血栓閉塞性脈管炎講義專家講座

血栓閉塞性脈管炎石家莊平安醫(yī)院周圍血管科

高劍波血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第1頁血栓閉塞性脈管炎(Thromboangiitisobliterans，Buergerdisease，TAO)是一個(gè)累及血管炎癥性、節(jié)段性、周期發(fā)作慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，少數(shù)病例病變可累及心、腦、腎、腸等臟器血管，好發(fā)于青壯年男性。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第2頁我國各地都有發(fā)病，北方較南方多見，是臨床上較為常見周圍血管疾病。其臨床特點(diǎn)為：肢體先有發(fā)涼、怕冷、麻木、間跛、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重時(shí)肢端劇痛，形成潰瘍、壞疽。本病屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“脫疽”、“脈痹”范圍。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第3頁血栓閉塞性脈管炎病因：血栓閉塞性脈管炎病因還未完全明確，可能與各種原因相關(guān)，可歸納為兩方面：①外源性原因：主要有吸煙、嚴(yán)寒與潮濕生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良、損傷和感染。②本身免疫功效紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳原因以及血管神經(jīng)調(diào)整障礙。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第4頁上述原因中，吸煙與血栓閉塞性脈管炎關(guān)系極為親密，大多數(shù)患者有吸煙史。吸煙可促使癥狀發(fā)作，病情加劇，戒煙后病情能夠緩解，再度吸煙后又能加劇。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：用煙草浸出液給動(dòng)物注射，可使試驗(yàn)動(dòng)物致敏，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，肢體壞疽發(fā)生率為33％。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第5頁臨床表現(xiàn):（一）感覺和色澤改變（二）疼痛（三）游走性血栓性淺靜脈炎（四）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（五）營(yíng)養(yǎng)障礙性改變血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第6頁分期和分級(jí)：為了便于掌握臨床診療和區(qū)分病情輕重，依據(jù)發(fā)病過程，我國當(dāng)前多采?、笃谌?jí)臨床分期方法。第Ⅰ期局部缺血期第Ⅱ期營(yíng)養(yǎng)障礙期第Ⅲ期壞死期血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第7頁依據(jù)肢體壞疽和潰瘍程度和范圍，可分為三級(jí)：一級(jí)壞疽：壞疽僅限于跖趾或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)瑞；二級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)延到跖趾關(guān)節(jié)；三級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)延至足背、踝或腕關(guān)節(jié)以上部位。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第8頁體格檢驗(yàn)：（一）跛行距離和跛行時(shí)間測(cè)定可觀察下肢肌動(dòng)脈血液供給情況。普通動(dòng)脈供血愈差，跛行距離和時(shí)間愈短。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第9頁（二）皮膚溫度測(cè)定肢體皮膚溫度高低與動(dòng)脈血流量成正比關(guān)系，正常時(shí)，同一個(gè)人對(duì)稱部位皮膚溫度基本相等，溫差小于2℃。假如兩個(gè)對(duì)稱部位皮膚溫度相差2℃以上，或同一側(cè)肢體某一平面溫度顯著降低，即為皮膚溫度測(cè)定試驗(yàn)陽性。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第10頁（三）肢體抬高試驗(yàn)（伯格氏征）令病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤改變，陽性者足部，尤其是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為顯著，有自覺麻木或疼痛。然后讓病人坐起，下肢自然下垂于床旁（防止床旁壓迫腘窩），足部皮膚色澤逐步出現(xiàn)潮紅或斑塊紫紺。試驗(yàn)陽性者，提醒患肢有嚴(yán)重供血不足。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第11頁（四）Allen試驗(yàn)?zāi)軌蚺袛嗍植縿?dòng)脈閉塞情況。方法是壓住橈動(dòng)脈，令病人做數(shù)次手拳開閉運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后假如手指顏色快速恢復(fù)，說明尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端到指動(dòng)脈連續(xù)性存在，提醒側(cè)支健全。若有血色恢復(fù)慢部分，即說明自尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端到該部分之間有動(dòng)脈閉塞。反之也可判斷橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端到指動(dòng)脈之間連續(xù)性開閉情況。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第12頁（五）靜脈充盈時(shí)間試驗(yàn)?zāi)軌蝾A(yù)計(jì)動(dòng)脈供血和側(cè)支循環(huán)情況。方法是將肢體高舉數(shù)分鐘，使靜脈血排空，靜脈癟陷，然后快速放下肢體。正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10秒鐘內(nèi)充盈。