血液透析概述

血液透析概述第1頁/共78頁定義與目的清除血液中的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（中小分子）維持水、電解質(zhì)、酸堿失衡利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液透析（HemodialysisHD）第2頁/共78頁原理半透膜ABt=0半透膜ABt=平衡彌散濃度差—溶質(zhì)移動清除毒素糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡第3頁/共78頁原理半透膜ABt=0半透膜ABt=后超濾壓力差—溶劑移動—對流清除多余水分第4頁/共78頁適應癥急、慢性腎衰竭適應癥與禁忌癥急性藥物中毒嚴重水潴留嚴重電解質(zhì)紊亂腎移植相關其他：肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等第5頁/共78頁相對禁忌癥適應癥與禁忌癥嚴重心功能不全（非容量型）嚴重心率失?；顒有猿鲅菘嘶虻脱獕航诖笫中g者第6頁/共78頁基本要素透析用水（水）透析液（液）透析器（器）透析機（機）第7頁/共78頁透析用水第8頁/共78頁透析病人每次要接觸大量的水健康人—15L/周透析病人—360L/周每周治療頻率：3次每次治療時間：4小時透析液流速：500ml/min第9頁/共78頁水污染對人體的毒性作用微生物內(nèi)毒素氯胺鋁氟鈣鎂鈉鋅銅硫酸鹽硝酸鹽致熱源反應、感染、發(fā)熱、畏寒、惡心、低血壓透析相關淀粉樣變性溶血、貧血、變形血紅素血癥透析性腦病、貧血、腎性骨病軟骨病、骨質(zhì)疏松高血壓、肺水腫、嘔吐、惡心、呼吸困難、口渴、昏迷硬水綜合征、惡心、嘔吐、高血壓、肌無力貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱頭痛、惡心、畏寒、肝臟異常、溶血變性血紅素血癥、低血壓、惡心惡心、嘔吐、代謝性酸中毒水中成分第10頁/共78頁透析膜對有毒物質(zhì)不具備選擇性，透析用水中所含有害物質(zhì)不但影響透析液電解質(zhì)濃度，對血液透析設備造成損壞，更嚴重的是有害物質(zhì)會通過透析膜擴散進入人體內(nèi)，造成透析患者發(fā)生急性和慢性并發(fā)癥！第11頁/共78頁水處理系統(tǒng)預處理系統(tǒng)反滲透裝置輸送系統(tǒng)透析機透析機透析機透析機透析機供水加壓泵砂濾軟水器活性炭第12頁/共78頁預處理系統(tǒng)—砂濾多層各種大小的沙礫去除水的雜質(zhì)與顆粒減少軟水器、活性炭與反滲膜的堵塞與損害增加較小顆粒物的濾過減少過濾器的阻塞第13頁/共78頁預處理系統(tǒng)—軟水器鹽樹脂顆粒第14頁/共78頁預處理系統(tǒng)—軟水器水質(zhì)軟化過程第15頁/共78頁預處理系統(tǒng)—軟水器去除水中鈣、鎂離子減少鈣和鎂形成的水垢沉積在反滲膜上造成堵塞和損壞，延長反滲膜的壽命鹽第16頁/共78頁預處理系統(tǒng)—軟水器樹脂再生過程第17頁/共78頁預處理系統(tǒng)—活性炭活性炭具有非常多的微孔和巨大的表面積，因此具有很強的物理吸附能力！第18頁/共78頁預處理系統(tǒng)—活性炭目前去除氯和氯胺的唯一有效方法去除水中有機物、致熱源、色素等不可再生，定期更換第19頁/共78頁反滲透裝置稀溶液濃溶液半透膜滲透反滲透半透膜壓力濃溶液稀溶液原理水水第20頁/共78頁反滲透裝置原水反滲水壓力反滲膜可去除溶解性無機物及細菌、內(nèi)毒素、病毒、顆粒等有害物質(zhì)，可去除90%-95%的雙價離子和95%-99%的單價離子，水分子可自由通過膜而純化第21頁/共78頁處理水所含化學污染物最大容允量污染物最大允許量污染物最大允許量鋁0.01鎂4砷0.005汞0.0002鋇0.1硝酸鹽（氮）2鎘0.001鉀8鈣2硒0.09氯胺0.1銀0.005氯0.5鈉70銅0.1錫0.1鉻0.014硫酸鹽100氟化物0.2鋅0.1鉛0.005——YY0572-2005《透析用水和相關治療用水》第22頁/共78頁透析用水允許的化學污染物的最大濃度污染物允許的化學污染物的最大濃度污染物允許的化學污染物的最大濃度鈣2鎂4鈉70鉀8氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0銅0.1鋇0.1鋅0.1鋁0.01砷0.005鉛0.005銀0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.006鈹0.0004鉈0.002

