺可有形態(tài)學(xué)改變和分泌功效失調(diào)，可無(wú)癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)急腹癥B超示導(dǎo)管增生、異化、擴(kuò)張、纖維化，程度與CRF病程相關(guān)胰腺炎原因：高脂血癥、高鈣血癥、甲旁亢、縮膽囊素和促胰液素升高、藥品（激素、Aza）、腸系膜缺血、病毒性肝炎血淀粉酶升高超出正常3倍，特異性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶去除率無(wú)癥狀血淀粉酶升高：腎小球?yàn)V過(guò)降低，腎小管降解降低血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第61頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第62頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥各種多樣有些類(lèi)似肝昏迷早期癥狀有些類(lèi)似精神分裂癥表現(xiàn)老年病人有些癥狀象癡呆癥表現(xiàn)尤其是有精神病史和腦血管病史病人，臨床判別有一定難度血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第63頁(yè)透析病人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)并發(fā)癥腦梗塞尿毒癥腦病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染電解質(zhì)異常和酸中毒引發(fā)腦病癲癇失衡綜合征周?chē)窠?jīng)疾病鋁中毒腦病尿毒癥多神經(jīng)病

Wernicke’s腦病單神經(jīng)病腦血管疾病自主神經(jīng)病高血壓腦病骨骼肌病

Binswanger’s腦病(皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，SEA)神經(jīng)精神異常暫時(shí)性腦缺血血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第64頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尿毒癥腦病電解質(zhì)異常和酸中毒引發(fā)腦病鈉異常代謝性酸中毒，可引發(fā)譫妄、震顫和昏迷鈣、鎂離子異常失衡綜合征鋁中毒腦病血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第65頁(yè)Wernicke’s腦病又稱(chēng)腦型腳氣病，VitB1缺乏所致急性出血性腦灰質(zhì)炎經(jīng)典表現(xiàn)為精神異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)發(fā)病機(jī)理：VitB1缺乏，可能是血液透析丟失和攝入不足。神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，脫髓鞘和軸索變性，常累及:第3、4對(duì)顱神經(jīng)核及相鄰被蓋區(qū)，常引發(fā)雙側(cè)眼外肌麻痹腦干腹側(cè)核團(tuán)受損，引發(fā)眼震及平衡障礙小腦皮質(zhì)或中腦病變，引發(fā)肢體為主共濟(jì)失調(diào)周?chē)窠?jīng)損害：引發(fā)多發(fā)性神經(jīng)病變血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第66頁(yè)臨床特點(diǎn)早期為惡心、嘔吐，病情發(fā)展逐步出現(xiàn)精神異常、舞蹈征、視覺(jué)障礙以及進(jìn)行性智力衰退；能夠有肌陣攣和驚厥；意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，嚴(yán)重者昏迷、死亡。診療較困難。注意排除透析失衡、老年性癡呆、尿毒癥腦病。能夠進(jìn)行診療性治療。VitB1--0.1,肌肉注射，效果顯著。2周無(wú)效可排除。能夠測(cè)定血VitB1確診。預(yù)防常服VitB1,尤其是糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸病時(shí)、感染和手術(shù)等、心衰伴體液潴留、無(wú)法解析精神異常以及周?chē)窠?jīng)炎時(shí)。禁止：不補(bǔ)VitB1給以葡萄糖，使用糖皮質(zhì)激素。血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第67頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦血管疾病高血壓腦?。和肝龌颊哐獕和蝗簧呋驀?yán)重升高如達(dá)33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神經(jīng)系統(tǒng)和/或眼部癥狀者稱(chēng)為高血壓腦病發(fā)生機(jī)制：可能是腦部小動(dòng)脈連續(xù)而嚴(yán)重痙攣后，出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，造成水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：常先有血壓突然升高，頭痛，惡心嘔吐，煩躁不安等癥狀，然后出現(xiàn)猛烈頭痛、惡心、呼吸困難或減慢，視力障礙，黑朦、抽搐、意識(shí)含糊甚至昏迷血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第68頁(yè)腦血管疾病Binswanger腦病又稱(chēng)（大腦）皮層下動(dòng)脈硬化性腦病(Subcortidarterio-scleroticencephalopathySEA)多發(fā)生在有長(zhǎng)久高血壓和糖尿病史患者，在中年或老年早期，遲緩發(fā)生癡呆，出現(xiàn)語(yǔ)構(gòu)障礙、記憶喪失、吞咽和走路困難血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第69頁(yè)腦血管疾病短暫性（一過(guò)性）腦缺血發(fā)作(Transientischemicattack，TIA)和腦梗塞短暫腦缺血發(fā)作是指一過(guò)性腦缺血引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不足功效紊亂，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，普通不超出24小時(shí)，多與顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄相關(guān)，多數(shù)病人是腦動(dòng)脈痙攣和微血栓形成所致動(dòng)脈硬化性腦梗塞是腦部動(dòng)脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，造成急性腦供血不足引發(fā)腦局部組織壞死血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第70頁(yè)腦血管疾病顱內(nèi)出血和硬膜外血腫腦血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常見(jiàn)死亡原因原因：血壓突然升高，過(guò)量使用抗凝劑或腦部撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)：突然猛烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識(shí)障礙等血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第71頁(yè)腦血管疾病腦萎縮和癡呆

