缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座

缺血性卒中

病因和發(fā)病機制分型王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第1頁背景當前國際上基于病因?qū)W缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國年）SSS-TOAST（美國年）韓國改良-TOAST（韓國年）1993-美國－TOAST

2001－英國－改良TOAST2005-美國－SSS-TOAST2007-韓國－改良TOAST2009-中國－CISS-TOAST缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第2頁從1993年-年病因分型演變趨勢缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第3頁強調(diào)輔助檢驗主要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢驗作為分型主要依據(jù)盡管在早期批評TOAST分型聲音中，有些人把需要輔助檢驗才能很好地進行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變分型中能夠看到輔助檢驗被不停強調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。假如我們現(xiàn)在還是只是依據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠遠不夠。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第4頁TOAST對應(yīng)大動脈狹窄>50%SSS-TOAST對應(yīng)大動脈狹窄>50%（必定）

<50%（可能）CCS-TOAST對應(yīng)大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（必定）韓國-TOAST血管檢驗中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊易損性對應(yīng)大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年年年年缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第5頁更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型認識TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中主要性1993年年年年缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第6頁逐步淡化腔梗診療TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙主要求SSS-TOAST保留了腔梗臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到<2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定，多數(shù)<2cm1993年年年年同上缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第7頁總結(jié)一下病因分型診療中輔助檢驗很主要動脈狹窄很主要，斑塊易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更重視分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗直徑也在被淡化，并提出了穿支動脈孤立梗死灶概念缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第8頁CISSChineseIschemicStrokeSubclassification缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第9頁CISS背景和目標背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點且上述分型都：無大動脈粥樣硬化發(fā)病機制分型對小動脈病變分型不夠細化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切病因和發(fā)病機制診療成為可能目標：以TOAST病因分型為本，采納SSS-TOAST和韓國改良-TOAST一些理念，結(jié)合近年來在小血管病影像和大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究進展，設(shè)計了CISS缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第10頁CISS-TOAST年9月初稿9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見年1月修改稿第一版年4月修改稿第二版分型依據(jù)血管病危險原因梗死灶類型輔助檢驗缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第11頁梗死灶影像和輔助檢驗血液化驗（血常規(guī)、肝腎功效、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診療方法血免疫學(xué)指標、凝血系統(tǒng)檢驗、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第12頁CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其它原因不明必定可能很可能必定可能很可能必定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變必定很可能可能必定很可能可能缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第13頁病因分型—大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成必定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第14頁粥樣硬化血栓形成-定義全部都必須同時符合以下三項基本條件：與梗死病灶相對應(yīng)顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有最少一個以上卒中危險原因或有最少1個以上系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)卒中危險原因定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包含：(1)與此次責任病灶不相關(guān)其它顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2)動脈造影（CTA或DSA）證實冠狀動脈閉塞性病變；(3)動脈造影或血管超聲證實外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第15頁與梗死病灶相對應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù)缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第16頁大動脈粥樣硬化必定很可能同時符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶之外任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其它必定病因同時符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動脈存在大動脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)可能穿支動脈孤立梗死灶--------累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)任一類型梗死灶--------不論何種類型梗死灶-----不論何種類型梗死灶------缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第17頁病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性必定可能很可能必定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第18頁心源性-必要條件必須排除了能引發(fā)急性多發(fā)梗死灶其它原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第19頁心源性必定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存在時間上很靠近急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存在時間上很靠近急性多發(fā)梗死灶；不論是否存在心源性栓塞高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不論是否存在心源性栓塞高?；蛘叩臀ＷC據(jù)?？赡苄脑葱运ㄈ呶ＷC據(jù)，不論何種類型急性梗死（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），還未進行顱內(nèi)外大動脈病變血管影像學(xué)檢驗。合并心源性腦栓塞低危證據(jù)，<55歲不明原因缺血性卒中/TIA。后面有放大缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第20頁病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管必定可能很可能必定可能很可能粥樣硬化玻璃樣變必定很可能可能必定很可能可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第21頁小/微血管病這里主要指常見原因小血管病，不常見原因小血管病歸類到其它原因中。依據(jù)不一樣病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端微小動脈玻璃樣變另一類是穿支主干動脈粥樣硬化缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第22頁穿支主干粥樣硬化微小動脈玻璃樣變150-300微米30-150微米缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第23頁微小動脈玻璃樣變必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；有最少一個以上卒中危險原因；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第24頁微小動脈玻璃樣變必定很可能同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見原因小血管病影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見原因小血管病影像改變之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)?？赡苤睆?lt;1.5cm；不存在常見原因小血管病影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。直徑>1.5cm，不論是否存在常見原因小血管病影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第25頁穿支小動脈粥樣硬化必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合穿支動脈區(qū)急性梗死灶；最少有一項卒中危險原因或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第26頁穿支小動脈粥樣硬化必定很可能同時符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病影像改變之一；同時符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見原因小血管病影像改變之一；可能同時符合以下條件：直徑<1.5cm；不存在常見原因小血管病影像改變之一；缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第27頁病因分型—其它病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其它必定可能很可能必定可能很可能必定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變必定很可能可能必定很可能可能缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第28頁其它病因必須有一個少見病因，以及沒有卒中其它病因。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第29頁其它病因必定很可能同時符合以下條件：有特殊疾病，該病變累及與臨床相吻合腦動脈，如血管相關(guān)、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其它等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影能夠發(fā)覺這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。有特殊病變必定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死發(fā)生親密相關(guān)，如心臟和動脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù)缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第30頁分型—大動脈粥樣硬化發(fā)病機制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其它原因不明必定可能很可能必定可能很可能必定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變必定很可能可能必定很可能可能缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第31頁病因不確定無確定病因：未發(fā)覺可能病因，除非再做更深入檢驗；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個以上必定發(fā)病原因，但每一病因都只是可能證據(jù)，難以用單一病因解釋。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第32頁難分類病因舉例病人同時有低危心源性栓塞和穿支動脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動脈正常，供血動脈有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無動脈粥樣硬化危險原因或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無易損斑塊形態(tài)學(xué)證據(jù)，又同時存在高危心源性栓塞證據(jù)。缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第33頁缺血性卒中病因分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其它原因不明必定可能很可能必定可能很可能必定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變必定很可能可能必定很可能可能缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第34頁機制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化血栓性穿支閉塞缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第35頁同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)包含以下幾個類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。粥樣硬化血栓性穿支閉塞缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第36頁基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第37頁機制動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第38頁動脈到動脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包含皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)責任動脈側(cè)腦血流中微栓子信號腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)責任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第39頁大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第40頁機制動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子去除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第41頁同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾個情況有對應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）對應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢驗，應(yīng)有灌注下降證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子去除下降型缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型專家講座第42頁低灌注/栓