血液凈化技術(shù)唐軍亭

血液凈化技術(shù)唐軍亭第1頁(yè)/共68頁(yè)第2頁(yè)/共68頁(yè)第3頁(yè)/共68頁(yè)第4頁(yè)/共68頁(yè)第5頁(yè)/共68頁(yè)第6頁(yè)/共68頁(yè)第7頁(yè)/共68頁(yè)第8頁(yè)/共68頁(yè)辦院方針：

百倍努力珍惜生命之托百年不惜打造和諧醫(yī)院第9頁(yè)/共68頁(yè)

百倍努力體現(xiàn)的是我院職工的韌性，表現(xiàn)在工作上就是頑強(qiáng)、不怕困難，面對(duì)任何困難都要戰(zhàn)勝。珍惜生命就是要有同情心，站在患者的角度想患病的痛苦，時(shí)刻激發(fā)自己一定要掌握一流技術(shù)，為患者減輕痛苦。第10頁(yè)/共68頁(yè)

全國(guó)依賴血液透析存活的患者約3萬余例，患者存活率和生活質(zhì)量比以往有明顯提高，有的已恢復(fù)正常工作。第11頁(yè)/共68頁(yè)

然而我國(guó)終末期腎病發(fā)病率為95-100人/100萬人，等待透析的患者有10萬人，故而血液透析有很大的發(fā)展?jié)摿?。?2頁(yè)/共68頁(yè)

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展也促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的飛躍，在血液透析的基礎(chǔ)上當(dāng)今以派生出多種血液凈化技術(shù)，近來在國(guó)內(nèi)已相繼出現(xiàn)了血液濾過、血液透析濾過、血漿置換和免疫吸附等高、難、新的血液凈化方法第13頁(yè)/共68頁(yè)

當(dāng)今血液凈化技術(shù)早已超出血液透析的范疇，治療指征也不僅是尿毒癥，血液凈化已成為一門多學(xué)科的邊緣科學(xué)，它可以治療腎病、血液病、風(fēng)濕病、免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種跨科別的疾病。

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有些過去認(rèn)為是難治之癥的，通過血液凈化技術(shù)可以得到神奇的療效，已引起很多學(xué)者和臨床工作者的關(guān)注和興趣。第15頁(yè)/共68頁(yè)常用的血液凈化技術(shù)血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液透析（HD）連續(xù)性血液凈化（CRRT)血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）第16頁(yè)/共68頁(yè)白細(xì)胞---紅細(xì)胞---血小板---LDL（不良膽固醇）膽固醇------IDL---HDL（良性膽固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細(xì)胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液吸附法單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細(xì)胞吸附第17頁(yè)/共68頁(yè)一.血液透析概念血液透析采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。第18頁(yè)/共68頁(yè)1.透析原理（1）、彌散（分子擴(kuò)散或擴(kuò)散）：溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運(yùn)動(dòng)。（2）、對(duì)流（超濾，對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)）液體在壓力梯度下，透過半透膜的運(yùn)動(dòng)第19頁(yè)/共68頁(yè)

（3）、吸附通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團(tuán)選擇性的吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如：β2-球蛋白、補(bǔ)體、內(nèi)毒素等）。第20頁(yè)/共68頁(yè)血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion－透析對(duì)流Convection－血濾吸附Adsorption－灌流第21頁(yè)/共68頁(yè)原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000第22頁(yè)/共68頁(yè)彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第23頁(yè)/共68頁(yè)彌散模式圖第24頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中P第25頁(yè)/共68頁(yè)對(duì)流模式圖第26頁(yè)/共68頁(yè)彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過*應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ICU中多使用血液濾過模式第27頁(yè)/共68頁(yè)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第28頁(yè)/共68頁(yè)2.血液透析濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜第29頁(yè)/共68頁(yè)血液透析濾過器濾過膜要求生物相容性好高通量截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)）抗高壓濾器內(nèi)容積較小（40～60ml）第30頁(yè)/共68頁(yè)血液透析濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第31頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子3.CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第32頁(yè)/共68頁(yè)4.血液透析的指征透析療法是治療急慢性腎衰和其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析兩種。嚴(yán)格來說兩種療法都無絕對(duì)禁忌證，臨床一般從患者病情、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療設(shè)備各方面綜合考慮而選擇透析方式。常見疾病的透析指征如下：第33頁(yè)/共68頁(yè)（1）【急性腎功能衰竭】適時(shí)的透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預(yù)防某些危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的恢復(fù)。少尿或無尿超過24～48小時(shí)，并具備下列條件之一者即可進(jìn)行透析治療：1.血尿素氮≥21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；2.血肌酐≥442μmol/L；3.血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；4.HCO3﹣<15mmol/L；5.明顯惡心、嘔吐、精神不振，輕度煩躁、肺水腫或意識(shí)障礙；6.誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。第34頁(yè)/共68頁(yè)在下列情況下應(yīng)進(jìn)行緊急透析：血鉀≥7mmol/L；二氧化碳結(jié)合力≤15mmol/L；pH≤7.25；血尿素氮≥54mmol/L；血肌酐≥884μmol/L；急性肺水腫。第35頁(yè)/共68頁(yè)（2）【慢性腎功能衰竭】透析時(shí)機(jī)一般根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及經(jīng)濟(jì)條件等綜合決定。過分的強(qiáng)調(diào)保守治療，延緩?fù)肝鲩_始的時(shí)間是十分有害的，10余年前，尿毒癥患者開始透析的時(shí)間太晚，患者病情十分嚴(yán)重，誘導(dǎo)透析前常因高血鉀或心衰致命。即使度過誘導(dǎo)期，患者一般狀況很差，并發(fā)癥增多。因此，尿毒癥晚期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥開始透析為時(shí)太晚。第36頁(yè)/共68頁(yè)