主要見(jiàn)于中老年病人，多數(shù)有腦血管病變、高血壓或低血壓基礎(chǔ)常表現(xiàn)為表情冷淡、厭食或失語(yǔ)，癥狀改進(jìn)與加強(qiáng)透析、營(yíng)養(yǎng)供給和血液濾過(guò)有親密關(guān)系，但有時(shí)與原發(fā)性難于判別血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第72頁(yè)癲癇原因：能夠是尿毒癥毒素、電解質(zhì)紊亂、高血壓和透析失衡，若伴有腦出血或腦積液則病情更復(fù)雜表現(xiàn)：能夠是小發(fā)作、大發(fā)作和連續(xù)狀態(tài)，注意與低鈣抽搐判別治療發(fā)作時(shí)靜脈注射安定10-20mg重復(fù)發(fā)作能夠安定連續(xù)靜脈滴注多巴金0.4--0.8靜脈滴注血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第73頁(yè)周?chē)窠?jīng)病變病因和發(fā)病機(jī)理主要原因：尿毒癥毒素滯留，尤其是中分子毒物、PTH等在體內(nèi)滯留，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促使神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘病變其它維生素和微量元素缺乏水電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂及鋁中毒高β2-微球蛋白所造成神經(jīng)纖維淀粉樣變血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第74頁(yè)周?chē)窠?jīng)病變臨床表現(xiàn)及診療