2008年AAMI標準第23頁/共78頁細菌和內(nèi)毒素標準12血液凈化標準操作規(guī)程（2010版SOP）細菌數(shù)：＜200cfu/ml內(nèi)毒素：＜2EU/ml第24頁/共78頁透析液第25頁/共78頁透析液++A濃縮液B濃縮液透析用水費森尤斯：A：B：水＝1：1.225：32.775金

寶：A：B：水＝1:1.83：34第26頁/共78頁標準碳酸透析液處方成分透析液濃度（mmol/L）正常血漿濃度（mmol/L）鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣1.25-1.752.2-2.6鎂0.5-0.750.8-1.2氯100-11598-106醋酸根2-4<0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4PH7.1-7.37.35-7.45調(diào)整透析液的PH值和保持碳酸氫鹽透析液的穩(wěn)定性第27頁/共78頁細菌與內(nèi)毒素標準標準透析液MicroorganismsCFU/mlEndotoxinEU/mlAAMIRD52,2004JAPAN2008ISO2009200<100<1002<0.05<0.05執(zhí)行標準第28頁/共78頁透析器第29頁/共78頁空心纖維透析器結(jié)構(gòu)透析液入口透析液出口血液入口血液出口外殼（聚碳酸酯材料）空心纖維透析膜（8000-12000根）血液透析液密封密封最大限度的放大兩側(cè)濃度差第30頁/共78頁透析膜橫截面膜結(jié)構(gòu)顯微鏡下的膜結(jié)構(gòu)內(nèi)：血液流動外：透析液流動第31頁/共78頁透析機第32頁/共78頁透析機監(jiān)測項目透析液監(jiān)測血流通路監(jiān)測其他監(jiān)測透析液濃度透析液溫度透析液流量血流速動靜脈壓力靜脈氣泡靜脈管夾漏血報警跨膜壓超濾量肝素泵第33頁/共78頁示意圖透析用水A濃縮液B濃縮液透析機透析器血流通路監(jiān)測透析液監(jiān)測第34頁/共78頁內(nèi)容提要血液透析基礎知識

血液透析護理新技術—非熱康普第35頁/共78頁血液透析護理

治療中護理

治療后管理

治療前準備

第36頁/共78頁治療前準備患者準備設備、物品準備按時治療更換透析專用衣服和鞋稱重，測血壓醫(yī)生制定當次治療方案準備透析用藥（前后）無陪護水處理透析機透析器與血路管第37頁/共78頁治療中護理患者護理機器運轉(zhuǎn)情況體外循環(huán)監(jiān)測測量生命體征患者觀察急性并發(fā)癥預防與處理第38頁/共78頁急性并發(fā)癥低血壓肌肉痙攣失衡綜合征第39頁/共78頁急性并發(fā)癥-低血壓定義：透析中收縮壓下降>20%mmHg或平均動脈壓降低

10mmHg以上，并有低血壓癥狀處理：停止超濾補充生理鹽水或高張液體測量生命體征采取頭低位吸氧，必要時心電監(jiān)護未好轉(zhuǎn)，停止治療，查找原因，調(diào)整治療方案

第40頁/共78頁急性并發(fā)癥-低血壓原因：容量相關性因素：超濾速度過快（0.35ml/kg.min）設定干體重過低機器故障或透析液鈉濃度過低血管收縮功能障礙：透析液溫度過高透前應用降壓藥透析中進食中重度貧血自主神經(jīng)功能障礙（糖尿病神經(jīng)病變患者）心臟原因：心臟舒張功能障礙，心律失常（房顫），心肌缺血，心梗等第41頁/共78頁急性并發(fā)癥-肌肉痙攣誘因：（透析中后期）肌肉血流灌注降低：透析中低血壓、低血容量電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡：低鈣血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等超濾速度過快應用低鈉透析液治療：停止超濾或減少超濾量補充生理鹽水或高張液體按摩痙攣部位第42頁/共78頁急性并發(fā)癥-失衡綜合征定義：發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)癥狀為特征的一組病癥，輕者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。病因：由于透析快速清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)PH改變?？砂l(fā)生于任何一次透析中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素等情況。第43頁/共78頁急性并發(fā)癥-失衡綜合征預防：治療：輕者：減慢血流速（透析液流速）

