血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期應(yīng)用

血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期應(yīng)用第1頁(yè)/共39頁(yè)常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)第2頁(yè)/共39頁(yè)血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度凝固時(shí)間凝血因子纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG?

反映凝血-纖溶全過(guò)程時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)TEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程第3頁(yè)/共39頁(yè)R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第4頁(yè)/共39頁(yè)TEG參數(shù):R（反應(yīng)時(shí)間）R反應(yīng)時(shí)間是從凝血的一開(kāi)始，到開(kāi)始形成纖維蛋白的時(shí)間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時(shí)間。從凝血的一開(kāi)始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達(dá)2mm）所需的時(shí)間（min）。R值延長(zhǎng)：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)第5頁(yè)/共39頁(yè)TEG參數(shù):

K值和Angle()值（血塊形成速率）

K值從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開(kāi)始形成時(shí)的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長(zhǎng)短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長(zhǎng)K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開(kāi)始形成時(shí)的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時(shí)，血塊幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K值無(wú)法確定。因此，角比K值更有價(jià)值。影響角的因素與K值相同（見(jiàn)上）。第6頁(yè)/共39頁(yè)TEG參數(shù):MA（最大血塊強(qiáng)度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過(guò)GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維蛋白/血小板凝塊的最大強(qiáng)度。由于GPIIb/IIIa位點(diǎn)是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值MA減?。撼鲅合♂?，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動(dòng)靜脈血栓，高凝狀態(tài)第7頁(yè)/共39頁(yè)TEG參數(shù)：LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解的程度若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%第8頁(yè)/共39頁(yè)9第9頁(yè)/共39頁(yè)10案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血風(fēng)險(xiǎn)低凝血因子功能第10頁(yè)/共39頁(yè)11案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血風(fēng)險(xiǎn)低血小板功能第11頁(yè)/共39頁(yè)12案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓風(fēng)險(xiǎn)血小板功能亢進(jìn)第12頁(yè)/共39頁(yè)13案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常第13頁(yè)/共39頁(yè)14案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢進(jìn)第14頁(yè)/共39頁(yè)15案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原發(fā)性纖溶亢進(jìn)第15頁(yè)/共39頁(yè)16TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手術(shù)前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第16頁(yè)/共39頁(yè)17TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第17頁(yè)/共39頁(yè)TEG常規(guī)檢測(cè)圖形介紹（正常圖形與異常圖形）第18頁(yè)/共39頁(yè)19TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第19頁(yè)/共39頁(yè)TEG能做什么？

肝素酶杯測(cè)試20綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在第20頁(yè)/共39頁(yè)21TEG能做什么？

目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第21頁(yè)/共39頁(yè)氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性第22頁(yè)/共39頁(yè)23TEG血小板圖檢測(cè)原理ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板功能第23頁(yè)/共39頁(yè)TEG監(jiān)測(cè)先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）63歲患者，穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前診斷血友病PT13.7S,纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長(zhǎng)：68.5S，血小板計(jì)數(shù)100K×103/mm3。術(shù)前給予VIII因子及冷凝蛋白質(zhì)后檢測(cè)TEG24JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003第24頁(yè)/共39頁(yè)TEG監(jiān)測(cè)先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）25提示R值仍然延長(zhǎng)，K值也稍微延長(zhǎng)，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂再次給予冷凝蛋白質(zhì)，復(fù)查T(mén)EG第25頁(yè)/共39頁(yè)根據(jù)MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。26CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)第26頁(yè)/共39頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)27后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體升高外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第27頁(yè)/共39頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常285h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第28頁(yè)/共39頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二車(chē)禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者，進(jìn)入急診ICU前給予700ml的晶體液，入院后立即給予TEG檢測(cè)，進(jìn)入急診后12min內(nèi)出結(jié)果29原發(fā)性纖溶亢進(jìn)ISBTScienceSeries(2007)2,159–167第29頁(yè)/共39頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二給予2g氨甲環(huán)酸后，同時(shí)給予輸血,再次行TEG30ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢復(fù)正常第30頁(yè)/共39頁(yè)TEG?指導(dǎo)凝血診斷和血制品應(yīng)用TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療R<4min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀第31頁(yè)/共39頁(yè)32嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年）

監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測(cè)可能正常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指導(dǎo)臨床用血