感覺(jué)障礙手套、襪套型感覺(jué)障礙深部發(fā)癢、刺激、蟻?zhàn)吒胁话餐染C合征(Restlessfootsyndrome)燒灼足綜合征(Burningfootsyndrome)運(yùn)動(dòng)障礙型上下肢肌力和肌張力下降，肌肉萎縮，步行困難，腱反射遲鈍腕垂及足垂癥遲緩性癱瘓混合型：具上述兩種表現(xiàn)亞臨床型血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第75頁(yè)周?chē)窠?jīng)病變防治充分透析普通認(rèn)為CAPD、HF及HDF優(yōu)于常規(guī)血透腎移植最有效但對(duì)晚期病變效果較差其它補(bǔ)充維生素鋅療法血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第76頁(yè)自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)低血壓性功效紊亂汗腺分泌失調(diào)胃腸功效紊亂心血管自主神經(jīng)功效紊亂血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第77頁(yè)自主神經(jīng)病變?cè)\療不很準(zhǔn)確，慣用有：呼吸性心律不齊，Valsalva試驗(yàn)，冷加壓試驗(yàn)，握力試驗(yàn)，發(fā)汗試驗(yàn)及酪胺試驗(yàn)等防治加強(qiáng)透析適當(dāng)服用B族維生素預(yù)防鋁等重金屬中毒腎移植后植物神經(jīng)病變能夠逐步恢復(fù)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第78頁(yè)泌尿生殖系統(tǒng)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第79頁(yè)取得性囊性腎病發(fā)生于任何原因引發(fā)CRF患者中，需與其它CKD判別剛進(jìn)入透析患者：5％～20％維持性血透和腹透：發(fā)病率靠近，10年后達(dá)80％～100％，10年后發(fā)展速度下降兒童也易患，有研究認(rèn)為男性比女性發(fā)病率高，發(fā)展快移植后病程改變多樣移植腎長(zhǎng)久功效良好：發(fā)展減慢，囊腫萎縮移植腎功效減退或衰竭：深入發(fā)展，甚至移植腎發(fā)生ACKD血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第80頁(yè)病理多數(shù)囊腫發(fā)源于近端小管機(jī)制不明早期主要表現(xiàn)：小管上皮細(xì)胞增生缺血，尿毒癥毒素遲緩進(jìn)展性皮質(zhì)喪失：ACKD不受原發(fā)病和透析形式影響血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第81頁(yè)臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫，多數(shù)位于皮質(zhì)，大小數(shù)目不等；罕有嚴(yán)重病例難與ADPKD判別；與遺傳性囊性病比較，囊腫限制于腎內(nèi)通常無(wú)癥狀，腹部影像學(xué)檢驗(yàn)偶然發(fā)覺(jué)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第82頁(yè)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥囊腫出血伴或不伴血尿，發(fā)展至囊腫破裂、腎周出血、腹膜后出血囊腫或囊周鈣化，結(jié)石少見(jiàn)囊腫感染，膿腫形成，敗血癥紅細(xì)胞增多癥，類(lèi)似于PKD患者惡變血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第83頁(yè)惡變尿毒癥患者80％腎細(xì)胞癌由ACKD惡變引發(fā)維持性透析或腎移植患者：ACKD并發(fā)RCC1％ACKD患者發(fā)生RCC比普通人群高40倍危險(xiǎn)原因：男性（男:女＝7:1），非裔，長(zhǎng)久透析，嚴(yán)重ACKD伴腎體積顯著增大50％多灶，10％雙側(cè)，主要為乳頭瘤通常無(wú)癥狀，15％伴出血、發(fā)燒、腰痛血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第84頁(yè)診療超聲優(yōu)點(diǎn)：敏感檢測(cè)ACKD和大RCC缺點(diǎn)：難以顯示終末期腎皮質(zhì)和復(fù)雜囊腫回聲特點(diǎn)CT、MRI：檢測(cè)小惡變細(xì)針穿刺：懷疑惡變萎縮腎臟RCC仍可能漏診（最大8cm）血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第85頁(yè)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第86頁(yè)預(yù)后鏡下：Ccr<70ml/min，腎小管囊樣擴(kuò)張肉眼：Scr>3mg/dl，囊腫可見(jiàn)透析10年后近100％發(fā)生ACKD惡變腫瘤生長(zhǎng)速度不一致RCC轉(zhuǎn)移（15％～30％）、5年生存率（35％）與普通人群相近死亡：廣泛轉(zhuǎn)移，RT死因2％RT對(duì)ACKD伴RCC自然病程影響尚不清楚血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第87頁(yè)治療時(shí)機(jī)：出現(xiàn)并發(fā)癥：出血、感染、惡變出血、感染：保守治療惡變：手術(shù)？－圍手術(shù)期發(fā)病率及死亡率>3cm，易轉(zhuǎn)移，手術(shù)？－ACKD腫瘤大小難測(cè)定；部分ACKD未發(fā)覺(jué)腫瘤時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移<3cm無(wú)并發(fā)癥：觀察增大：切除有并發(fā)癥（背痛、連續(xù)血尿）：切除單側(cè)腎腫瘤預(yù)防性對(duì)側(cè)腎切除不推薦－手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，貧血加重，殘余腎功效喪失雙側(cè)腎切除腎移植，免疫抑制治療有益血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第88頁(yè)尿路結(jié)石發(fā)病率高結(jié)石成份：大多數(shù)由蛋白基質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、草酸鈣或這三種物質(zhì)混合所組成?？诜X磷酸鹽結(jié)合劑可發(fā)生尿酸鋁鎂結(jié)石表現(xiàn)：有腎絞痛，急性或復(fù)發(fā)性感染，少尿者可見(jiàn)尿道梗阻治療：除限制飲水量外，其它按常規(guī)處理。體外震波碎石對(duì)透析患者上尿路結(jié)石效果尚不明確。血液透析患者復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石應(yīng)進(jìn)行高流量透析血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第89頁(yè)惡性腫瘤腎細(xì)胞癌發(fā)病率維持性血液透析患者腎細(xì)胞癌發(fā)病率比非尿毒癥患者高５倍成人型多囊腎或取得性腎囊腫透析患者患癌危險(xiǎn)也增加表現(xiàn)：厭食，消瘦，不明原因發(fā)燒，血尿，腰痛及可觸及腫塊