重者：終止治療，輸注甘露醇（排除腦血管意外）昏迷者一般

24小時好轉(zhuǎn)第44頁/共78頁治療后管理健康宣教飲食血管通路第45頁/共78頁飲食原則高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白高鈣低磷低鹽低鉀控制水鈉攝入補充適量水溶性維生素飲食健康宣教第46頁/共78頁體重增加血壓升高伴有水腫胸悶，氣短頭昏，頭痛夜間不能平臥水多體重進行性下降口渴，虛弱眩暈，頭暈變換體位時不適水少控制水鈉攝入自我評價第47頁/共78頁有尿量者（尿量>1L/日）：輕度限水:小于2L/日限鈉:小于3～4g/日無尿患者：限水：小于1L/日，透析期間體重增長小于干體重5%限鈉：小于2g/日控制水鈉攝入第48頁/共78頁含鈉高食物：小吃類：牛肉干、薯片、話梅……外賣食物、腌制品、罐頭食品各種醬料：甜面醬、黃醬、辣椒醬、豆瓣醬、火鍋調(diào)料、低鈉醬油……方便面、漢堡包、火腿、咸菜控制水鈉攝入第49頁/共78頁用其他調(diào)味品代替鹽，如糖、醋、辣椒、蔥、姜、蒜檸檬汁等調(diào)味品盡量不重復放和家人同餐：先盛患者吃的；選擇一個菜不放鹽盡量在炒菜時不放或少放雞精、味精，淡化菜的咸度食鹽等調(diào)味品于最后關火前放入每天3克食鹽攝入包括所有含鈉調(diào)味品（5毫升醬油=1克精鹽）使用帶刻度的杯子，飲涼水，慢下咽吃酸東西，咀嚼口香糖，涼水漱口，含冰塊（特別是檸檬水特制冰塊）避免含鹽高飲食，如腌制品、方便面、薯片、醬料、話梅等糖尿病患者先把血糖控制在理想水平控制水鈉攝入-小竅門第50頁/共78頁含鉀高食物：堅果類：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子、蓮子等干菜類：腐竹、木耳、銀耳、各種菇類、菜葉及茶水各種新鮮豆類及干豆：黃豆、綠豆、紅小豆、蠶豆、蕓豆\豌豆黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各種果醬、果脯、果干；罐頭類食品及各種果汁新鮮水果：香蕉、桔子、香瓜、獼猴桃、椰子、桂圓、桃子、山楂橙子等蔬菜：馬鈴薯、蘑菇、西紅柿、紅心蘿卜、扁豆、芋頭、鮮棗、蘿卜纓、洋蔥、玉米、海帶、百合、辣椒、卷心菜、山藥等海鮮類：海米、蝦米皮、基圍蝦、河蝦、鱔魚、海螺、八爪魚、羅非魚、鱈魚、帶魚、海參動物內(nèi)臟、驢肉、羊肉等各種小吃：麥片、巧克力、牛肉干、薯片、葡萄干、香腸、火腿、奶粉、可可粉綠豆糕、紅豆糕等調(diào)味品：味精、醬油、芝麻醬、麻辣醬控制鉀攝入第51頁/共78頁土豆：切成小塊，用水浸泡1日，要不斷更換水，可減少鉀含量1／2—2／3蔬菜：切碎放入水中煮熟，棄水食菜，可減少鉀