如充盈時(shí)間超出10～15秒，提醒動(dòng)脈有供血障礙；如充盈需1～3分鐘，系動(dòng)脈供血顯著不足；充盈時(shí)間達(dá)3分鐘，提醒側(cè)支循環(huán)供給不足，系壞疽前期。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第13頁（六）解張?jiān)囼?yàn)作蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對(duì)比阻滯前后溫度改變。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈顯著，動(dòng)脈痙攣原因所占比重愈高。假如沒有改變，說明病變動(dòng)脈已處于嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第14頁診療與判別診療：1995年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂血栓閉塞性脈管炎診療標(biāo)準(zhǔn)是：（一）幾乎全為男性，發(fā)病年紀(jì)20~40歲。（二）有慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)：麻木、怕冷、間歇性跛行、瘀血、營(yíng)養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。（三）40%~60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第15頁（四）各種檢驗(yàn)證實(shí)，肢體動(dòng)脈閉塞、狹窄位置多在腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈(常累及肢體中小動(dòng)脈)。（五）幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。（六）排除肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病壞疽、大動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈栓塞癥、雷諾病、外傷性動(dòng)脈閉塞癥、結(jié)締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎等疾病。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第16頁（七）在疾病活動(dòng)期，病人血液中IgG、IgA、lgM、抗動(dòng)脈抗體、免疫復(fù)合物陽性率增高，T細(xì)胞功效指標(biāo)降低。（八）動(dòng)脈造影：①病變多在腘股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端多見；②動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間動(dòng)脈和近心端動(dòng)脈多屬正常；③動(dòng)脈閉塞近遠(yuǎn)端多有“樹根”形側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈；④動(dòng)脈沒有紆曲、僵硬和粥樣斑塊影像。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第17頁判別診療：（一）閉塞性動(dòng)脈硬化患者年紀(jì)多在40歲以上，多見于男性老年人，常伴有高血壓病、冠心病和糖尿病等。兩下肢常同時(shí)發(fā)病，癥狀顯著，兩上肢也有發(fā)涼、麻木、疼痛感覺。病程較短，發(fā)展快，壞疽發(fā)生較早而且廣泛，可累及小腿或大腿，但疼痛比較輕。四肢動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈多有弦硬和扭曲現(xiàn)象。眼底檢驗(yàn)常有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化?；?yàn)檢驗(yàn)血脂增高。X線平片，顯示患肢動(dòng)脈壁內(nèi)有鈣化陰影。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第18頁（二）肢端動(dòng)脈痙攣?。ɡ字Z?。┳疃嘁娪谇鄩涯昱裕行员容^少見。兩手對(duì)稱性發(fā)病，下肢少見。常因嚴(yán)寒、精神刺激或情緒波動(dòng)陣發(fā)性發(fā)作兩手蒼白、紫紺、潮紅，發(fā)作過后恢復(fù)正常，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)無改變。發(fā)生潰瘍和壞疽甚為少見，僅個(gè)別病例在后期發(fā)生指端不足表淺小潰瘍或壞疽。作者臨床上屢次見到不經(jīng)典肢端動(dòng)脈痙攣病病例，青壯年女性，發(fā)病時(shí)單側(cè)下肢發(fā)涼、疼痛，趾部蒼白或紫紅色，而后對(duì)側(cè)下肢發(fā)病，最終兩上肢發(fā)病時(shí)，才出現(xiàn)肢體對(duì)稱性發(fā)作特點(diǎn)。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第19頁（三）大動(dòng)脈炎患者多為青少年女性。主要侵犯降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈，在上肢常見橈動(dòng)脈消失(無脈癥)，血壓測(cè)不到，在下肢可有發(fā)涼、間歇性跛行，但主要是肢體酸軟無力，普通不痛，皮色改變不顯著。在活動(dòng)期伴有低熱、出汗、貧血及關(guān)節(jié)痛。常在頸部、背部聽到血管雜音。化驗(yàn)檢驗(yàn)血沉加緊。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第20頁（四）糖尿病性肢體血管病患者有糖尿病史，或無臨床癥狀，但化驗(yàn)檢驗(yàn)血糖和尿糖高，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化。多有周圍神經(jīng)病變，感覺障礙，晚期常出現(xiàn)肢體壞疽和難以控制感染，壞疽多呈濕性，發(fā)展快速；嚴(yán)重者可并發(fā)腎病、肝病、視網(wǎng)膜血管病變和心腦血管病變。肢體血管現(xiàn)有大中動(dòng)脈狹窄、閉塞等病變，同時(shí)也有微血管病變。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第21頁普通治療：嚴(yán)格戒煙、預(yù)防受寒、受潮濕和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮藥品?；贾珣?yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。血栓閉塞性脈管炎講義專家講座第22頁藥品治療：1.擴(kuò)張血管藥品2.抗血小板藥品3.溶栓去纖藥品4.腎上腺皮質(zhì)激素5.抗生素