血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第90頁(yè)惡性腫瘤診療超聲和CT檢驗(yàn)以明確診療血液透析3年或3年以上患者，因?yàn)橛袗鹤兛赡?，即使無(wú)癥狀，也應(yīng)行超聲檢驗(yàn)維持性透析開(kāi)始時(shí)，也應(yīng)作超聲檢驗(yàn)作為對(duì)照有囊腫病史者，每1~2年檢驗(yàn)一次?？梢烧?，行CT檢驗(yàn)。治療根治性腎切除術(shù)：直徑大于3cm或CT值大于20Hf單位實(shí)性腫塊直徑在3cm以下，無(wú)癥狀實(shí)性腫塊：還有爭(zhēng)議，需作超聲或CT隨訪。血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第91頁(yè)惡性腫瘤腎盂癌鎮(zhèn)痛劑腎病透析患者40%最終會(huì)發(fā)生腎盂癌變異細(xì)胞癌多見(jiàn)，但也可見(jiàn)到鱗狀細(xì)胞癌血尿是最常見(jiàn)癥狀血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第92頁(yè)性功效障礙病因:血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌和心理方面異常表現(xiàn):勃起功效障礙診療:病史：注意區(qū)分是功效性陽(yáng)痿還是器質(zhì)性陽(yáng)痿體檢：第二性征、睪丸、前列腺和勃起反射等試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清LH、FSH、催乳素和睪酮等血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第93頁(yè)治療：磷酸二脂酶抑制劑：昔多芬激素治療：睪酮、多巴胺能激動(dòng)劑鋅劑治療真空膨脹裝置尿道內(nèi)前列腺素E1治療人工陰莖血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第94頁(yè)男性生育力降低病因：不明，可能與內(nèi)分泌異常相關(guān)表現(xiàn)：精子數(shù)量降低、活動(dòng)力下降、睪丸萎縮和間質(zhì)纖維化等診療：與非尿毒癥患者類(lèi)似治療：快速糾正可逆原因其它激素治療存在爭(zhēng)議腎移植治療效果最正確血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第95頁(yè)陰莖異常勃起多見(jiàn)于維持血透患者病因不明勃起超出4-6小時(shí)需馬上行海綿體抽血治療，如無(wú)效，可于海綿竇內(nèi)注射α-腎上腺素能激動(dòng)劑治療外科手術(shù)治療血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第96頁(yè)內(nèi)分泌系統(tǒng)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第97頁(yè)胰島素胰島素、葡萄糖和脂肪酸等腎臟和腎外組織去除率下降胰腺β-細(xì)胞反應(yīng)遲鈍胰島素抵抗和釋放節(jié)律紊亂血液透析、控制甲旁亢和維生素D治療可適當(dāng)緩解血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第98頁(yè)去甲腎上腺素和腎上腺素兒茶酚-ο-甲基轉(zhuǎn)移酶活性下降神經(jīng)元攝取下降血清兒茶酚胺水平增高，并與尿毒癥患者死亡率升高相關(guān)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第99頁(yè)皮質(zhì)醇血清皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平和24小時(shí)整體水平均升高抑制試驗(yàn)興奮試驗(yàn)普通不表現(xiàn)庫(kù)欣綜合征血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第100頁(yè)甲狀腺功效大多數(shù)透析患者甲狀腺功效都是正常甲狀腺功效減退診療有賴于T3、T4和TSH水平綜合考慮血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第101頁(yè)睪丸功效性腺功效：睪丸間質(zhì)細(xì)胞睪酮產(chǎn)生降低造成血清總睪酮和游離睪酮均降低；精液量降低；精子數(shù)量和活動(dòng)性下降腦垂體功效正常，下丘腦功效障礙高催乳素血癥：約30%透析患者有不一樣程度血清催乳素升高，可能與腎臟代謝下降和腦垂體分泌增加相關(guān)臨床表現(xiàn)：性欲下降、陽(yáng)痿和不育血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第102頁(yè)卵巢功效血清雌激素水平正常，負(fù)反饋存在，但正反饋消失大約二分之一女性透析患者都是閉經(jīng)，其它患者月經(jīng)也是不規(guī)律少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或受孕血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第103頁(yè)生長(zhǎng)激素空腹生長(zhǎng)激素水平升高，與降解降低和生成增加相關(guān)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）水平增高但活性下降臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩治療：充分透析、增加營(yíng)養(yǎng)攝入、治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、糾正代謝性酸中毒、重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）應(yīng)用血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第104頁(yè)甲狀旁腺素血清PTH水平升高原因：維生素D缺乏血清離子鈣水平下降血清無(wú)機(jī)磷水平升高繼發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)：囊性纖維性骨炎異位鈣沉積關(guān)節(jié)周?chē)缀图〔○W癥貧血和骨髓纖維化血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第105頁(yè)維生素D3血清1,25(OH)2D3