1／2—2／3水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1／2罐頭食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低溫冷藏食品比新鮮食品含量少1／3控制鉀攝入-小竅門第52頁/共78頁豆、豆莢、豆類：蕓豆、青豆、菜豆、黑豆、煮黃豆、向日葵仔、西瓜仔豆制品：軟/硬豆腐等奶酪及制品：奶酪、酸奶做的干酪、奶酪膏等混合食物（快餐）：早餐餅干、雞肉三明治、熱奶油圣代、炸蝦、肯德雞（炸雞）牛奶及奶制品：全牛奶、奶油、脫脂牛奶、酸奶、奶粉乳酪等魚及海制品：蝦、大比目魚、油煎牡蠣、鮭魚、蝦米、海米、蝦皮、扇貝（干)肉及家禽：牛肝、牛肉、雞肉、火腿、羊肉、火雞等蛋類：大雞蛋、蛋黃等堅果及堅果醬：杏仁、核桃、生松子、芝麻、芝麻醬、花生醬等菌類：口蘑、白蘑等其他來源的磷：啤酒、巧克力、咖啡、可樂、檸檬水、調(diào)制的茶、鯪魚罐頭、酵母（干）、全麥面包等含磷高食物：控制磷攝入第53頁/共78頁控制磷攝入磷是食物制品中防腐劑和添加劑的主要成分之一常見富含無機磷的食物：某些飲料、加工過的肉制品、速食、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、冷凍的烘烤產(chǎn)品等添加劑的磷為無機磷，未與蛋白結(jié)合，易吸收（吸收率90%）含磷食物添加劑明顯增加磷負荷，需嚴格控制含磷添加劑的攝入第54頁/共78頁治療后管理健康宣教飲食血管通路第55頁/共78頁血管通路分類無隧道無滌綸套導管帶隧道帶滌綸套導管第56頁/共78頁中心靜脈留置導管具有滌綸套（cuff）并需要在病人皮下建立一段皮下隧道，滌綸套和皮下隧道是特征標識。股靜脈頸內(nèi)靜脈第57頁/共78頁010203自體動靜脈內(nèi)瘺中心靜脈留置導管移植物內(nèi)瘺>80%<10%>10%“內(nèi)瘺第一”的原則首次使用內(nèi)瘺>50%(5年)血管通路比例第58頁/共78頁頸內(nèi)靜脈：不超過4周，預計留置時間4周以上,采用帶隧道帶滌綸套導管股靜脈：不超過1周，長期臥床者延長至2-4周中心靜脈留置導管第59頁/共78頁導管衛(wèi)生：導管敷料保持清潔干燥，如有潮濕立即更換按時換藥封管，每周2-3次，使用干紗布或透氣薄膜覆蓋及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染導管安全：導管固定妥當，切勿拉扯或壓迫導管導管夾處于夾閉狀態(tài)中心靜脈置管健康教育股靜脈置管減少置管下肢活動臥床時床頭角度小于40度可短距離行走不宜坐輪椅第60頁/共78頁做到五“不”：導管不靠近任何銳器不宜穿高領或套頭衣服（頸內(nèi)）平臥時不壓迫導管不能輸血、輸液、抽血、監(jiān)測中心靜脈壓不易劇烈運動中心靜脈置管健康教育第61頁/共78頁下列情況立即就診：導管處出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、滲出物或壓痛等情況縫合線斷裂或?qū)Ч艹隹谔帩B血導管如有破裂，需用小夾子夾住近身體端，用紗布包裹立即就診導管脫落，拔除并用手壓迫傷口止血立即就診如有呼吸短促、胸痛、咳嗽不止、發(fā)熱、寒顫等立即就診中心靜脈置管健康教育第62頁/共78頁動靜脈內(nèi)瘺AVF成熟定義：內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml／min。第63頁/共78頁

建議最好在手術8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺適當延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。第64頁/共78頁AVF成熟判斷：吻合口觸摸震顫良好，聽診有血管雜音內(nèi)瘺靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，血管壁彈性良好測定自然血流量超過500ml／min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。動靜脈內(nèi)瘺第65頁/共78頁內(nèi)瘺術后早期：功能鍛煉：時機：術后24小時，無滲血等步驟：手臂自然伸直手握拳持續(xù)數(shù)秒（5s）手慢慢放松握球運動持續(xù)每次約3-5min，每天3次每日多次檢查靜脈，能觸到震顫，聽到雜音即為通暢注意體位及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓注意血壓動靜脈內(nèi)瘺健康教育適當抬高內(nèi)瘺術側(cè)肢體，減輕水腫第66頁/共78頁促進內(nèi)瘺盡快“成熟”：術后一周（傷口無滲血、感染，愈合好的情況下）：每天用術側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min術后兩周：可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天重復10-20次動靜脈內(nèi)瘺健康教育第67頁/共78頁內(nèi)瘺自我檢測：時機：早、中、晚檢查，至少三次以上“四后”：服用降壓藥后腹瀉后睡醒后低血壓后方法：將手指指腹放到吻合口近心端