護理文書書寫與案例分析

護理文書書寫

與經(jīng)典案例分析主講：何麗英年8月18日PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)異PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/

護理文書書寫與案例分析第1頁

主要內(nèi)容：一、護理文書內(nèi)容二、護理文書主要性三、護理統(tǒng)計重點四、哪些是必須統(tǒng)計內(nèi)容五、統(tǒng)計中應反應哪些問題六、護理文書常見問題分析七、案例分析護理文書書寫與案例分析第2頁一、護理文書內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護理統(tǒng)計單

危重患者護理統(tǒng)計單

普通患者護理統(tǒng)計單

手術患者護理統(tǒng)計單

（輸液統(tǒng)計）護理文書書寫與案例分析第3頁醫(yī)療病歷與護理病歷關系護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同負擔舉證倒置作用。標準上，應考慮醫(yī)護統(tǒng)計一致性。醫(yī)生能夠參考護士統(tǒng)計，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生專業(yè)描述更準確。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第4頁二、護理文書主要性既是醫(yī)生調(diào)整改療方案主要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研第一手資料，也是醫(yī)療事故判定主要證據(jù)護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平。病歷書寫質(zhì)量反應醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。護理文書書寫與案例分析第5頁舉證倒置于年4月1日實施護理統(tǒng)計能證實護士執(zhí)業(yè)中無過失，是主要法律依據(jù)?；颊咧髟V、觀察到體征、治療護理辦法依據(jù)。假如只統(tǒng)計給藥情況，未統(tǒng)計患者癥狀，患者反應無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第6頁值得思索幾句話：護理統(tǒng)計包括護士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接收文件”！護理統(tǒng)計上每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！假如某事沒有被統(tǒng)計即沒有發(fā)生。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第7頁所以，護理統(tǒng)計應客觀、真實、準確、及時、完整反應患者情況，并應提升到一個法律高度認識。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第8頁三、護理統(tǒng)計重點統(tǒng)計重點是護理行為，包含：1、護理辦法2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為關鍵內(nèi)容，尤其長久給藥者應表達整體人文觀念）郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第9頁1、護理辦法即針對病人所做實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。標準上，只要有護理辦法就應有護理效果如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得平靜，并入睡。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第10頁2、病情觀察1、患者或家眷主訴患者不適感覺；2、觀察到、檢驗到患者病情改變；3、各種疾病早期癥狀、合并癥；4、各器官功效障礙癥狀。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第11頁四、哪些是必須統(tǒng)計內(nèi)容1、使用護理治療后，仍不能解除癥狀2、各種疾病早期癥狀、征象及合并癥先兆3、各器官功效出現(xiàn)障礙癥狀與征象4、經(jīng)治療護理后，改進或惡化癥狀與征象5、情緒尤其不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過分沮喪者6、意外事件發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出時間，返回病房時間及當初病情與情境。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第12頁五、統(tǒng)計中應反應問題1、能反應患者病情改變與治療護理過程。2、能反應護理人員病情觀察客觀資料3、反應針對病情、患者情況，采取并修正護理辦法過程。4、能反應護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。5、能反應出實施醫(yī)療、護理辦法效果。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第13頁六、護理文書常見問題分析與病人實際情況不相符格式不規(guī)范漏項（一）體溫單常見問題郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第14頁執(zhí)行醫(yī)囑實際未詳細到分鐘執(zhí)行無效醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范取消醫(yī)囑，改怎樣表示護士署名格式不規(guī)范，字跡太潦草，署名不及時，

或未親自署名（二）醫(yī)囑單常見問題郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第15頁首次護理統(tǒng)計書寫不完整病人轉(zhuǎn)科統(tǒng)計不規(guī)范轉(zhuǎn)入護理統(tǒng)計太簡單缺乏連續(xù)性、及時性、完整性統(tǒng)計語言不準確或不清楚語言表述不恰當無重點、無意義、缺乏個性化（三）護理統(tǒng)計常見問題郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第16頁醫(yī)護統(tǒng)計不相符，或統(tǒng)計單相互矛盾主觀與客觀混同不清編造統(tǒng)計內(nèi)容通知醫(yī)生未作處理怎樣記？通知患者或家眷自己做操作怎樣記？怎樣統(tǒng)計患者主訴內(nèi)容？健康教育怎樣統(tǒng)計？（三）護理統(tǒng)計常見問題郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第17頁（七）經(jīng)典案例分析