降低,造成腸道吸收鈣、磷降低，骨骼對(duì)PTH敏感性下降等活化維生素D3口服或靜脈治療繼發(fā)性甲旁亢血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第106頁(yè)風(fēng)濕性疾病血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第107頁(yè)透析性關(guān)節(jié)病腎性骨病骨質(zhì)疏松透析患者其它形式關(guān)節(jié)炎SLE腎臟替換治療血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第108頁(yè)透析性關(guān)節(jié)病HD>3m，相關(guān)節(jié)癥狀者>69%(BrownandGower)HD>10y，相關(guān)節(jié)癥狀者>97%(Sethi)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第109頁(yè)淀粉樣變?chǔ)?-M沉積在關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、滑膜、骨骼癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肩疼、膝、踝、腕關(guān)節(jié)夜間加重，HD后緩解椎骨狹窄、N受壓、骨囊腫及病理性骨折血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第110頁(yè)腕管綜合征多發(fā)于HD后多年—數(shù)十年正中N受壓：拇、食、中指一段及手掌有燒灼感、僵硬、肌萎縮疼痛在夜間及HD時(shí)加重輕叩腕部(Tinel氏征)及壓迫腕部(Phaleus氏征)癥狀加重血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第111頁(yè)內(nèi)臟受累血管壁增厚、血栓形成，內(nèi)臟增大—無(wú)癥狀心臟(80%)，胃腸(78%)，肺(59%)，肝(41%)，腎(33%)，脾(5%)

心臟—心衰、致死常見(jiàn)原因胃腸—出血、腸穿孔、慢性肝硬化、假性腸梗阻血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第112頁(yè)診斷局部活檢，放射學(xué)有別于其它關(guān)節(jié)病超聲：軟組織腫脹、肌腱變厚血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第113頁(yè)β2-M淀粉樣關(guān)節(jié)病放射學(xué)特征囊腫髖、肩部>10mm，腕部>5mm

在滑膜受累周?chē)鷧^(qū)域股骨頸及承力骨直徑>30%/每年關(guān)節(jié)最少2個(gè)關(guān)節(jié)受累每個(gè)關(guān)節(jié)兩處受累關(guān)節(jié)腔受累部位周?chē)P(guān)節(jié)腔須正常血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第114頁(yè)血漿淀粉樣掃描(SAP)淀粉原纖維與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合I123—淀粉樣物質(zhì)I123-β2M掃描：適于較大淀粉樣沉積，—放射性強(qiáng)錮111-β2M掃描血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第115頁(yè)病理GFR↓→血β2M↑酸中毒：試驗(yàn)證實(shí)酸中毒時(shí)產(chǎn)生和釋放β2M↑血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第116頁(yè)預(yù)防和治療腎移植為最有效方法激素：停、撤藥后易復(fù)發(fā)CAPD優(yōu)于HD高通透性透析膜AN69或聚楓膜癥狀治療：NSAIDs，外科手術(shù)：腕管切開(kāi)減壓、關(guān)節(jié)置換、囊腫刮除+填塞血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第117頁(yè)腎性骨病

包含骨質(zhì)疏松、骨軟化、繼發(fā)性甲旁亢、鋁中毒及β2M淀粉樣變血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第118頁(yè)骨質(zhì)疏松血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第119頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血鈣、磷、AKP、PTHVitD、骨鈣素和雄性激素尿鈣放射學(xué)腰椎或胸椎血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第120頁(yè)骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療糾正影響骨和礦物質(zhì)代謝異常相關(guān)原因盡可能降低免疫抑制劑用量盡可能加強(qiáng)承重骨鍛煉飲食鈣(男性1000mg/d，絕經(jīng)期婦女1500mg/d)VitD(400~800IU/d)禁止吸煙和飲酒防止用袢利尿劑(增加尿鈣排出)檢測(cè)性激素絕經(jīng)期及絕經(jīng)期前婦女雌激素替換治療血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第121頁(yè)透析患者其它形式關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)：脫氧焦磷酸鈣(CPPD)，大、中關(guān)節(jié)，突發(fā)疼痛，水腫，發(fā)紅，關(guān)節(jié)液中見(jiàn)弱陽(yáng)性雙折光短指狀結(jié)晶體

X線見(jiàn)軟骨鈣化血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第122頁(yè)羥磷灰石結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于肩部，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)周?chē)}化，關(guān)節(jié)液行集紅S染色治療：關(guān)節(jié)制動(dòng)、激素、秋水仙堿降磷、補(bǔ)鈣、VitD、手術(shù)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第123頁(yè)

草酸鈣結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)，沉積血管平滑肌引發(fā)指端發(fā)麻及網(wǎng)狀青斑治療：秋水仙堿、NSAIDs、激素，透析療效差禁用包含VitE、C等維生素血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第124頁(yè)化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)壞死透析患者3-18%，以股骨最為常見(jiàn)血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥第125頁(yè)透析患者抗風(fēng)濕藥品使用藥物毒性腎臟排出(%)透析患者劑量調(diào)整別嘌呤醇剝脫性皮炎50~75透析后追加50%

降低劑量、延長(zhǎng)給藥秋水仙堿肌肉、N病變