以腎間質(zhì)損害為主的腎衰患者，盡管血肌酐700～800μmol/L，但是，每天還保持相當(dāng)?shù)哪蛄?，沒有水鈉潴留和高鉀血癥等危險(xiǎn)，往往可以延遲透析。但嚴(yán)重高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或高齡患者，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以上時(shí)即應(yīng)開始透析，早期透析可減少長(zhǎng)期透析并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率。第37頁(yè)/共68頁(yè)

如果患者臨床癥狀較輕，食欲尚可，無惡心、嘔吐、尿量正常，無水鈉潴留和心衰等臨床表現(xiàn)，Ccr在10ml/min者，可以暫緩?fù)肝觯坏R床表現(xiàn)較重，有嗜睡、反應(yīng)遲鈍、抽搐、納差、惡心、嘔吐、出血傾向(皮膚、粘膜、消化道)、嚴(yán)重酸中毒、高度浮腫、心衰和肺水腫等，而生化指標(biāo)并不十分嚴(yán)重，也應(yīng)考慮開始透析。第38頁(yè)/共68頁(yè)

近來認(rèn)為，只要患者肌酐清除率達(dá)到9～14ml/(min·1.73m2)就應(yīng)進(jìn)行透析治療，而無需考慮是否合并糖尿病，如患有糖尿病或病人的蛋白攝入量低于0.8g/(kg·d)，應(yīng)更早行透析治療。第39頁(yè)/共68頁(yè)總之，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，慢性腎衰開始透析治療的指征可歸納如下：一、有尿毒癥的臨床表現(xiàn)二、血肌酐>707.2μmol/L，Ccr<10ml/min

三、早期透析的指征腎功能衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15％以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病腎病，高齡患者。第40頁(yè)/共68頁(yè)需緊急透析的指征①藥物不能控制的高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；③代謝性酸中毒pH<7.2；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。第41頁(yè)/共68頁(yè)（3）【急性中毒】

凡不與蛋白質(zhì)結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，分子量較小的藥物或毒物均可采取透析治療。可通過血透或腹透清除的藥物與毒物如下。一、鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥巴比妥類、水合氯醛、地西泮等。二、醇類甲醇、乙醇、異丙醇。三、解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、水楊酸類、非那西丁。四、抗生素氨基糖苷類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。五、內(nèi)源性毒素氨、尿酸、膽紅素。六、其他造影劑，鹵化物，汞、金、鋁等金屬，魚膽、海洛因，地高辛等。第42頁(yè)/共68頁(yè)（4）【其他疾病】

嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，常規(guī)療法難以糾正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癬，高膽紅素血癥等。第43頁(yè)/共68頁(yè)二.血液濾過概念血液濾過（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。第44頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第45頁(yè)/共68頁(yè)三.血液透析濾過血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。第46頁(yè)/共68頁(yè)四.連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。第47頁(yè)/共68頁(yè)五.血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。血液灌流會(huì)破壞細(xì)胞有形成分：白細(xì)胞、血小板等。第48頁(yè)/共68頁(yè)肝素泵血泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血液灌流灌流器活性炭樹脂碳化樹脂陽(yáng)離子吸附劑免疫吸附劑第49頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第50頁(yè)/共68頁(yè)六.血漿置換（PE，PlasmaExchange）血漿置換是指用一種替代液置換患者血漿，替代液一般是白蛋白或者新鮮凍血漿。適應(yīng)癥：自身免疫疾?。豪钳?，多關(guān)節(jié)炎，硬化癥，溶血癥，腎病綜合癥，腎小球腎炎···代謝性疾?。杭易逍裕B固性）高脂血癥···粘度過高綜合癥：多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥···移植排異：第51頁(yè)/共68頁(yè)血漿分離器肝素泵血泵P動(dòng)脈壓力表靜脈壓力表生理鹽水AV血漿置換血漿成分分離器廢棄P補(bǔ)充血漿第52頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第53頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第54頁(yè)/共68頁(yè)七.免疫吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法。狹義免疫吸附指利用抗原-抗體反應(yīng)進(jìn)行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。第55頁(yè)/共68頁(yè)血液入口血漿分離器血液濾過器血液出口吸附劑置換液超濾液全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。第56頁(yè)/共68頁(yè)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第57頁(yè)/共68頁(yè)病例討論

患者：劉**，32歲，廣東人主因：胸悶、氣短，不能平臥伴尿量減少，半月急診入院查：P：120次/分BP:200/100mmHg貧血貌、全身重度水腫，以四肢和胸背部最為明顯。雙肺滿布濕羅音，心音低鈍無力，心率120次/分奔馬律第58頁(yè)/共68頁(yè)化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：WBC4.5×109/LHb69g/LHct30.5%PLT90×109/L尿常規(guī)：PR0（-）BLD（-）電解質(zhì)：K7.6mmol/LNa140mmol/LCl-98mmol/LCa1.47mmol/LCO2CP11.8mmol/L

腎功能：Cr1889mmol/LBun53.6mmol/L

血尿酸788mmol/L第59頁(yè)/共68頁(yè)診斷：慢性腎小球腎炎，

CKD-5期，腎性貧血，腎性高血壓