病例資料：某某科，某某床，某某患者，男，3歲，因嘔吐10余次，于11月29號入院。診療：嘔吐查因：急性胃腸炎？腸梗阻待排？體查：T38.2℃，HR125次/分，R28次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡，精神欠佳，唇無發(fā)紺，腹平軟，手足部未見顯著皮疹。病程進展情況:試驗室危急值回報示：WBC27.13＊109/L血小板計數(shù)4701＊109/L。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第18頁中性粒細胞百分比：85.5％，淋巴細胞百分比：10.4％，血電解質(zhì)示鈉離子：130.56㎜ol/L，氯離子98.6mmol/L。11月29日23:00患者有發(fā)抖現(xiàn)象，予中心吸氧、心電監(jiān)護，30日02:20左右患兒出現(xiàn)面色青紫，呼吸急促，心率減慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化鈉擴容，心肺復蘇搶救40分鐘后患者死亡。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第19頁1.患兒以嘔吐為主訴入院，伴有發(fā)燒、腹痛癥狀，其母親有類似病史，在問詢病史時不仔細、不全方面，造成漏診，沒有請上級醫(yī)生鑒診。2.患兒感染指標高，呈嗜睡狀態(tài)，未完善相關檢驗（CT），未做洗胃，嘔吐物未取樣送檢。存在問題：郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第20頁郴州市第三人民醫(yī)院兒科患兒有嘔吐、嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和統(tǒng)計患兒嘔吐、意識情況護理文書書寫與案例分析第21頁郴州市第三人民醫(yī)院兒科觀察到癥狀、問題無統(tǒng)計，無匯報，缺乏連續(xù)性護理文書書寫與案例分析第22頁3.

病情觀察方面：患者出現(xiàn)面色蒼白、精神差、嘔吐頻繁、呈嗜睡狀，未及時監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔，未做早期預警評分，病情觀察只看見表面，未深入、深層次思索，沒有預見性地評定患者危險原因，未采取SBAR模式向醫(yī)生溝通病情，提出自己提議，巡視過于機械，流于表面，過份依賴監(jiān)測儀器。4.文書方面：未做好入院評定，未重視病史搜集，評定相關問題時，未及時通知醫(yī)生，做好搶救準備；護理統(tǒng)計中未表達病情觀察痕跡及所施行辦法；沒有反應患者主要癥狀動態(tài)改變、用藥后效果，沒有準確反應病情改變。存在問題：郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第23頁1.入院做好評定，重視病史搜集，評定出相關問題時，及時通知醫(yī)生。2.重視患者主訴，不錯過任何可疑病情改變，尤其出現(xiàn)與原診療不符癥狀、體征時，應做深入連續(xù)動態(tài)觀察，①生命體征、②瞳孔改變③意識改變④精神狀態(tài)⑤普通情況：皮膚與粘膜、嘔吐物、治療后反應等，并把病情向醫(yī)生反應。郴州市第三人民醫(yī)院兒科處理問題：護理文書書寫與案例分析第24頁3.應進行有目標病情觀察，主動發(fā)覺病人病情改變，在觀察中應多思索幾個為何。如本案例患兒有嘔吐、發(fā)燒、嗜睡等，應該想到引發(fā)這些癥狀原因很多，這時就需要利用理論知識去分析。4.病情觀察中要做到腿、手、眼、腦勤。5.醫(yī)護之間要多加強交流，把觀察到情況及時反饋、溝通和核實。6.兒科患者表示能力差，不能詳細述說病情，護士應重點觀察并兒精神狀態(tài)、飲食量、大小便性狀及顏色、啼哭胡聲音等。郴州市第三人民醫(yī)院兒科護理文書書寫與案例分析第25頁

統(tǒng)計總標準：切記??！統(tǒng)計